5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VIII

Патологические переломы 953

могут иррадиировать в средний отдел бедра, коленный сустав и паховую область. Весьма часто больные указывают на наличие боли только в одном из этих отделов. Боль проходит через 2–3 дня после разгрузки и щадящего режима.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

При обследовании больного в положении лежа выявляют наружную ротацию пораженной конечности, увеличение амплитуды наружной и уменьшение внутренней ротации. При сгибании в тазобедренном и коленном суставах последний смещается кнаружи от сагиттальной плоскости (симптом Гофмейстера). Сгибание в тазобедренном суставе ограничено до 150–100°. Отмечают относительное укорочение конечности на 1,5–2,0 см.

Лабораторные и инструментальные исследования

Среди больных нередко выявляют детей с признаками юношеского гиперкортицизма: ожирением, стриями на коже туловища и бедер, транзиторной артериальной гипертензией, чрезмерным выделением с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.

66 Глава

Раздел VIII

954 Травматология

рентгеновского экрана с последующим чрескожным остеосинтезом пучком спиц Киршнера или Бека.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифиза бедренной кости с фиксацией аутогомотрансплантатами) направлено на устранение смещения эпифиза и закрытие эпифизарной зоны.

При формировании патологической установки головки бедренной кости со смещением книзу и кзади в целях восстановления биомеханики в пораженном суставе целесообразно проведение многоплоскостных корригирующих остеотомий с выполнением стабильного накостного остеосинтеза.

Раздел VIII

956 Травматология

Эпидемиология

ЧМТ у детей занимает первое место среди травм, требующих госпитализации. Среди госпитализированных детей с нейротравмой удельный вес тяжелой ЧМТ составляет 6%.

В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга достигают 40–50%. Заболеваемость — от 1,2 до 11,2 на 1000 детского населения в год, показатели летальности при тяжелой травме остаются высокими (18–28%), а повреждения мозга являются одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств, требующих длительного лечения и реабилитации. В структуре смертности детей в возрасте 0–17 лет от травм и отравлений на долю травм головы приходится около 22%, а в структуре младенческой смертности — около 16%.

Этиология, механизм травмы

Основные механизмы ЧМТ у детей зависят от возраста и уровня сознательности поведения. Среди пострадавших детей с ЧМТ различной степени тяжести новорожденные (30 дней) составляют 2%, дети грудного возраста (до 1 года) — 25%, ясельного возраста (от 1 года до 2 лет) — 8%, дошкольного возраста (3–6 лет) — 20% и школьного возраста (7–15 лет) — 45%.

У детей первого года жизни риск получения такой травмы связан с особенностями анатомического строения шеи и головы: слабые мышцы шеи, большая голова по сравнению с телом (10–15% его массы по сравнению с 2–3% у взрослых), открытые швы, открытые роднички, широкие субарахноидальные пространства, эластичные кости черепа.

Один из механизмов получения ЧМТ у младенцев — резкое встряхивание или длительное интенсивное укачивание на руках. В англоязычной литературе этот механизм травмы вынесен в отдельный диагноз «синдром тряски младенца» (Shaken baby syndrome) и относится к намеренному насилию над ребенком, которое часто приводит к инвалидизации новорожденных и детей первого года жизни, а в 25% случаев — к летальному исходу. Всего в мире фиксируется около 27 случаев синдрома тряски младенца на 100 000 детей (рис. 67.1).

В ясельном возрасте одна из основных причин травматизма — падение с высоты, это могут быть падения из открытых окон, с балконов, лестниц и т.д. В этот период также причиной травмы часто является падение на

ребенка неустойчивых тяжелых пред-

метов (телевизоры, шкафы, тумбочки

и т.д.). Предыдущее поколение теле-

визоров отличалось смещенным цен-

тром тяжести. В литературе даже опи-

сана так называемая телевизионная

травма, когда ребенок тянет на себя тяжелый предмет (телевизор), теряет равновесие, падает навзничь, а сверху

на него падает телевизор или шкаф.

Такой механизм составляет около 1%

и сопровождается в 70% наблюдений тяжелой и среднетяжелой ЧМТ.

В подавляющем большинстве (95%)

такую травму получают дети первых

Рис. 67.1. Синдром тряски младенца 5 лет жизни.

Черепно-мозговая травма 957

В старшем возрасте наибольший удельный вес принадлежит дорожно-транс- портным происшествиям, так называемой школьной, спортивной травме, падению с высоты и др. Каждый третий ребенок получает травму во дворе или на улице, каждый четвертый — дома или в образовательном учреждении. В подавляющем большинстве дети получают ЧМТ в присутствии родителей или в окружении сверстников.

Анатомо-физиологические особенности

Тяжесть общего состояния и клинического течения ЧМТ у детей зависит не только от механизма и силы воздействия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей. Чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия, обусловливающие особенности механизма реакции мозга на травму. Это:

•• интенсивность обменных процессов;

•• низкая толерантность к кровопотере;

•• низкая толерантность к гипоксии и гипотонии;

•• склонность к отеку и набуханию мозга;

•• низкая толерантность к гипертермии;

•• временная диспропорция развития мозга и черепа, выраженность резервных пространств полости черепа;

•• наличие родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста;

•• эластичность костей и кровеносных сосудов;

•• относительная функциональная и морфологическая незрелость головного мозга;

•• наличие относительно большого субарахноидального пространства, плотного соединения твердой мозговой оболочки с костью;

•• обилие сосудистых анастомозов;

•• высокая гидрофильность мозговой ткани;

•• преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми местными проявлениями;

•• высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой декомпенсацией функций.

Классификация

В 1774 г. французский ученый J.L. Реtit (Пети`), описав клиническую картину повреждений мозга, впервые разделил закрытую ЧМТ на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В настоящее время для четкого решения задач диагностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной представляется следующая рабочая классификация.

I. Закрытая травма черепа и головного мозга.

А.Без повреждения костей черепа. 1. Сотрясение головного мозга.

2.Ушиб головного мозга: а) легкой степени; б) средней степени;

в) тяжелой степени, в том числе диффузно-аксональное повреждение мозга.

3.Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

67 Глава

Раздел VIII

958 Травматология

б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая; в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отек мозга; д) пневмоцефалия.

4.Сочетанная травма с внечерепными повреждениями (см. п. 1–3).

Б.С повреждением костей черепа.

1.Ушиб головного мозга:

а) легкой степени; б) средней степени;

в) тяжелой степени, в том числе диффузно-аксональное повреждение мозга.

2. Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

б) субдуральная гидрома: острая, подострая, хроническая; в) субарахноидальное кровоизлияние; г) отек мозга; д) пневмоцефалия;

е) вдавленный перелом.

3. Сочетание с внечерепными повреждениями (см. п. 1, 2).

II.Открытая травма черепа и головного мозга.

1.Непроникающая, то есть без повреждения твердой мозговой оболочки (клинические формы) (см. раздел Б, п. 1–3).

2.Проникающая, то есть с повреждением твердой мозговой оболочки (клинические формы) (см. раздел Б, п. 1–3).

3.Огнестрельные ранения.

Оценка тяжести повреждения

В оценке тяжести ЧМТ широкое применение получила ШКГ, разработанная в 1974 г. G. Teasdale и B. Jennet. Информативность и простота использования этой шкалы практически не вызывают сомнений. Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести повреждения мозга с использованием количественной шкалы. Для пациентов детского возраста с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала (табл. 67.1).

Таблица 67.1. Шкала комы Глазго и ее модификация в зависимости от возраста

Классификация тяжести ЧМТ по ШКГ.

•• Легкая ЧМТ (13–15 баллов) — соответствует сотрясению головного мозга или ушибу мозга легкой степени.

•• Средней степени тяжести (9–12 баллов) — соответствует ушибу мозга средней степени тяжести.

•• Тяжелая ЧМТ (3–8 баллов) — соответствует ушибу мозга тяжелой степени. ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой ЧМТ повреждаются кожный покров, апоневроз и дном раны является кость. При этом, если поврежде-

на твердая мозговая оболочка, открытую рану считают проникающей.

67.2. Сотрясение головного мозга

Определение

Сотрясение головного мозга представляет собой единую функционально обратимую форму, характеризуется кратковременным угнетением сознания — от нескольких секунд до нескольких минут, чаще в пределах оглушения/сопора и может выявляться ретро-, кон-, антероградная амнезия на узкий период событий (Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю., 2003).

Код по МКБ-10

S06.0. Сотрясение головного мозга.

Эпидемиология

Сотрясение головного мозга составляет до 80% всех черепно-мозговых повреждений у детей.

Не следует забывать о том, что среди пациентов с легкой ЧМТ выделена категория пострадавших с высоким, средним и низким риском развития внутричерепных кровоизлияний. Несмотря на то что основное внимание остается прикованным к тяжелой ЧМТ, исследования последних лет показали, что легкие травмы не так уж благоприятны по исходу: летальность все еще составляет 11–12%.

По данным НИИ НДХиТ, распространенность внутричерепных кровоизлияний у детей с ЧМТ при высоком уровне бодрствования достигает 15%, при этом половина из них нуждается в хирургическом лечении.

Пострадавшие дети с ЧМТ или с подозрением на травму головы подлежат транспортировке в специализированный стационар для исключения более тяжелого повреждения.

Клиническая картина

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания в момент травмы (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до

67 Глава

Раздел VIII

960 Травматология

нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожного покрова, холодным потом, рвотой, которая нередко появляется вскоре после травмы. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона и шум в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, отсутствие аппетита. При опросе детей чаще выявляют ретроградную амнезию, реже отмечают антероградную амнезию на короткий период событий после травмы.

Диагностика

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ЧМТ у детей предполагает три основные модели оказания помощи пострадавшим:

•• классическую модель — включает клинический мониторинг, краниографию, ЭхоЭГ и инвазивные инструментальные методы исследования;

•• современную модель — предполагает клинический мониторинг, круглосуточную КТ-диагностику;

•• педиатрическую модель — включает клинический мониторинг, транскраниальную ультрасонографию и КТ.

Сотрясение головного мозга определяют следующие диагностические критерии: транзиторный неврологический дефицит, а также подтвержденное отсутствие перелома черепа или внутричерепных повреждений.

Диагностика повреждений

Краниография. Простым и доступным методом диагностики повреждений костей свода и основания черепа остается краниография. Показания к краниографии:

•• невозможность проведения КТ или МРТ;

•• подозрение на перелом основания и свода черепа;

•• возраст до 2 лет при подозрении на травму головы (для исключения перелома черепа);

•• неясный анамнез травмы.

Оставаясь информативным методом исследования при повреждениях костей черепа, краниография не позволяет диагностировать внутричерепные повреждения.

КТ. При наличии переломов и подозрении на перелом костей свода черепа на краниограммах пострадавшие должны быть направлены на КТ для исключения внутричерепных повреждений. КТ головного мозга остается методом выбора в диагностике травматических повреждений головного мозга в условиях неотложной специализированной помощи и позволяет объективно и быстро оценить внутричерепную ситуацию.

Показания к КТ при травме головы (сотрясении головного мозга) основаны на наличии риск-факторов внутричерепных повреждений. К высоким риск-факторам относятся:

•• менее 15 баллов по ШКГ;

•• амнезия более 30 мин;

•• очаговая неврологическая симптоматика;

•• диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом;

•• подозрение на открытую ЧМТ;

•• посттравматические судороги;

•• утрата сознания после травмы;

•• многократная рвота при отсутствии других причин;

•• интенсивная головная боль после травмы;

•• травма черепа у пациентов с предшествующей коагулопатией;

•• интоксикация алкоголем или другими веществами, угнетающими ЦНС;

Черепно-мозговая травма 961

•• падение с высоты более 1,5 м;

•• возраст до 2 лет;

•• высокоэнергетический механизм травмы.

Наличие даже одного из перечисленных риск-факторов является основанием для выполнения КТ.

Данные КТ позволяют объективизировать объем повреждений и могут рассматриваться как предикторы исхода.

Показания к госпитализации

1.Многократная рвота.

2.Интенсивная головная боль.

3.Потеря сознания или сомнения на этот счет.

4.Стойкое изменение сознания.

5.Наличие очаговой неврологической симптоматики.

6.Посттравматические судороги.

7.Подозрение на линейный или вдавленный перелом черепа.

8.Подозрение на перелом основания черепа и ликворею.

Цель госпитализации при легкой ЧМТ — исключить и не допустить более тяжелого повреждения. Время наблюдения — 24–48 ч.

Лечение

Лечение легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга) симптоматическое. При головной боли рекомендуется парацетамол в возрастной дозе, при необходимости — седативная терапия.

Прогноз

Прогноз при легкой ЧМТ благоприятный. Следует избегать повторных травм головы.

67.3. Ушиб мозга

Определение

Различают очаговые и диффузные повреждения мозга, нередко они сочетаются при преимущественном преобладании одного или другого вида. Характер и вид повреждения определяются особенностями воздействия травмирующего фактора (ударная волна, линейное, ротационное ускорение-замедление, вибрация и т.д.), местом приложения, биофизическими свойствами черепа и мозга, возрастными, преморбидными и другими факторами.

Клинически выделяют ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени. Повреждение по типу «удар-противоудар» происходит, когда мозг ударяется о стенку черепа в месте непосредственного воздействия внешнего объекта на голову и затем на противоположной стороне в результате инерционного движения больших полушарий мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени (13–15 баллов по ШКГ) характеризуется сгруппированными точечными кровоизлияниями.

Клинические проявления.

•• Выключение сознания от нескольких до десятков минут.

•• Амнезия.

•• Рвота.

•• Головная боль, головокружение, тошнота.

•• Мягкая неврологическая симптоматика (нистагм, легкая анизокория, легкая пирамидная недостаточность, менингеальные симптомы).

67 Глава