5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Переломы костей таза 943

•• При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу).

•• При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удается локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома.

Диагностические тесты выполняют крайне осторожно для исключения дополнительной травматизации. В настоящее время, при возможности выполнения рентгенологического исследования или КТ, целесообразно отказаться от клинического тестирования.

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1–2 ч после травмы кровоподтеков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз ставят после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей, она основана на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

Стандартная рентгенография позволяет в большинстве случаев выявить переломы, однако не дает возможности окончательно определиться с типом перелома и, соответственно, тактикой лечения. В диагностике данных повреждений решающую роль играет КТ.

65.1. Повреждения тазового кольца

Классификация повреждений тазового кольца осуществляется на основании классификации АО. Данный вид повреждений относится к группе 61.

Выделяют три основные группы повреждений, от которых зависит тактика лечения.

Группа 61А — повреждения без нарушения стабильности тазового кольца. К данным повреждениям относят:

•• авульсивные переломы апофизов (подвздошные ости, седалищный бугор);

•• переломы копчика;

•• краевые переломы крестца;

•• изолированные переломы ветвей лонной и седалищной костей;

•• переломы крыла подвздошной кости.

Поскольку при данном виде повреждений не происходит нарушения стабильности тазового кольца, лечение таких переломов в детском возрасте, как правило,

65 Глава

Раздел VIII

944 Травматология

консервативное: постельный режим на период консолидации перелома от 3 до 6 нед.

Группа 61B — повреждения характеризуются полным повреждением костного тазового кольца. Различают повреждения:

•• монолатеральное (перелом крестца, седалищной и лобковой костей с одной стороны);

•• билатеральное (седалищная и лобковая кости с одной стороны, крестец — с другой стороны).

Однако массивный связочный аппарат в области крестцово-подвздошного сочленения, как правило, остается целым, чем объясняется минимальное смещение отломков и сохраняется достаточная стабильность во избежание серьезных смещений.

К данному виду повреждений относят «открытую» и «закрытую» книги, когда тазовое кольцо либо расширяется, либо сужается, но, как правило, незначительно.

У детей возможна тактика консервативного ведения данных переломов при отсутствии смещения. Альтернативным вариантом является наложение аппаратов внешней фиксации, которые в группе 61В обеспечивают адекватную стабильность перелома. Возможен и погружной остеосинтез при данном виде перелома, например, при выраженном смещении в области лонного сочленения при «открытой» или «закрытой» книге (рис. 65.2).

Рис. 65.2. Перелом типа 61B. Компьютерная томограмма до оперативного лечения показывает повреждение боковых масс крестца с двух сторон и лонного сочленения. Рентгенограмма после оперативного лечения

Группа 61С — самые высокоэнергетические, тяжелые и сложные в группе переломов таза.

•• Линия перелома проходит через все костные структуры переднего и заднего отделов, возможно двустороннее повреждение (например, разрыв крестцовоподвздошных сочленений с двух сторон или переломы крыльев подвздошных костей с двух сторон, переломы лонных и седалищных костей с двух сторон), при этом связочный аппарат также значительно повреждается и не удерживает поврежденные кости.

Переломы костей таза 945

•• Возможны различные виды смещений отломков, например смещение половины таза проксимально и медиально под воздействием тяги мышц.

•• Данный вид переломов относится к абсолютно нестабильным, наиболее часто сопровождается повреждением внутренних органов (рис. 65.3, 65.4).

Все эти переломы нуждаются в оперативном лечении. Использование аппаратов внешней фиксации возможно лишь как временная стабилизация до периода стабилизации общего состояния, поскольку данный вид фиксации не позволяет обеспечить ротационную стабильность. Окончательная стабилизация возможна только за счет использования абсолютно стабильного остеосинтеза винтами и пластинами.

65 Глава

Раздел VIII

946 Травматология

Консервативное лечение возможно:

•• в случае смещения отломков не более 1–2 мм;

•• при отсутствии подвывиха головки бедренной кости;

•• отсутствии фрагментов в полости сустава.

Консервативное лечение состоит в пункции сустава (снять давление на головку бедренной кости за счет сформировавшегося гемартроза), постельном режиме или вытяжении на шине Беллера в течение 3–4 нед.

Оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез) показано:

•• при смещении отломков более 2 мм (высокий риск коксартроза);

•• наличии подвывихов головки бедренной кости;

•• значительном смещении отломков;

•• наличии фрагментов в полости сустава.

Лечение заключается в открытой репозиции, доступ определяется типом перелома и локализацией смещенных фрагментов, остеосинтез выполняется мостовидными пластинами или винтами. Важными условиями являются сохранение кровоснабжения головки бедренной кости и щадящая репозиция, исключающая дополнительное повреждение суставного хряща.

При данном виде повреждений наиболее вероятный исход — развитие коксартроза.

Рис. 65.5. Трехмерная компьютерная томограмма. Перелом переднего отдела вертлужной впадины, центральный вывих головки бедренной кости

Патологические переломы 949

обследовании обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. Количество переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень велико (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмотря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации отломков, эластичности костной мозоли возникают деформации костей, уродующие ребенка. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что становится причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении).

Лабораторные и инструментальные исследования

При несовершенном костеобразовании на рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы (рис. 66.1).

Лечение

Консервативное лечение

При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции и надежной фиксации (гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением) до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются. Несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, она еще

длительное время остается эластичной. В результате возникает возможность деформации конечности при консолидированном переломе.

Кроме местного лечения перелома, проводят специфическую терапию.

Хирургическое лечение

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуют оперативное лечение. Для исправления деформации конечности используются корригирующие остеотомии с выполнением функционально стабильного остеосинтеза.

66.2. Солитарные и аневризмальные кисты костей, остеобластокластомы

Код по МКБ-10

D16. Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей.

66 Глава

Раздел VIII

950 Травматология

Клиническая картина и диагностика

Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы в большинстве случаев впервые проявляются патологическим переломом (рис. 66.2).

В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации костных кист и остеобластокластом (проксимальный метафиз плечевой, прок-

Солитарная костная киста рентгенологически характеризуется наличием в метафизарном или диафизарном отделе кости зоны повышенной прозрачности

овальной формы, обычно расположенной центрально, без существенных изменений кортикального слоя и поперечных размеров кости. Внутрикостное давление в патологическом очаге составляет 200–300 мм вод.ст. (при норме 120 мм вод.ст.).

Аневризмальная костная киста при сходной локализации процесса вызывает значительное истончение кортикального слоя с веретенообразным вздутием кости. При этом внутрикостное давление составляет 400–450 мм вод.ст. По мере роста ребенка кисты перемещаются из метафиза в область диафиза, при этом значительно снижается внутрикостное давление (до 60–80 мм вод.ст.), а вероятность патологического перелома уменьшается.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение патологических переломов на почве солитарных и аневризмальных костных кист небольших размеров без смещения проводят в амбулаторных условиях. Фиксацию травмированной конечности осуществляют гипсовой лонгетой. Сроки иммобилизации превышают сроки лечения обычных переломов на 2–3 нед. При динамическом наблюдении и рентгенологическом контроле за процессом в

Патологические переломы 951

части случаев отмечают заполнение полости костной тканью, что свидетельствует о самоизлечении.

При патологических переломах на почве солитарных и аневризмальных костных кист у детей рекомендуют после консолидации перелома проведение курсового пункционного лечения с промыванием полости кист раствором аминокапроновой кислоты с последующим введением ингибиторов фибринолиза и протеинолиза. После 3–4 инъекций у части больных в динамике отмечают заполнение полости костной тканью, сращение перелома и выздоровление.

Хирургическое лечение

При неудаче консервативного лечения, обширных поражениях костной ткани и остеобластокластомах показано оперативное вмешательство. Выбор метода опе-

66.3. Хронический остеомиелит

Синонимы

Паностит, костоеда (устаревший термин).

Коды по МКБ-10

66 Глава