5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Травматология 934

Раздел VIII

936 Травматология

Среди травматических поражений самого спинного мозга различают следующие клинические формы:

1)сотрясение;

2)ушиб;

3)размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с перерывом спинного мозга;

4)гематомиелию;

5)эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;

6)травматический радикулит.

При спинномозговой травме повреждаются как спинной мозг, так и его оболочки и спинномозговые корешки. Патогенез травмы спинного мозга характеризуется уникальным сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и патологическими факторами, которые начинают воздействовать в остром периоде травмы. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений.

Одним из важнейших факторов острого периода травмы является отек спинного мозга, который бывает настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях. Это сопровождается потерей ауторегуляции кровотока. Огромную роль в патогенезе спинномозговых поражений играют сосудистые посттравматические нарушения ишемического или геморрагического типа. При ликвидации компрессии наблюдается реактивная гиперемия. В патологических условиях при отеке или сдавлении спинного мозга гемодинамическая ауторегуляция нарушается или исчезает и кровоток становится зависимым, главным образом, от системного давления. Накопление кислых метаболитов и углекислоты в поврежденном участке вызывает расширение сосудов, которое не купируется терапевтическими средствами. Присоединение сосудистого фактора объясняет часто встречающееся несоответствие между уровнем повреждения позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга.

Возникающий при повреждении очаг размягчения распространяется кверху и книзу от места поражения. После травмы спинного мозга аутодеструктивные процессы ведут к увеличению тканевого некроза и обусловливают нарушения энергетических процессов.

При аутопсии повреждения спинного мозга обнаруживаются не только на уровне травмы, но и в точках, которые находятся на 2–3 сегмента выше и ниже травмы.

По данным литературы, травматическая болезнь спинного мозга включает как изменения самого спинного мозга, так и изменения во всем организме. Исходя из особенностей клинических проявлений и выявленных методом МРТ морфологических изменений спинного мозга в позднем периоде, удобна классификация, в которой выделяют три периода травматической болезни спинного мозга (Амелина О.А., Макаров А.Ю., 1991).

•• Острый — продолжительностью от нескольких дней до 3–4 мес в зависимости от тяжести травмы.

•• Промежуточный — продолжительностью 1–2 года.

•• Поздний — может длиться неопределенно долго.

Такое разделение течения травматической болезни спинного мозга на периоды во многом оправдано не только патоморфологическими и клиническими измене-

Травма позвоночника 937

ниями при ней, но и особенностями лечебной тактики и экспертизы спинальных повреждений.

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсатор- но-приспособительных процессов. В отдаленном период завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Неврологический дефицит встречается у 25% пострадавших с костными повреждениями позвоночника. Травмы позвоночника могут быть и без неврологического дефекта.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны и часто не коррелируют с морфологическими изменениями в спинном мозге. Пациенты с отсутствием чувствительности и движений ниже уровня повреждения рассматриваются как имеющие полный неврологический дефицит. Неполный неврологический дефицит диагностируется при наличии чувствительности и движений ниже уровня повреждения. У пациентов с полным функциональным повреждением какое-либо значительное неврологическое восстановление наблюдается редко. В то же время у пациентов с неполным неврологическим нарушением часто отмечается улучшение.

Неврологическая картина спинальной травмы отличается этапностью и непрерывностью течения. В остром периоде выраженность неврологического дефицита обусловлена явлениями спинального шока. В промежуточном периоде после ликвидации спинального шока на первый план выступает реальный неврологический дефект, обусловленный анатомо-физиологическими повреждениями спинного мозга. Впоследствии наблюдается частичный регресс неврологической симптоматики. В отдаленном периоде остается резидуальная неврологическая симптоматика. Вследствие вторичных, отдаленных изменений в спинном мозге неврологическая симптоматика может усугубляться.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных используется шкала ASIA (ASIA/SCSCI — American Spine Injury Assosiation/international Standards for neurological and functional Classification of Spinal Cord Injury — Американская ассоциация повреждений позвоночника / Международные стандарты неврологической и функциональной классицикации повреждений позвоночника).

Вкачестве критериев определены мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на пять групп:

А— полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не

выявляются, в сегментах SIV–SV отсутствуют признаки анальной чувствительности;

В— неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня

повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах SIV–SV; С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

D — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;

Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

64 Глава

Раздел VIII

938 Травматология

Диагностика повреждений позвоночника

Обязательные исследования.

•• Осмотр ортопедом-вертебрологом. Определяют наличие травматической деформации, неврологического дефицита, состояние мягких тканей, наличие сочетанных повреждений.

•• Рентгенография позвоночника в положении лежа в прямой и боковой проекциях является решающей в диагностике повреждений позвоночника. При застарелых повреждениях патологическая подвижность (нестабильность) в сегменте выявляется функциональной рентгенографией, чаще всего в боковой проекции. Величина травматической деформации позвоночного столба измеряется по методу Соbb. Большое внимание уделяют диагностике повреждений не только передних, но и задних структур позвоночника (дуг, суставных отростков и связок), которые определяют как характер повреждения (стабильные или нестабильные), так и тактику хирургического вмешательства.

•• При отсутствии КТ и МРТ использование рентгеноконтрастных методов исследования (миелографии) позволяет судить о деформации позвоночного канала и состоянии дурального мешка. Для удобства количественного отражения передней компрессии спинного мозга целесообразно использовать деление на степени, учитывая ПЗР дурального мешка при миелографии (деформация на 1/3, 1/2, 2/3 и полная обтурация) или определять процент стеноза позвоночного канала.

•• МРТ позвоночника позволяет определить патоморфологию повреждений, взаимоотношение костных структур и спинного мозга, уточнить диагноз, идентифицировать разрушения костно-связочных структур, определить состояние дискового аппарата.

•• КТ позвоночника показывает состояние костных структур колонн позвоночника, дает возможность оценить форму и размер позвоночного канала, что особенно важно при планировании оперативного вмешательства.

•• КТ легких необходимо для исключения гемопневматоракса гипоэктазов и ателектазов легких, забрюшинной гематомы.

Дополнительные исследования.

•• Электронейромиография — проводится для исследования произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц в разные периоды после травмы позвоночника и позволяет выявлять различную степень изменений регистрируемых показателей.

•• Исследование температурной и болевой чувствительности для оценки степени повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста. Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности является субъективная оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание определенного дерматома, то есть ограниченного участка кожи, иннервируемого кожными афферентными волокнами заднего корешка спинного мозга.

Лечение Консервативное лечение

У пациентов с малыми переломами, типом повреждений I по Denis, менее 3 баллов по AOTLICS. По рангам методик с доказанной эффективностью используются:

•• корсетная терапия функционально корригирующими корсетами типа TSLO;

•• методы специализированной лечебной физкультуры (специализированная ЛФК, дыхательная гимнастика, ряд методик эрго- и кинезиотерапии).

Травма позвоночника 939

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

•• тип повреждений II–IV по Denis, более 5 баллов по AOTLICS. Ограничениями следует считать:

•• нестабильные состояния витальных органов и систем;

•• гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

•• стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосуди- стой систем.

Базовые методики хирургического лечения.

•• Дорсальная декомпрессия дурального мешка, коррекция травматической деформации, фиксация транспедикулярными фиксаторами (ТПФ) или гибридными системами с выполнением дорсального или спондилодеза 360°. Ревизия дурального мешка проводится только при наличии признаков гематомиелии или разрыве оболочек спинного мозга.

•• Варианты передней поддержки (аллокость, кейджи и титановые блокрешетки), как и выбор доступа для декомпрессии и стабилизации, применяются в зависимости от типа повреждения и доступа (рис. 64.25, 64.26).

Если при повреждениях типа II по Denis и А4 по AO TLICS выбор вариантов доступа и протяженности фиксации широкий (у детей предпочтение следует отдавать вариантам 2 и 3), то при повреждениях типа IV по Denis и типа С по AO TLICS следует предпочитать более протяженный и стабильный вариант полисегментарной фиксации (см. рис. 64.25, 64.26).

Особенности хирургической тактики при позвоночной травме у детей изложены J.N. Sellin и соавт. (2016) и представлены в табл. 64.2. Заведомо не рассматриваем варианты повреждений типа SCIWORA и TSCIWORA, так как они детально изложены в главе по травме шейного отдела позвоночника у детей. Основные отличия в тактических схемах можно свести в четыре позиции:

•• выполнение преимущественно дорсального доступа и ТПФ при повреждениях грудного и поясничного отделов;

•• возможность использования систем диаметром 4,5 мм у детей до 9 лет;

•• необязательность выполнения корпородеза у детей до 9 лет.

Обратим внимание на отсутствие ключевых отличий в тактике лечения травмы грудного и поясничного отделов позвоночника у детей старше 9 лет.

Рис. 64.25. Варианты хирургической тактики при повреждениях типа IV по Denis и С по AO TLICS

64 Глава