5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VIII

922 Травматология

4)при пальпации:

а) боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации; б) наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

в) боль при надавливании на остистые отростки. Анамнестически неблагоприятные факторы:

1)начало болей и вынужденное положение головы сразу после травмы;

2)наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3)полная неэффективность догоспитальных средств помощи. Признаки возможного тяжелого нарушения:

1)большое количество стигм дизэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2)ротационная установка головы (cock-robin position);

3)боковое отклонение остистого отростка CII;

4)выраженная локальная боль при пальпации остистых отростков.

На основании клинического осмотра и сбора анамнеза назначают дополнительные методы исследования.

Методы исследования

При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служит боковая. Она позволяет исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, технически выполнима в тех случаях, когда ее информативность низка, то есть при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно правильно уложить для проведения снимка. При подозрении на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.

Если имеется клиническая картина выраженной ротационной установки головы, вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно проведение КТ в экстренном порядке.

Для удобства диагностики дежурному хирургу оптимально использовать простой алгоритм, выделяющий уровни опасности (рис. 64.10).

Пирамида, сужающаяся к третьему уровню, условно отражает количество пациентов.

•• Первый уровень составляет основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев доброкачественными поражениями шейного отдела позвоночника.

•• Второй уровень — пациенты с истинными атлантоаксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

•• Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.

Травма позвоночника 923

Боль и вынужденное положение головы

Рис. 64.10. Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. Три уровня опасности по нарастающей

64.1.5. Манифестация врожденных пороков развития и системные заболевания

Патологические проявления со стороны шейного отдела позвоночника могут наступить после минимального воздействия на шею. Непропорциональность повреждающего действия и его последствий — повод для исключения или подтверждения скрытой патологии. Для пороков развития характерно внезапное выявление, связанное с развитием тяжелых осложнений. Большинство детей не имеют выраженной кривошеи или клинической картины, типичной для синдрома Клиппеля–Фейля. Тем не менее у них часто встречаются множественные стигмы дизэмбриогенеза, сочетанные пороки различных органов и опорно-двигатель- ного аппарата, косоглазие, глухота, выраженная асимметрия лица. Деформации лица могут быть вторичными на фоне длительно имеющейся кривошеи либо соответствовать таким генетическим синдромам, как окуло-аурикуло-вертебраль- ная (синдром Гольденхара) и цервико-окуло-акустическая дисплазия (синдром Вильдерванка).

Дети с системными и генетическими заболеваниями составляют группу пациентов, угрожаемых по развитию тяжелых, часто неотложных состояний со стороны шейного отдела позвоночника, в том числе и определяющих их прогноз.

Для синдрома Ларсена характерна гипоплазия и аплазия тел позвонков, которая ведет к быстрому развитию кифоза и миелопатии на фоне сдавления спинного мозга. При синдроме Дауна (трисомии хромосомы 21) скрининг на атлантоаксиальную и атлантоокципитальную нестабильность является обязательным. Это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка, частота которого составляет 12–17% у детей, что приводит к неврологическим

64 Глава

Раздел VIII

924 Травматология

расстройствам у 20% пациентов с подтвержденной нестабильностью, проявляющимся шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями (рис. 64.11). Наиболее хорошо описаны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне «зубовидной кости», являющейся первично нестабильным пороком развития.

Рис. 64.11. Рентгенограмма, компьютерная томограмма, магнитно-резонансная томограмма ребенка 2,5 лет с синдромом Дауна и «зубовидной костью» (несращение зубовидного отростка с телом С2). Передний патологический вывих С1. Произведена задняя фиксация винтовой системой с редукцией смещения С1. Задний окципитоспондилодез

В дифференциальной диагностике причин ограничений двигательной активности у пациентов с болезнью Олье, дисхондроплазией, несовершенным остеогенезом следует помнить о сопутствующих стенозах и деформациях позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. При всех указанных состояниях анестезио­ логи должны знать о вероятности появления или усугубления неврологической симптоматики, провоцируемой запрокидыванием головы при интубации во время оперативных вмешательств за счет стеноза позвоночного канала или наличия скрытой нестабильности.

64.1.6. Опухолевая и инфекционная деструкция шейных позвонков у детей

Метастатические деструкции шейных позвонков и неспецифический спондилит, характерные для взрослых, являются очень большой редкостью у детей. Настороженность в отношении специфической инфекции и онкологического заболевания при наличии клинической симптоматики со стороны шеи — ключ к успеху в своевременном выявлении относительно редких деструктивных процессов в педиатрической практике. У детей встречаются специфические (туберкулезные)

Травма позвоночника 925

спондилиты и остеомиелиты, первичные опухоли и деструктивно-литические поражения шейных позвонков при системных заболеваниях (лейкозы, нейрофиброматоз, лимфомы), а также спонтанные дистрофические процессы в виде рассасывания костных структур, обычно провоцируемые незначительной травмой. Клинические симптомы неспецифичны (болевой синдром, деформации и ограничения движений в шее) и достаточно стойки.

64.1.7. Хирургическое лечение патологии шейного отдела позвоночника у детей

Учитывая редкость патологии и сложность хирургического лечения патологии шейного отдела позвоночника у детей, целесообразно во всех случаях привлечение опытного хирурга-вертебролога.

Основным действием, доступным детскому хирургу, является иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или «Филадельфия».

Основной задачей оперативного лечения является ликвидация сдавления спинного мозга и устранение нестабильности позвоночно-двигательных сегментов.

Хирурги, работающие с травмой шейного отдела позвоночника у детей, должны владеть техниками переднего и заднего доступа к позвоночнику и наложения Haloвытяжения. У детей чаще, чем у взрослых, применяются системы задней инструментальной фиксации винтами.

У детей старше 9 лет целесообразно для принятия решения о хирургической тактике исходить из принципов взрослый хирургии, использовать стандартные классификации травмы позвоночника AO и SLIC (The Subaxial Injury Classification – Классификация субаксиальных повреждений позвоночника). При травме в субаксиальном отделе шеи чаще всего применяются передние доступы, резекция тела разрушенного позвонка, замещение его титановым циркулярным сетчатым имплантатом (mesh) и фиксацией пластиной (рис. 64.12).

При травме и нестабильности на фоне пороков развития и деформаций в кранио­ вертебральном переходе применяются системы винтовой фиксации из стандартных наборов для взрослых (рис. 64.13).

Рис. 64.12. На компьютерной томограмме взрывной перелом С4 у ребенка 13 лет. Передний доступ. Резекция поврежденного тела С4. Замещение его титановым mesh. Фиксация пластиной

64 Глава

Травма позвоночника 927

Краеугольным камнем в ортопедии и хирургии позвоночника является понятие стабильности перелома. Под стабильной травмой подразумевают возможность поврежденного органа выполнять свои физиологические нагрузки. При нестабильном повреждении позвоночника — невозможность выполнения пациентом повседневных нагрузок без риска возникновения осложнений ортопедического или неврологического характера.

Для определения стабильности и нестабильности перелома позвоночника F. Denis (1983) предложил классификацию, основанную на понятии о трех механических колоннах (рис. 64.14) и нестабильности, а также алгоритм диагностики и тактику ведения позвоночно-спинномозговой травмы.

64 Глава

Раздел VIII

I. Компрессионные переломы (рис. 64.15).

Травма позвоночника 929

II. Взрывные переломы (рис. 64.16).

A B C

Рис. 64.16. Схема вариантов взрывного перелома по F. Denis

III. Seat-belt или повреждения по типу ремней безопасности (рис. 64.17).

A B

C D

Рис. 64.17. Схема вариантов Seat-belt-повреждений по F. Denis

64 Глава

Раздел VIII

930 Травматология

IV. Переломовывихи позвонков (рис. 64.18).

A B C

Рис. 64.18. Схема вариантов переломовывихов позвонков по F. Denis

Алгоритм диагностики и тактика ведения позвоночно-спинномозговой травмы на основании классификации F. Denis представлены на рис. 64.19.

Всоответствии с основными механизмами повреждения, с учетом прогнозирования исхода лечения, в классификации Международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF (Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms and Nazarian, 1994) выделяют три типа повреждений — А, В и С.

Вкаждый тип входят три подтипа, каждый из них, в свою очередь, содержит три подгруппы повреждений с некоторыми особенностями повреждения позвонков. Все типы имеют основную структуру повреждения, которая определяется тремя основными механизмами, воздействующими на позвоночник: компрессией, дистракцией и осевым скручиванием (рис. 64.20).

Классификация основана на трех основных типах повреждений позвоночника и спинного мозга, имеющих основное значение для выбора лечебной тактики (подтипы и подгруппы включают различные варианты повреждений в пределах одного типа и не влияют на выбор хирургической тактики).

Тип А основывается на различных видах компрессионных повреждений тела позвонка. Наиболее часто встречается при кататравме, нырянии или падении тяжелого предмета на голову.

Тип В характеризуется передним или задним поперечным разрывом передних

изадних элементов позвоночника и его вариантами межсуставных, над- и межостистых повреждений, заднего, переднего продольного дисков и тел позвонков. Возникают разрывы связок, позвонков, как правило, при резком сгибании-раз- гибании шеи, туловища (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении, падении на плечи).

Тип С (повреждения передних и задних элементов с вращением) — травмы, полученные в результате осевого скручивания. Повреждения последнего типа очень часто накладываются на повреждения первых двух типов. Такой механизм травмы бывает у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях. При этом механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, асимметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы.

С учетом классификации F. Denis и классификации AO/ASIF, учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков, В.В. Крылов и А.А. Гринь (2010) предложили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга.

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению и покупке к Рекомендовано

Первичный осмотр больного с травмой позвоночника

Лечение «чистой» спиномозговой травмы

м (–) — механическая стабильность, м (+) — механическая нестабильность н (–) — неврологическая стабильность, н (+) — неврологическая нестабильность

Рис. 64.19. Алгоритм диагностики и тактика ведения позвоночно-спинномозговой травмы по F. Denis

931

Глава64