5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VIII

882 Травматология

Клиническая картина и диагностика Осмотр и физикальное обследование

Клиническая картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. При напряженных гемартрозах отмечается выбухание верхних заворотов, конечность принимает вынужденное положение сгибания, симптом баллотирования надколенника ложноотрицательный. Ввиду многокомпонентности анатомического строения коленного сустава сложно клинически диагностировать характер повреждения внутренних структур. Гемартроз в данном случае бывает только унифицированным симптомом внутрисуставных повреждений, не уточняющим их локализацию.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для выявления возможных внутрисуставных переломов выполняют обзорную рентгенографию в двух проекциях. Для уточнения локализации повреждения и оценки степени смещения костных фрагментов наиболее информативным является МСКТ. «Золотым стандартом» диагностики капсульно связочных и хрящевых повреждений является МРТ. Большое значение для оценки повреждений внутренних структур коленного сустава, а также диагностики объемных образований области суставов (особенно сосудистых) имеет ультразвуковой метод. Результаты данных исследований позволяют принять решение о дальнейшей тактике лечения.

Лечение

Под местной анестезией выполняют пункцию коленного сустава с эвакуацией излившейся крови и иммобилизацию гипсовой лонгетой. Характер примесей в геморрагическом пунктате может косвенно указывать на объем внутрисуставных повреждений. Так, содержание в пунктате жировых включений и сгустков крови может указывать на внутрисуставные переломы костей, образующих сустав, а преобладание синовиальной жидкости — на повреждение менисков.

При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2 нед и приступают к физиотерапевтическим процедурам и ЛФК.

63.6.2. Повреждения менисков коленного сустава

Коды по МКБ-10

M23.2. Поражения мениска в результате старого разрыва или травмы. S83.2. Разрыв мениска свежий.

Эпидемиология

В коленном суставе выделяют медиальный и латеральный мениски. Это полулунные структуры из гиалинового хряща, выполняющие амортизирующую функцию между бедренной и большеберцовой костями при осевой нагрузке и создающие в меньшей степени переднезаднюю и ротационную стабильность коленного сустава. Повреждения менисков коленного сустава возникают в основном у детей старшей возрастной группы.

Этиология, механизм травмы

Чаще всего они связаны со спортивной прямой травмой, прыжками, резкими ротационными движениями бедра при фиксированной голени, ударом по мячу и т.п.

Клиническая картина и диагностика

коленного сустава. Основные симптомы: локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в полости сустава, боль при ходьбе, особенно при подъеме и спуске по лестнице, боль при длительной статической нагрузке. Наиболее чувствительными и специфическими методами выявления повреждения менисков являются МРТ и УЗИ коленного сустава.

Лечение

Лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно при стабильных разрывах мениска (I и II сте­ пени по Stoller — классификация повреждений менисков по данным МРТ), состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношении наколенника, массаже мышц бедра и голени, ЛФК, длительном ограничении профессионального спорта.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано во всех случаях посттравматического нарушения целостности мениска. В зависимости от характера повреждения выполняют эндоскопическую пластику — шов мениска или его частичную резекцию (рис. 63.12, 63.13).

63 Глава

Раздел VIII

884 Травматология

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

При пальпации определяют сместившийся надколенник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости. Как правило, вправление вывихнутого надколенника больной производит самостоятельно при выпрямлении конечности. Клинические проявления при осмотре после вправлении вывиха состоят в сглаживании контуров коленного сустава за счет гемартроза и околосуставного отека, болезненности при пальпации медиального края надколенника или области аддукторного бугорка бедренной кости, болезненной перкуссии в области передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование при невправленном вывихе выявляет выраженное латеральное смещение надколенника за наружный край латерального мыщелка бедренной кости (рис. 63.14, см. ).

При вправленном вывихе на томограммах можно увидеть латерализацию надколенника и свободные костные фрагменты в полости сустава (рис. 63.15, см. ).

При МРТ выявляют изменения со стороны медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) в виде расслаивания или разрыва; повышенный МР сигнал от медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости по типу импрессии (рис. 63.16, 63.17 см. ).

Также можно оценить степень диспластического процесса и нарушение анатомо функциональных взаимоотношений в суставе, которые являются дополнительными причинами возникновения вывиха. УЗИ помогает выявить свободные хрящевые фрагменты в полости сустава, указать точную локализацию разрыва MPFL. Характер и степень внутрисуставных травматических изменений при вывихе надколенника можно выявить при визуальном исследовании — лечебно диагностической артроскопии.

При диагностической артроскопии минимальные признаки могут состоять в контузионных изменениях (разволокнение, трещины) суставного хряща надколенника и наружного мыщелка бедренной кости. Полный травматический вывих надколенника, как правило, сопровождается разрывом синовиальной оболочки, капсульно связочного аппарата в парапателлярной медиальной области, отрывом костно хрящевого фрагмента нижнемедиального края надколенника и тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости на фоне напряженного гемартроза.

Лечение Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится при первичном вывихе надколенника, при отсутствии диагностических данных о внутрисуставных переломах (со смещением или нестабильных) и повреждении MPFL. Состоит в устранении вывиха надколенника, иммобилизации конечности в туторе или гипсовой лонгете в течение 4 нед в комплексе с физиотерапией. В дальнейшем реабилитация направлена на восстановление объема движений в суставе, усиление мышечного компонента бедра (в особенности медиальной порции четырехглавой мышцы бедра). Для достижения положительного результата на период реабилитационного лечения необходимо ношение специализированного ортеза в течение 2–3 мес. По литературным данным, безрецидивное состояние удается достичь в 50% случаев.

Хирургическое лечение

костно хрящевые фрагменты удаляют. При выявлении больших хрящевых фрагментов со значительной костной составляющей выполняют репозицию и остеосинтез. При первичных травматических и диспластических вывихах с повреждением MPFL в области крепления к надколеннику и у детей до 14 лет выполняется гофрирующая пластика медиального отдела капсулы сустава по Ямамото нерассасывающимся материалом (этибондом, премикроном). При рецидивирующих вывихах надколенника, отрывах MPFL от бедренного прикрепления у детей старше 14 лет выполняется стабилизирующая аутосухожильная пластика MPFL трансплантатом из сухожилия нежной мышцы или сухожильного расширения четырехглавой мышцы бедра. При выраженном натяжении фиброзной капсулы по наружному краю сустава производят ее эндоскопическое рассечение (латеральный релиз).

62.6.4. Повреждение связочного аппарата коленного сустава

Код по МКБ-10

S83.4. Растяжение, разрыв и перенапряжение внутренней (наружной) боковой связки.

S83.5. Растяжение, разрыв и перенапряжение передней (задней) крестообразной связки.

M23.5. Хроническая нестабильность коленного сустава.

S83.7. Травма нескольких структур коленного сустава.

Клиническая картина и диагностика

Повреждение связочного аппарата коленного сустава чаще всего возникает у детей старшего возраста, занимающихся спортом. Механизмом травмы может являться чрезмерная нагрузка на нижнюю конечность с одновременным максимальным переразгибанием, ротацией или боковым воздействием на коленный сустав. В момент травмы многие пациенты указывают на хруст, смещение голени или бедра в сторону. В клинической картине преобладают болевой синдром, быстро нарастающий гемартроз, ограничение объема движений в суставе и осевой нагрузки. Однако симптоматика быстро купируется, и амбулаторные травматологи, назначая только рентгенографию коленного сустава, диагностируют растяжение связочного аппарата или гемартроз коленного сустава. В дальнейшем появляются жалобы на нестабильность коленного сустава при нагрузке. При такой травме необходимо обязательное выполнение МРТ коленного сустава. На исследовании выявляют моноили полиповреждение связочного аппарата коленного сустава в сочетании с повреждением менисков (рис. 63.18–63.20, см. ).

Лечение

Консервативное лечение повреждения связочного аппарата коленного сустава у детей допустимо только при изолированных повреждениях внутренней боковой связки или задней крестообразной связки с костным отрывом точки фиксации от большеберцовой кости. Рекомендуются иммобилизация конечности в туторе или задней гипсовой лонгете в течение 4–6 нед, физиотерапия. В дальнейшем восстановление объема движений — в специализированном ортезе.

При разрывах передней, задней крестообразной или наружной боковой связок

визолированном или комплексном повреждении у детей старше 14 лет необходимо выполнять аутосухожильные пластики связок через 6–8 нед от момента травмы с дальнейшей длительной (до 1 года) реабилитацией. Полноценное восстановление связочного аппарата позволяет вернуться на уровень спортивных достижений

вближайшие 1,5 года. Эффективность данного этапа определяют по степени расхождения рассеченных краев капсулы.

63 Глава

Раздел VIII

886 Травматология

63.6.5. Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав

Код по МКБ-10

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.

Коды по AO PCCF (рис. 63.21)

33 Е. Переломы дистального эпифиза бедренной кости.

33 Е/1.1. Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости (SH I). 33 Е/2.1. Метаэпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости (SH II). 33 Е/2.2. Оскольчатый метаэпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости

(SH II).

33 Е/3.1. Трансэпифизарный перелом (перелом мыщелка) (SH III).

33 Е/3.2. Трансэпифизарный перелом (Т образный перелом дистального эпифиза) (SH III).

33 Е/4.1. Эпиметафизарный перелом (перелом мыщелка с частью метафиза) (SH IV).

33 Е/4.2. Эпиметафизарный оскольчатый перелом бедренной кости (SH IV). 33 Е/8.1. Отрыв фрагмента дистального эпифиза бедренной кости.

33 Е/8.2. Отрыв нескольких фрагментов дистального эпифиза бедренной кости.

Эпифизарный, SH III

Рис. 63.21. Переломы дистального эпифиза бедренной кости (по АО PCCF)

Этиология. механизм травмы

Чаще всего в детском возрасте встречаются эпифизеолизы (33 Е/1.1) и метаэпифизеолизы (33 Е/2.1) дистального эпифиза бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом механизме травмы и нередко сопровождается значительным смещением.

Клиническая картина и диагностика

При осмотре определяются резко выраженный отек дистального отдела бедра, сглаженность контуров сустава. Движения резко ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. В диагностическом плане при большом смещении обычно бывает достаточно рентгенографии коленного сустава в стандартных проекциях. Однако для более точной диагностики, особенно при невыраженных смещениях и переломах типа 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 8.1, 8.2, лучше выполнить КТ.

Лечение

Консервативное лечение наружной иммобилизацией гипсовой или пластиковой повязкой или лонгетой возможно при эпифизеолизах и метаэпифизеолизах дистального эпифиза без смещения (переломы без смещения типа 33 Е/1.1, 2.1, 2.2). Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

При эпифизеолизе или метаэпифизеолизе со смещением (тип 33 Е/1.1, 2.1, 2.2) эффективно выполнение закрытой репозиции с одномоментной чрескожной фиксацией области перелома перекрещивающимися спицами (оптимально двумя по 2,2 мм) с дополнительной наружной иммобилизацией на весь срок консолидации перелома (4–6 нед). Для большей стабильности у старших подростков (после 14 лет) возможно применение двух спонгиозных винтов 6,5 мм. Во всех равных случаях при этих повреждениях закрытое вмешательство всегда будет предпочтительнее открытого в связи с высоким риском травмирования ростковой зоны при открытой репозиции (процент вторичных варусных и вальгусных деформаций, даже при самых щадящих манипуляциях в этой области, достаточно высок).

При внутрисуставных переломах эпифиза, когда линия перелома проходит через суставную поверхность [таких как изолированный перелом мыщелка (33 Е/3.1), Т образные переломы эпифиза (33 Е/3.2), эпиметафизарный перелом (33 Е/4.1, 4.2)], абсолютно показана артротомия с открытой репозицией и остеосинтезом (оптимально канюлированными спонгиозными винтами 4,5 и 6,5 мм). Фиксацию отрывных переломов эпифиза (33 Е/8.1, 8.2) по возможности необходимо выполнять с применением эндоскопической техники (артроскопии) винтами [оптимально — компрессирующий винт без головки (по типу винта Герберта) (HCS —

Headless Compression Screw) 2,4–3,0 мм].

63.6.6. Перелом надколенника

Код по МКБ-10

S82.0. Перелом надколенника.

Код по AO PCCF (рис. 63.22) 34 (Patella) Надколенник.

34А. Внесуставные переломы надколенника.

A.Проксимальный полюс.

B.Дистальный полюс.

C.Латеральный край.

D.Медиальный край.

34В. Частично внутрисуставной сагиттальный перелом надколенника. 34С. Полный фронтальный перелом надколенника.

34В. Внутрисуставные переломы надколенника.

34В 1.1. Простой частично внутрисуставной перелом латерального края надколенника.

34В 2.1. Простой частично внутрисуставной перелом медиального края надколенника.

63 Глава

Раздел VIII

34A

Types: Patella, extraarticular fracture 34A

Group: Patella, extraarticular, avulsion fracture 34A1*

* Qualifications: a Proximal pole b Distal pole

c Lateral side d Medial side

Рис. 63.22. Переломы надколенника (по АО PCCF)

34В 1.2. Оскольчатый частично внутрисуставной перелом латерального края надколенника.

34В 2.2. Оскольчатый частично внутрисуставной перелом медиального края надколенника.

34С. Полные переломы надколенника.

34С 1.1. Простой перелом средней трети надколенника.

34С 1.2. Простой перелом проксимального отдела надколенника. 34С 1.3. Простой перелом дистального отдела надколенника. 34С 2. Клиновидный перелом надколенника.

34С 3. Многооскольчатый перелом надколенника

Клиническая картина и диагностика

Нижняя конечность находится в положении полного разгибания коленного сустава на фоне выраженного болевого синдрома. При переломах надколенника отмечается гемартроз коленного сустава, как правило, напряженный. При пункции коленного сустава чаще всего будет получена кровь с аполлесцирующим компонентом, если перелом внутрисуставной (типы 34В и С). Для исключения дополнительных повреждений структур коленного сустава, помимо рентгенографии, показано проведение КТ или МРТ в зависимости от механизма травмы для определения дальнейшей тактики лечения. При выраженном смещении или диастазе между фрагментами надколенника, оскольчатом переломе показано оперативное лечение.

Лечение

Консервативное лечение переломов надколенника возможно при отсутствии сопутствующих повреждений аппарата коленного сустава, а также при переломах без смещения и выраженного диастаза. В остальных случаях показано оперативное лечение.

При переломах суставной поверхности надколенника с формированием свободного фрагмента в полости коленного сустава проводится артроскопия коленного сустава с удалением или фиксацией фрагмента на долженствующее место. В случаях небольшого смещения и при внесуставном характере повреждения (тип 34А — отрывной перелом одного из полюсов надколенника) возможно проведение закрытой репозиции с фиксацией спицами или спонгиозными канюлированными винтами небольшого диаметра в целях компрессии и стабилизации отломков.

Открытая репозиция переломов надколенника проводится с оскольчатыми и внутрисуставными переломами (тип 34В и С). Доступ широкий для максимально анатомичной репозиции и фиксации спицами и серкляжной системой (проволока или шовный материал).

Осложнения

При неадекватной репозиции или несращении перелома возможен пателлофеморальный артроз. В случаях повреждения собственной связки надколенника без

еевосстановления возможны посттравматические вывихи надколенника.

63.6.7.Перелом проксимального отдела

большеберцовой кости

Код по МКБ-10

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.

Коды по AO PCCF

41 Е. Переломы проксимального эпифиза костей голени.

41t-E/1.1. Эпифизеолиз проксимального эпифиза большеберцовой кости (SH I). 41t-E/2.1. Метаэпифизеолиз проксимального эпифиза большеберцовой кости

(SH II).

41t-E/2.2. Метаэпифизеолиз оскольчатый проксимального эпифиза (SH II). 41t-E/3.1. Трансэпифизарный перелом проксимального эпифиза большеберцо-

вой кости (SH III).

41t-E/3.2. Трансэпифизарный оскольчатый перелом проксимального эпифиза большеберцовой кости (SH III).

41t-E/4.1. Эпиметафизарный перелом проксимального отдела большеберцовой кости (SH IV).

41t-E/4.2. Эпиметафизарный оскольчатый перелом проксимального отдела большеберцовой кости (SH IV).

41t-E/7. Отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

41t-E/8.1. Внутрисуставной фрагмент эпифиза большеберцовой кости.

41t-E/8.2. Внутрисуставные фрагменты эпифиза большеберцовой кости. 41t-E/2.1, 41f-М/3.2. Метаэпифизеолиз проксимального отдела большебер-

цовой кости (SH II) и полный перелом проксимального метафиза малоберцовой кости.

Клиническая картина и диагностика

Внутрисуставные переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости сопровождаются гемартрозом. Небольшие по своим размерам костные фрагменты

63 Глава

Раздел VIII

890 Травматология

в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, прикрепленных к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. Выявление внутрисуставных переломов в коленном суставе нередко бывает затруднительно, так как зачастую они рентгенологически не проявляются (за счет преобладания хрящевых структур в оторванных фрагментах) и их трактуют как гемартроз. Для установления точной топики повреждений и выработки правильной тактики лечения в сомнительных случаях рентгенограмма должна быть обязательно дополнена КТ.

Лечение

Консервативное лечение при переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости показано только при эпифизеолизе или метаэпифизеолизе без смещения (тип 41t-Е.1.1, 2.1 и 2.2), а также при отрыве межмыщелкового возвышения (тип 4.1t-E/7) с незначительным (до 2 мм) смещением. В остальных случаях повреждения эпифиза показано оперативное лечение.

При эпифизеолизе или метаэпифизеолизе проксимального отдела большеберцовой кости [тип 41t-Е.1.1, 2.1 и 2.2 (SH I, SH II)] со смещением отломков эффективно проведение закрытой репозиции с остеосинтезом перекрещивающимися спицами 2,2 мм (1,6 мм у маленьких детей). Остеосинтез и идеальная репозиция для таких переломов крайне важны, так как любое, даже самое незначительное оставшееся или появившееся в процессе лечения угловое смещение, неизбежно приведет к возникновению некорригируемой в процессе роста ребенка деформации голени.

Если линия перелома проходит через суставную поверхность [трансэпифизарные, тип 41t-Е.3.1, 3.2 (SH III), и эпиметафизарные, тип 41t-Е.4.1, 4.2 (SH IV), переломы] и есть смещение отломков, то показана открытая репозиция с остеосинтезом винтами или пластиной (LCP PTP — тибиальная проксимальная пластина с угловой стабильностью 3,5 мм) (рис. 63.23).

фрагмента (оптимально — адаптивными П образными длительно нерассасывающимися швами с фиксацией по передней поверхности большеберцовой кости). При отрывных переломах (тип 41t-Е.8.1, 8.2) мелкие фрагменты удаляют, крупные (более 10 мм) фиксируют к материнскому ложу винтами [компрессирующий винт без головки (HCS) 2,4–3,0 мм]. Операция выполняется эндоскопически.

63.7. Переломы костей голени

Эпидемиология

Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.

63.7.1. Переломы проксимального метафиза костей голени

Код по МКБ-10

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.

Коды по AO PCCF (рис. 63.24)

41 М. Проксимальный отдел костей голени.

41-М/2.1. Поднадкостничный перелом проксимального метафиза обеих костей голени.

41t-М/2.1. Поднадкостничный перелом проксимального метафиза большеберцовой кости.

41-М/3.1. Перелом проксимального метафиза обеих костей голени (полный). 41-М/3.2. Оскольчатый перелом проксимального метафиза обеих костей голени. 41t-М/3.1. Перелом проксимального метафиза большеберцовой кости (полный). 41t-М/3.2. Оскольчатый перелом проксимального метафиза большеберцовой

кости.

41t-М/7. Отрыв бугристости большеберцовой кости.

Изолированные переломы малоберцовой кости

41f-М/2.1. Поднадкостничный перелом проксимального метафиза малоберцовой кости.

41f-М/3.1. Перелом проксимального метафиза малоберцовой кости (полный). 41f-М/3.2. Оскольчатый перелом проксимального метафиза малоберцовой

кости.

Клиническая картина и диагностика

При переломах проксимального отдела костей голени движения в коленном суставе резко болезненны и ограничены. Отмечается болевой синдром при осевой нагрузке, повреждение данной зоны характеризуется выраженным отеком и разлитой гематомой. При отрыве бугристости большеберцовой кости определяется локальная болезненность данной зоны. Рентгенограммы в стандартных проекциях, как правило, достаточно для точного диагноза. Особое внимание необходимо обращать на функцию малоберцового нерва при переломах малоберцовой кости в этой области, особенно изолированных (тип 41f-М/2.1, 3.1, 3.2). Это достаточно редкие повреждения в детском возрасте, но они почти всегда следствие прямой травмы и сочетаются с поражением нерва. В этих случаях необходимо выполнить УЗИ нерва для решения вопроса о целесообразности его ревизии.

Лечение

Поднадкостничные переломы проксимального метафиза, как изолированно большеберцовой кости (тип 41t-М/2.1), так и обеих костей голени (тип 41 М/2.1),

63 Глава