5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VIII

862 Травматология

Эпидемиология

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. Чаще всего это падение с высоты, дорожно транспортное происшествие, спортивная травма по типу скручивания, падение на неровную поверхность с углом атаки 60–90°.

Классификация

По локализации различают следующие виды переломов бедренной кости:

•• перелом проксимального отдела бедренной кости;

•• перелом диафизарного отдела бедренной кости;

•• перелом в области дистального метафиза бедренной кости;

•• перелом дистального эпифиза бедренной кости.

63.2. Повреждения проксимального отдела бедренной кости

63.2.1. Переломы области головки и шейки бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.0. Перелом шейки бедра.

Коды по AO PCCF

31 Е. Переломы проксимального эпифиза (головки) бедренной кости.

31 М. Переломы проксимального метафиза бедренной кости.

При переломах головки бедренной кости различают следующие повреждения: эпифизеолиз (31 Е/1.1), метаэпифизеолиз (31 Е/2.1), авульсивные и внутрисуставные переломы эпифиза (31 Е/7, 31 Е/8.1 8,2).

При переломах шейки бедренной кости с практической точки зрения актуальны следующие виды переломов.

Трансцервикальный (без смещения, или неполный, — 31 М/2.1 I, со смещением — 31 M/3.1 I, со смещением оскольчатый — 31 М/3.2 I), базальный (без смещения, или неполный, — 31 М/2.1 II, со смещением — 31 M/3.1 II, со смещением оскольчатый — 31 M/3.2 II).

Чрезвертельный перелом бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.1. Чрезвертельный перелом.

Коды по AO PCCF

31 М/2.1 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости без смещения (неполный).

31 М/3.1 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. 31 М/3.2 III. Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением (осколь-

чатый).

Эпидемиология

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости в детском возрасте встречаются достаточно редко и представляют достаточную сложность при выработке тактики лечения и определении подходов к методам остеосинтеза.

Этиология, механизм травмы

падении с высоты. Данные повреждения могут сопровождаться травматическим вывихом бедра. Эпифизеолиз головки бедренной кости чаще бывает следствием локальной физарной дисплазии проксимального отдела бедренной кости (юношеский эпифизеолиз).

Клиническая картина и диагностика

Пациент находится в положении лежа без возможности осевой нагрузки на фоне выраженного болевого синдрома. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, иногда коленного сустава в связи с иннервацией всей области бедра запирательным нервом. Нижняя конечность ротирована кнаружи и приведена, колено подсогнуто. Положительный симптом прилипшей пятки. Пассивные и активные движения резко болезненны. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера–Нелатона. Отмечается относительное укорочение поврежденной нижней конечности. Медиальный (трансцервикальный, или собственно шеечный) перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный (базальный) перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

Лечение Консервативное лечение

Консервативное лечение не показано при данной локализации перелома. Это обусловлено как особенностями кровоснабжения головки бедренной кости, так и сложностями при репозиции отломков в этом сегменте и невозможностью их фиксации только наружной иммобилизацией. Переломы данной локализации требуют ранней внутренней стабилизации для профилактики возможного асептического некроза головки бедренной кости. В редких случаях при отсутствии соответствующего оборудования и инструментария и при удовлетворительном положении отломков (неполные переломы, переломы без смещения) возможно лечение с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине с последующей иммобилизацией в кокситной гипсовой повязке с отведением в тазобедренном суставе и длительно отсутствующей осевой нагрузкой. Срок иммобилизации должен составлять от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой сустава до 4–6 мес.

Хирургическое лечение

Максимально ранняя анатомическая репозиция с последующей стабилизацией отломков абсолютно показана для костных повреждений этой анатомической зоны. При эпи- и метаэпифизеолизах головки бедренной кости, субкапитальных и трансцервикальных переломах методом выбора будет минимально инвазивный остеосинтез канюлированными спонгиозными винтами диаметром от 6,5 до 7,2 мм (в зависимости от возраста пациента и размеров шейки бедренной кости)

всочетании с закрытой репозицией. Необходимо отметить, что для переломов этой области в связи с деликатностью анатомии кровоснабжения головки бедренной кости и высоким риском возникновения АВН (аваскулярный некроз головки) закрытая репозиция будет всегда предпочтительнее открытой операции. Риск такого осложнения, как АВН, обусловливает и проведение в обязательном порядке

всжатые сроки (до 6 ч с момента травмы) пункции поврежденного тазобедренного сустава для эвакуации гематомы с декомпрессией головки бедренной кости.

При базальных переломах шейки бедра и чрезвертельных переломах показаны открытая репозиция с остеосинтезом проксимальной бедренной пластиной РНР (Pediatric Hip Plate) с заданным шеечно диафизарным углом или в редких случаях (в основном у подростков после 15 лет) минимально инвазивный остеосинтез

63 Глава

Раздел VIII

864 Травматология

шеечным γ гвоздем или проксимальным бедренным стержнем PFNA (Proximal Femur Nail Antegrade). При подвертельных переломах, если позволяет размер проксимального отломка, возможно выполнение остеосинтеза эластичными стержнями (ESIN); если сегмент мал, то методом выбора будет открытая репозиция и фиксация PHP.

При внутрисуставных отрывных или авульсивных переломах тактика хирургического лечения зависит от размера фрагмента. При небольших (до 5 мм) фрагментах показана артроскопическая техника — эндоскопия тазобедренного сустава, санация и удаление фрагмента. Если фрагмент достаточно крупный, с большой костной частью, необходима артротомия с открытой репозицией и фиксацией отломка. При выборе фиксатора предпочтение нужно отдать компрессирующим винтам без головки (по типу винта Герберта) (HCS — Headless Compression Screw).

Остеосинтез канюлированными спонгиозными винтами Предоперационная подготовка. Для выполнения минимально инвазивно-

го способа установки винтов и остеосинтеза эпифизеолиза головки и перелома шейки бедренной кости в обязательном порядке необходимо наличие как минимум двух компонентов: периодического рентгенологического контроля с использованием С дуги и ортопедического тракционного стола. На основании данных рентгенологических исследований (снимок, КТ) проводится предоперационное планирование, которое заключается в выборе длины и диаметра спонгиозных винтов (эти параметры определяются размером фрагмента), их количества и типа. Необходимо учитывать, что вся резьбовая часть винта должна быть за плоскостью перелома. Это создает оптимальную межфрагментарную компрессию и стабилизацию отломков.

Необходимый инструментарий: общехирургический набор инструментов, дрель, спицы с резьбой 2,5 мм, канюлированные спонгиозные винты (6,5 и 7,2 мм) различной длины, шайбы, канюлированные отвертки и сверла, соответствующие диаметру винтов, метчик для винтов 6,5 и 7,2 мм, защитник мягких тканей, глубиномер.

Эпифизеолиз головки бедренной кости. Репозиция выполняется на тракционном ортопедическом столе в положении больного лежа на спине. Продольным разрезом до 3 см в подвертельной области по латеральной стороне тупо доходят до кости (фасцию рассекают). Используя защитник мягких тканей и направитель, в головку бедренной кости (под периодическим рентгеновским контролем!) субхондрально проводят 2,5-миллиметровую спицу с резьбой на конце. Выполняют рентгеноскопию в боковой проекции. Если положение спицы и состояние репозиции удовлетворяют хирурга, то по спице, используя канюлированное сверло, формируют канал (до начала резьбовой части спицы). Сверло извлекают и, учитывая размеры винтов для этой области (6,5 и 7,2 мм), мечиком нарезают резьбу на всем протяжении канала. Глубиномером (по выступающей из кости спице) определяют длину винта (резьбовая часть выбранного винта должна соответствовать высоте головки в месте его введения). Винт вводят по спице (возможно применение шайбы под головку винта для облегчения последующего удаления), спицу удаляют. Таким же образом проводят второй винт параллельно первому. Рану после гемостаза ушивают послойно.

Перелом шейки бедренной кости. Основные этапы остеосинтеза винтами при переломе шейки бедренной кости аналогичны этапам остеосинтеза эпифизеолиза головки бедренной кости. Главное отличие — в выборе длины винтов. При переломе шейки вся резьбовая часть спонгиозного винта должна заходить за плоскость перелома, а его конец не должен пересекать физарную пластину.

Остеосинтез винтами — стабильный способ фиксации, поэтому использование дополнительной наружной иммобилизации возможно лишь в целях купирования болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Движения в оперированном тазобедренном суставе возможны практически в первые сутки после остеосинтеза. Вертикализация пациента происходит по мере исчезновения болей в этой области, как правило, на 3–5 е сутки. Учитывая риск АВН, спешить с введением нагрузки не стоит. Необходимо ориентироваться на отсутствие визуализации линии перелома на контрольных рентгенограммах

иследить за состоянием головки бедренной кости. В любом случае полная нагрузка должна быть не раньше 4–6 мес после остеосинтеза.

Остеосинтез проксимальной педиатрической бедренной пластиной (PHP)

Предоперационная подготовка. Для выполнения этой операции у детей

иподростков с чрез- и подвертельными переломами бедренной кости и некоторыми базальными переломами необходимым условием будет наличие в операционной рентген хирургической мобильной С дуги. До разреза необходимо выбрать пластину нужного размера (3,5 или 4,5/5,0 мм), длины (минимальное количество винтов в дистальном отломке должно быть не меньше трех) и заданного шеечно диафизарного угла (120 или 130°). Для более точного выбора имплантата выполняется рентгенограмма здорового тазобедренного сустава.

Необходимый инструментарий: общехирургические инструменты, дрель со сверлами, соответствующими диаметру выбранных винтов и толщине пластины [сверло 4,3 мм для блокированных винтов 5,0 мм (блокированная пластина 4,5/5,0 мм), сверло 2,8 мм для блокированных винтов 3,5 мм (блокированная пластина 3,5 мм)], отвертка обычная и динамометрическая с насадками для используемых винтов, направители сверл для блокированных пластин, глубиномер, костные держатели, блокированная пластина с заданным углом (PHP), винты различного размера.

Техника остеосинтеза. Операция выполняется в положении больного лежа на здоровом боку. Доступ от верхушки большого вертела книзу должен быть не меньшей длины устанавливаемой пластины. После разреза кожи и фасции для лучшей визуализации области перелома необходимо отсечь m. vastus lat. от места прикрепления его к большому вертелу. Область перелома обнажают, отломки выводят в рану, удаляют мелкие фрагменты кости и грануляции (при больших сроках с момента травмы), после чего выполняют репозицию. Для временной фиксации перелома в этом состоянии выполняется провизорный остеосинтез спицами 2,2 мм. Пластина (PHP) устанавливается по наружной поверхности кости таким образом, чтобы ее верхний край был на 5 мм ниже зоны роста большого вертела. После этого в отверстия пластины вкручивают направители для сверл, по которым в шейку вводят спицы и проводят многоосевую рентгеноскопию. Если положение спиц в шейке бедренной кости удовлетворяет хирурга (три спицы должны полностью быть в границах этого сегмента, в идеале — центрально), последние поочередно удаляют, затем просверливают канал для винтов нужного диаметра

идлины (винт не должен доходить до ростковой зоны головки бедренной кости)

ивыполняют окончательный остеосинтез — вводят винты в проксимальный

идистальный (минимум три) сегменты перелома (рис. 63.2). Обязательно после завершения остеосинтеза необходимо провести рентгеновский контроль в двух проекциях. Операцию заканчивают установкой дренажа и послойным ушиванием раны. Наружная иммобилизация (шина Беллера) возможна на короткий период только как средство уменьшения болей в связи с большим разрезом и послеоперационной травмой мягких тканей.

63 Глава

Раздел VIII

Отрыв большого или малого вертела

Раздел VIII

868 Травматология

Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами.

Клиническая картина

Чаще всего пациент ходит самостоятельно, прихрамывая на поврежденную конечность. Отмечаются отек и локальная болезненность в зоне повреждения. Активные и пассивные движения ограничены умеренно, чаще в сторону отведения.

При переломах малого вертела клинически определяются боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лонгете или на функциональной шине Беллера в течение 3 нед. При переломе большого вертела и диастазе между отломками более 2 мм проводится малоинвазивная стабилизация винтом на срок около 4–5 мес.

63.3. Перелом диафиза бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.

Коды по AO PCCF

32 D. Переломы диафизарного отдела бедренной кости.

32 D/4.1. Поперечный перелом диафиза бедренной кости со смещением (полный).

32 D/4.2. Оскольчатый поперечный перелом диафизарного отдела бедренной кости со смещением (полный).

32 D/5.1. Косой или винтообразный перелом диафизарного отдела бедренной кости со смещением (полный).

32 D/5.2. Косой или винтообразный оскольчатый перелом диафизарного отдела бедренной кости со смещением (полный).

остеогенеза­ (НО). Необходимо дифференцировать внутриутробный перелом с родовым переломом. Также переломы диафиза бедренной кости возможны у детей с детским церебральным параличом на фоне мышечной спастики при массаже. Также данный вариант повреждения возможен у детей с остеопенией на фоне проводимой химиотерапии и новообразований (костные кисты, очаги физарной дисплазии).

У пациентов старшей возрастной группы перелом данной локализации может быть связан с высокоэнергетической травмой — падением с высоты, прямым ударом, падением на неровные поверхности или упоры (бордюры, заборы и т.д.).

Классификация

Диафизарный отдел бедренной кости достаточно протяженный, в зависимости от конкретной локализации применяют тот или иной вариант лечения.

Переломы могут возникать в проксимальном отделе диафиза, средней трети и дистальной части диафиза — низкие переломы.

По характеру перелома выделяют поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Выраженность смещения зависит от механизма травмы, степени силы ударного воздействия и сокращения окружающих мышц, формирующих основной угол смещения.

Клиническая картина

Пациент находится в положении лежа. Осевая нагрузка невозможна на фоне выраженного болевого синдрома и деформации. В зависимости от варианта смещения происходит соответствующее отклонение оси нижней конечности.

При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражены, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным (рис. 63.4).

Визуально определяется деформация области бедра. При поднадкостничных переломах или переломах по типу зеленой веточки отмечается выраженный отек области повреждения. При переломе с захождением возможно относительное укорочение на поврежденной стороне. Активные и пассивные движения резко ограничены, болезненны.

Для новорожденных характерны беспокойство при смене положения, пеленании, патологическая подвижность в области бедра, ротация дистального сегмента конечности кнаружи или кнутри. Визуально деформация видна не всегда.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боли, нарушений функций, изменений контуров бедра, крепитации отломков, патологической подвижности.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 63.5).

63 Глава

Лечение Общие принципы лечения переломов диафиза бедренной кости у детей

Выбор тактики лечения переломов диафизарного отдела бедренной кости

внастоящее время зависит не столько от вида и характера перелома, сколько от возраста ребенка. Причем даже выбор вариантов остеосинтеза в разных возрастных группах будет неодинаковым. Учитывая, что бедренная кость — это крупный опорный сегмент, на современном этапе развития травматологии предпочтение в лечении подобных повреждений необходимо отдавать стабильному минимально инвазивному остеосинтезу с возможностью ранней вертикализации пациента консервативное лечение показано только детям младшего возраста и новорожденным.

Возраст до 2–3 лет. В связи с экстремально высокой эластичностью костной ткани в этом возрасте, быстрыми сроками консолидации и большими возможностями самокоррекции остаточных деформаций в процессе роста ребенка все переломы в этой возрастной группе лечатся исключительно консервативно.

Возраст от 2–3 до 4–5 лет. Возможно применение консервативных методик

ввиде скелетного вытяжения, однако предпочтение нужно отдавать минимально инвазивному остеосинтезу эластичными стержнями (ESIN — Elastic Stabile Intramedullary Nailing).

Возраст от 4–5 лет до 12–13 лет. Консервативные методики не показаны. Основным методом лечения переломов в этой возрастной группе будет остеосинтез эластичными стержнями (ESIN). У крупных и высоких пациентов старшего возраста с открытыми зонами роста возможно использование минимально инвазивного остеосинтеза блокированными пластинами (мостовидная техника).

Возраст старше 12–13 лет. Консервативные методики не показаны. Возможно использование технологии ESIN (невысокие пациенты с небольшой массой тела, в основном нижняя граница возрастной группы) или минимально инвазивного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью (открытая зона роста, крупные пациенты). Метод выбора в данной группе — остеосинтез блокированным штифтом с латеральной точкой введения через большой вертел.

Консервативное лечение

Основным методом в консервативном лечении переломов бедренной кости остается вытяжение. Как отмечалось выше, данная методика является основной для детей до 2–3 лет и иногда показана в более старшем возрасте — до 4–5 лет. Фиксация гипсовыми или пластиковыми повязками возможна при стабильных переломах или переломах без смещения у детей младшей возрастной группы, однако и при таких повреждениях вытяжение предпочтительнее.

У детей до трехлетнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют с помощью лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, который привязан к леске, идущей через блок к дощечке распорке. Удобна дуга Назарова. Груз массой около 1,5–2,5 кг уравновешивает массу поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2–3 см. Бедро немного отводят кнаружи.

Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение

63 Глава