822 Травматология
Раздел VIII
Рис. 62.8. Простой полный поперечный пере- |
Рис. 62.9. Простой полный косой или спирале- |
лом, тип 12-D/4.1 |
видный перелом, тип 12-D/5.1 |
Диафизарные переломы плечевой кости со смещением отломков
Переломы данного типа со смещением отломков наиболее часто сопровождаются повреждением лучевого нерва. Анатомически нерв расположен очень близко к кости, и наиболее часто его повреждение состоит в контузии отломком при переломе в средней и нижней трети диафиза.
Рекомендованы закрытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез с помощью эластичных стержней.
Рис. 62.10. Косой фрагментарный перелом плечевой кости, тип 12-D/5.2
В зависимости от того, к какому сегменту (проксимальному или дистальному) ближе расположена плоскость перелома, выделяют следующие варианты остеосинтеза: антеградный — вход для стержней формируется в проксимальном отломке, ретроградный — точка входа для стержней расположена в дистальном метафизе кости.
Предпочтение отдается введению стержней в дистальный отломок в области латерального метафиза.
Под периодическим рентгенологическим контролем выполняется закрытая репозиция перелома и стержни поочередно заводятся в противоположный отломок. В послеоперационном периоде желательно наложение гипсовой лонгеты сроком от 10 до 20 дней, так как это способствует снижению болевого синдрома и отека в области перелома.
Переломы костей верхней конечности |
823 |
При остеосинтезе возможно ятрогенное повреждение лучевого нерва штифтом. Именно поэтому проведение штифта в зоне перелома из отломка в отломок должно быть максимально осторожным.
Удаление металлофиксаторов целесообразно после полной консолидации и органотипической перестройки кости.
Аппарат внешней фиксации. Показания: многооскольчатые переломы, открытые переломы, тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить интрамедуллярный остеосинтез.
Безопасные точки введения штифтов: в проксимальном отделе — по латеральной поверхности; в средней трети введение штифтов не рекомендовано; в дистальном отделе штифты наиболее безопасно устанавливать по задней поверхности.
Открытая репозиция и накостный блокируемый остеосинтез пластинами крайне редко используются в детской практике.
Основным показанием является клиническая картина ранения сосудисто-нерв- ного пучка на уровне перелома и необходимость его ревизии.
62.2.3. Переломы дистального отдела плечевой кости, типы 13-М и 13-Е
Переломы дистального отдела плечевой кости у детей составляют до 24% всех переломов верхней конечности и до 60% всех видов переломов плечевой кости. Данная группа переломов является одной из наиболее сложных в лечении и реабилитации, поскольку практически не имеет допустимых смещений, которые не отражаются на внешнем виде или функции конечности.
Чрез- и надмыщелковые переломы, переломы дистального эпифиза плечевой кости по классификации АОPCCF — это тип 13: 1 (плечо), 3 — дистальный сегмент.
Переломы дистального отдела плечевой кости подразделяются на метафизарные и эпифизарные.
Рис. 62.11. Метафизарный перелом, тип 13-М |
Рис. 62.12. Эпифизарный перелом, тип 13-Е |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Переломы костей верхней конечности |
825 |
В случае стабильного положения отломков после репозиции возможна гипсовая иммобилизация в положении сгибания в локтевом суставе от 100° и более.
•• Необходимо амбулаторное наблюдение пациента.
•• Контрольная рентгенография на следующие сутки и далее 1 раз в 7 дней в целях контроля за положением отломков при отказе от остеосинтеза в целях диагностики вторичного смещения отломков.
Чрез- и надмыщелковые переломы со смещением, при которых отсутствует контакт между отломками, тип 13-М/3.1 III–IV.
Рис. 62.15. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости, тип 13-М/3.1 III
При данном типе переломов после репозиции (методика описана выше) во всех случаях показано проведение спицевого остеосинтеза. Возможна установка спиц из латерального доступа (2–3 спицы) или из латерального и медиального доступов (рис. 62.16, 62.17). При установке спицы из медиального доступа надо помнить о возможности повреждения локтевого нерва, в связи с чем установка должна осуществляться с учетом всех анатомических ориентиров.
Гипсовая иммобилизация обязательна — гипс от пальцев до надплечья. Закрытая репозиция — остеосинтез с помощью спиц и гипсовая иммобилизация
(метод Jude, или остеосинтез перелома спицами в положении крест-накрест). Многооскольчатые переломы дистального конца плечевой кости, тип 13-М/3.2
III–IV.
Рис. 62.16. Остеосинтез по методу Jude перекрещенными спицами
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
826 Травматология
Раздел VIII
Рис. 62.17. Остеосинтез. Французский метод латеральным доступом
Данный вид перелома не характерен для детского возраста.
Аккуратно выполненная закрытая репозиция и фиксация спицами — наиболее оптимальный вариант для данного вида переломов.
Показания.
•• Малое количество отломков.
•• Отломки среднего или большого размера.
•• Переломы без смещения или с минимальным смещением отломков.
Рис. 62.18. Многооскольчатые переломы дистального конца плечевой кости, тип 13-M/3.2 III–IV
Практически полностью аналогичны переломам взрослого человека типы 13-А3-B3-C3. Отсюда и происходит схожесть в оперативном лечении данного вида переломов. В большинстве случаев необходима открытая репозиция — стабильный остеосинтез.
До и после репозиции и металлоостеосинтеза. Показания.
•• Большое количество отломков, вне зависимости от их размера.
•• Заведомая неэффективность других методов оперативного лечения.
•• Невозможность технически выполнить другие методы оперативного лечения. Предпочтителен задний доступ с остеотомией или без остеотомии локтевого отростка. В обоих вариантах необходимо выделение локтевого нерва. Остеосинтез возможен в детском возрасте только с использованием винтов при достижении абсолютной стабильности. При невозможности достичь абсолютной стабильности рекомендуется остеосинтез пластинами. При остеотомии локтевого отростка остеосинтез последнего осуществляется по Веберу на двух спицах и серкляжным
проволочным швом.
Отрыв медиального надмыщелка плечевой кости, тип 13-М/7m.
Переломы костей верхней конечности |
827 |
62 Глава
Рис. 62.19. Многооскольчатые переломы дистального конца плечевой кости, тип 13-М/3.2 III–IV
Отрыв медиального надмыщелка легко перепутать с зоной роста, в связи с чем при подозрении на данный тип перелома рекомендовано рентгенологическое исследование здорового сустава (для сравнения).
Консервативное лечение возможно при переломах без смещения — гипсовая иммобилизация на весь срок консолидации перелома.
Открытая репозиция и остеосинтез перелома показаны при любых видах смещения.
Доступы: 13-М/7m — медиальный с обязательным выделением локтевого нерва на протяжении при переломе медиального надмыщелка; 13-E/7l — латеральный: фиксация отломков в зависимости от возраста пациента выполняется с помощью спиц разного диаметра или канюлированных винтов.
Эпифизарные переломы дистального отдела плечевой кости, тип 13-Е
Рис. 62.20. Отрыв медиального надмыщелка, тип 13-М/7m
Аналогично метафизарным переломам подразделяются на простые переломы без смещения и со смещением отломков.
Простые эпифизарные переломы дистального отдела плечевой кости.
Рис. 62.21. Тип 13-Е/1 I — эпифизеолиз без |
Рис. 62.22. Тип 13-Е/2.1 — метаэпифизеолиз |
смещения отломков |
без смещения отломков |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Переломы костей верхней конечности |
829 |
62 Глава
Рис. 62.25. Перелом типа 13-Е/4.1 М. Две недели после операции
Рис. 62.26. Перелом типа 13-Е/4.1 М. Контрольная рентгенография через 2 мес
Рис. 62.27. Перелом типа 13-Е/4.1М. Контрольная рентгенография через 6 мес
Рис. 62.28. Тип 13-E/4.2 — многооскольчатый перелом дистального метафиза плечевой кости
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
830 Травматология
Раздел VIII
Рис. 62.29. Перелом плечевой кости типа |
Рис. 62.30. Т-образный перелом дистального |
13-Е/4.2 |
отдела плечевой кости типа 13-Е/4.2 |
Морфология данного типа перелома идентична типу 13-С из взрослой практики (Т-, Y-образный).
Все оскольчатые внутрисуставные переломы — показание к открытой репозиции и абсолютно стабильному остеосинтезу. Наиболее оптимальный доступ — задний с остеотомией локтевого отростка. У детей старшей возрастной группы для фиксации дистального (собранного) отломка к проксимальному целесообразно использование предызогнутых анатомических пластин.
Рис. 62.31. Тип 13-Е/4.2. Результат через 12 мес. Достигнут хороший клинический и рентгенологический результат
62.3. Переломы проксимального отдела костей предплечья
Тип 21 по АО. r–лучевая кость/u–локтевая кость.
62.3.1. Изолированные переломы проксимального отдела лучевой кости
Эпифизарный тип переломов. Простые переломы проксимального отдела лучевой кости.
Переломы костей верхней конечности |
831 |
Лечение консервативное — гипсовая иммобилизация поврежденного сегмента на весь срок консолидации перелома.
Гипсовая лонгета накладывается в положении сгибания в локтевом суставе 90° в положении пронации предплечья, что позволяет избежать вторичного смещения.
•• Необходимо амбулаторное наблюдение пациента.
•• Контрольная рентгенография на следующие сутки и далее 1 раз в 7 дней в целях контроля за положением отломков и своевременной диагностики вторичного смещения отломков.
Эпифизеолиз головки лучевой кости со смещением отломков — угловое смещение и смещение по ширине составляют меньше половины диаметра кости.
Рис. 62.32. Эпифизеолиз головки лучевой Рис. 62.33. Перелом, тип 21-r/E 1.1 SH II кости, тип 21r-E/1.1 SH I. Линия перелома про-
ходит через ростковую зону. Отсутствует угловое смещение и смещение по ширине кости
Рис. 62.34. Вывих костей предплечья, метаэпифизеолиз головки лучевой кости, тип 21-r/E 1.1 SH III
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
