5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VIII

792 Травматология

не обеспечивает абсолютной стабильности отломков без предварительного рассверливания костномозгового канала.

Показания. Поперечные и поперечно-скошенные переломы бедренной и большеберцовой кости. По особым показаниям может быть использован при переломах плечевой кости.

Противопоказания. Метафизарные переломы и инфицирование костномозгового канала.

Техника остеосинтеза. Использование интрамедуллярного гвоздя возможно при открытой и закрытой репозиции. Закрытая репозиция на ортопедическом столе служит преимущественным методом, при этом обязательно применение электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения.

Для проведения гвоздя в костномозговой канал необходимо предварительное формирование канала в метафизарном отделе кости. Анатомическое строение плечевой, бедренной и большеберцовой костей таково, что возможно формирование костного туннеля, осевым продолжением которого будет костномозговой канал кости. Через сформированный шилом туннель в проксимальном отделе бедренной или большеберцовой кости вводят интрамедуллярный гвоздь и проводят его в костномозговом канале до линии перелома. При выраженном сопротивлении проведению гвоздя целесообразно заменить его на меньший по диаметру, так как насильственное продолжение проведения имплантата может привести к перфорированию заднего кортикального слоя репонируемой кости. При необходимости под контролем рентгеноскопии осуществляют дополнительную репозицию отломков, адаптирующую костномозговые каналы проксимального и дистального отломков, после чего гвоздь проводят за линию перелома до дистального метафиза.

Накостный остеосинтез металлическими пластинами Показания:

•• переломы диафизарной и метадиафизарной локализации с сопутствующими повреждениями сосудисто-нервных образований;

•• множественные мономелические и димелические переломы костей нижней конечности;

•• переломы диафиза костей нижних конечностей у детей с сочетанной травмой;

•• открытые переломы при первичной хирургической обработке ран;

•• отсечение и отрыв конечности при реплантации, поперечные и оскольчатые переломы бедренной кости у подростков;

•• сохраняющееся недопустимое смещение костных отломков в случаях срастающихся или сросшихся переломов при неэффективности консервативных методик.

Противопоказания:

•• открытые переломы с инфицированными ранами или поздние сроки оперативного лечения;

•• выраженное травматическое повреждение или инфицирование мягких тканей в области перелома.

Общие принципы остеосинтеза металлическими пластинами. В комплект инструментов для остеосинтеза металлическими пластинами входят следующие приспособления:

•• глубиномер (для измерения просверленного канала в кости и подбора соответствующей ему длины винта);

•• направитель сверла;

•• изгибатели пластин (позволяющие до и во время оперативного вмешательства формировать изгиб пластины соответственно форме кости);

Общие сведения 793

•• пластинодержатель (для удержания пластины вместе с репонированными отломками перед фиксацией ее винтами к кости);

•• адаптированная к винтам отвертка, позволяющая избежать использования дополнительных приспособлений для фиксации винта;

•• электрическая дрель с насадками для остеосинтеза.

Планируя остеосинтез пластинами на основании рентгенограммы, выбирают металлический имплантат в соответствии с характером перелома, его локализацией, возрастом пациента. В зависимости от типов перелома применяют нейтрализующие и компрессионные пластины, различающиеся функционально.

Нейтрализующие пластины применяют в случаях косых и оскольчатых переломов, когда фиксацию отломков предварительно выполняют компримирующими винтами, введенными межфрагментарно.

Длина пластины и количество отверстий в ней должны обеспечивать фиксацию отломков таким образом, чтобы центральный и периферический фрагменты были фиксированы к пластине не менее чем четырьмя шурупами каждый.

При переломах на границе метафиза и диафиза использование прямых пластин нецелесообразно в силу малого размера одного из отломков. В этих случаях применяются угловые, Т- и L-образные опорные пластины.

Для фиксации пластин к костным фрагментам применяют винты, различающиеся по функциям и размеру.

Принципиальные моменты при остеосинтезе:

•• максимально атравматичная хирургическая техника с сохранением крово­ снабжения мягких тканей и костных отломков;

•• отслаивание мягких тканей от кости выполняют по возможности не больше чем наполовину окружности кости;

•• пластину укладывают на надкостницу, если она не повреждена.

Чрескожный остеосинтез Показания включают случаи, когда закрытая репозиция костных отломков

хотя и удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Подобные ситуации возникают при косой плоскости перелома; внутри- и околосуставных переломах, когда костный фрагмент смещается и ротируется за счет прикрепляющихся к нему мышц; при сочетанных повреждениях (например, переломах, вывихах и др.).

Предоперационная подготовка. Манипуляцию выполняют с соблюдением всех правил асептики под периодическим контролем рентгеновского экрана. Наиболее удобен для этих целей хирургический передвижной рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем и телевизионной приставкой. Аппарат позволяет обеспечить хорошую радиационную защиту пациента и медицинского персонала, исключить темновую адаптацию, провести визуальный контроль за ходом спицы в различных плоскостях, не изменяя положение конечности.

Для чрескожного остеосинтеза необходимо иметь спицы Киршнера или Бека, электродрель или ручную дрель, тисочки для спиц, скальпель и комплект стерильного материала.

Нарушения репаративного остеогенеза у детей

М.А. Петров

Актуальность. Одна из проблем современной травматологии и ортопедии — нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. За последние 30–40 лет сроки консолидации переломов увеличились в 1,5–2,0 раза. До 14% подростков имеют отставание костного возраста от 1 до 6 лет, вследствие чего нарушаются сроки регенерации повреждений костной ткани.

60 Глава

Раздел VIII

794 Травматология

Нарушения репаративного остеогенеза в виде замедленной консолидации переломов, формирования псевдоартрозов и дефектов костей требуют длительного лечения с использованием сложного комплекса оперативных вмешательств, при этом не всегда достигают удовлетворительного результата. Изучение нарушений репаративного остеогенеза при повреждениях костей, остеотомиях, костной пластике, использование различных видов остеосинтеза — одни из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии.

Классификация. На наш взгляд, наиболее полной следует признать классификацию нарушений остеогенеза В.М. Гайдукова с включением в нее понятий «замедленная консолидация» и «группа риска нарушения остеорепарации».

•• Замедленная консолидация — не сросшийся в максимальные физиологические сроки перелом без рентгенологических признаков формирования ложного сустава.

•• Псевдоартроз — не сросшийся в удвоенные физиологические сроки перелом (Чаклин В.Д.).

Использование данной классификации позволяет четко определить тактику лечения и алгоритм лечения тех или иных нарушений репаративного остеогенеза. Выделение в отдельную нозологию группы риска нарушения остеорепарации и замедленной консолидации переломов позволяет назначать раннее лечение и избегать более сложных проявлений нарушения остеогенеза.

Этиология нарушения остеогенеза

Причины нарушения репаративного остеогенеза можно разделить на местные и общие. В детском возрасте наиболее значимы местные причины, их делят на две большие группы.

I. Ятрогенные.

•• Диагностические ошибки (отсутствие рентгенологического исследования, неправильная оценка рентгенограмм) и, как следствие, отсутствие репозиции и иммобилизации.

•• Оперативно-технические ошибки:неадекватная репозиция;

отсутствие надежной иммобилизации или неполноценная иммобилизация;ранняя нагрузка после операции;раннее удаление фиксатора.

II. Не зависящие от лечения:

•• нагноение, остеомиелит после открытых переломов;

•• сочетанная или множественная травма;

•• обширное повреждение мягких тканей;

•• повреждение крупных нервных стволов и кровеносных сосудов;

•• локализация повреждения в зонах недостаточного кровоснабжения (шейка бедренной кости, оскольчатые диафизарные переломы, синдром среднего сегмента и т.п.);

•• переломы с нарушением кровообращения в одном из сегментов кости (как правило, внутрисуставные переломы — головочки мыщелка плечевой кости, головки бедренной кости, при оскольчатых переломах — средний сегмент);

•• открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей;

•• множественные повторные репозиции;

•• рефрактуры и повторные репозиции в поздние сроки.

Особый интерес представляет группа пациентов с не зависящими от лечения причинами.

•• На основе анализа пациентов с открытыми повреждениями можно сделать вывод о довольно высоком риске нарушения остеорепарации у пациентов с

Общие сведения 795

открытыми переломами и значительным повреждением мягких тканей (до 46% среди всех пациентов с открытыми повреждениями), в то время как риск нарушения консолидации при незначительном повреждении мягких тканей весьма мал (до 8%). Критерием обширного повреждения мягких тканей в этом случае будет наличие раны более 3 см или размозжения тканей.

•• Риск развития замедленной консолидации у пациентов с сочетанной ЧМТ достигает 46%, при этом он наиболее высок у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ.

•• Риск нарушения остеогенеза в зоне одного из переломов у пациентов со множественной травмой наиболее высок в области диафизарных переломов и достигает 46%.

•• При повторных многократных репозициях (более трех) риск развития замедленной консолидации составляет 71%, поэтому подобных манипуляций необходимо избегать, вовремя ставя вопрос о необходимости выбора других методов лечения с использованием открытых оперативных вмешательств и функционально стабильного остеосинтеза.

•• При локализации переломов в зоне недостаточного кровоснабжения или при многооскольчатых переломах риск нарушения консолидации составляет до 17%, при этом особенно важны точная репозиция отломков и надежная их стабилизация, поскольку недостаточная репозиция и неадекватная иммобилизация значительно увеличивают риск формирования псевдоартрозов.

•• В случае рефрактур и повторных репозиций в поздние сроки необходимо учитывать, что сроки иммобилизации перелома должны быть близки к максимальным физиологическим, а риск нарушения консолидации может достигать 60%.

При изучении различных групп пациентов отмечено, что важную роль в сращении играет локализация перелома.

•• Среди всех случаев замедленной консолидации до 55% локализовались в зоне диафиза длинной трубчатой кости.

•• При оценке возрастных групп наибольшее количество нарушений остеорепарации в виде замедленной консолидации или псевдоартрозов отмечено у пациентов старшего возраста: до 75% всех пациентов с нарушением остеорепарации относятся к старшей возрастной группе — от 8 до 14 лет.

При оценке методов лечения в различных группах пациентов выявлена следующая закономерность: среди всех пациентов с нарушением остеорепарации наиболее часто встречался интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами. Этот метод использован в 45,5% случаев среди всех пациентов с нарушением остеорепарации.

Таким образом, к факторам риска нарушения консолидации переломов необходимо отнести такие факторы, как старшая возрастная группа, диафизарная локализация переломов и интрамедуллярный металлоостеосинтез.

Изолированно оценивать риск нарушения остеорепарации по наличию одного фактора риска (старший возраст, диафизарная локализация или использование интрамедуллярного остеосинтеза) нельзя. При изучении различных групп пациентов выявлено, что у всех пациентов с нарушением остеорепарации с не зависящими от лечения факторами риска отмечено в анамнезе не менее трех факторов риска, включая старший возраст, диафизарную локализацию перелома, использование интрамедуллярного остеосинтеза.

При сочетании трех факторов риска нарушения остеорепарации и более вероятность нарушения консолидации перелома в физиологические сроки значительно возрастает.

Именно поэтому для определения тактики лечения целесообразно выделять отдельную нозологическую группу пациентов — группу риска нарушения остео­

60 Глава

Раздел VIII

796 Травматология

репарации. Исключение составляют пациенты с метаэпифизеолизами головочки мыщелка плечевой кости. Формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации в этой группе отмечено во всех случаях при диастазе отломка более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска.

Необходимо особо отметить неблагоприятное влияние интрамедуллярного остеосинтеза на течение репаративного остеогенеза. По всей видимости, использование этого метода в той или иной степени нарушает кровообращение в пораженном сегменте конечности и может способствовать нарушению физиологического течения остеорепарации.

Использование метода в группе детей старшего возраста при диафизарной локализации перелома не обеспечивает функционально стабильного остеосинтеза — необходима дополнительная наружная фиксация в течение всего периода сращения перелома. На фоне нарушения кровоснабжения вследствие повреждения дополнительная травма, вызванная интрамедуллярным остеосинтезом спицами, может значительно увеличивать сроки сращения перелома.

Изолированное применение интрамедуллярного остеосинтеза не приводит к нарушению остеорепарации, однако к использованию метода необходимо относиться с осторожностью. При использовании его у пациентов с другими факторами риска по нарушению репаративного процесса (в том числе у пациентов старшей возрастной группы) и при выборе данного метода в группе риска нарушения остео­ репарации необходимо прогнозировать нарушение остеорепарации и начинать раннее лечение, направленное на стимуляцию репаративного остеогенеза.

При выборе метода остеосинтеза у пациентов старшей возрастной группы и диафизарной локализации перелома предпочтение с точки зрения ранней мобилизации пациента следует отдать функционально стабильным методам остеосинтеза, поскольку при интрамедуллярном остеосинтезе спицами в этих случаях возникнет необходимость в длительной наружной иммобилизации.

Методы диагностики

Основным методом диагностики замедленной консолидации и псевдоартрозов в настоящее время остается рентгенологический.

Основные критерии в оценке степени нарушения репаративного остеогенеза:

•• состояние отломков (истончение, склероз, формирование конгруэнтности отломков, наличие остеопороза);

•• выраженность костной мозоли (гиперили гипотрофическая);

•• определение линии перелома.

Признаки нарушения консолидации переломов (рис. 60.7) и признаки ложных суставов определены довольно давно. Отличительная особенность замедленной консолидации переломов — прослеживание линии перелома, при этом костная мозоль может или быть сильно выражена, или отсутствовать, однако она как бы не перекрывает линию перелома. Отломки несколько остеопорозны, контуры их могут быть сглажены.

Основной симптом псевдоартроза (рис. 60.8) на снимках — закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества. На уровне ложного сустава костномозговой канал со стороны каждого отломка закрыт. В случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдоартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают. Обнаруживают небольшой остеопороз, другие следы костной мозоли отсутствуют. В застарелых же случаях псевдоартроза по истечении не менее 6–8 мес после травмы, особенно при диафизарных переломах, развивается неоартроз со всеми элементами нормального сустава — гладкими пришлифованными хряще-

Рис. 60.7. Признаки нарушения консолидации перелома. Псевдоартроз средней трети локтевой кости, положение отломков удовлетворительное, костная мозоль локтевой кости гипертрофическая, не перекрывает зону перелома, определяется склероз отломков

Рис. 60.8. Ложный сустав большеберцовой кости. Основной симптом псевдоартроза — склерозирование отломков в области перелома, окклюзия костномозгового канала

Общие сведения 799

•• оссеин-гидроксиапатитный комплекс — Остеогенон♠ детям в возрасте 12 лет препарат назначают в дозе 1660 мг (две таблетки 2 раза в сутки), детям от 8 до 12 лет — в дозе 830 мг (по одной таблетке 2 раза в сутки);

•• комбинированные препараты кальция карбоната и витамина D3 — альфакальцидол + кальция карбонат или холекальциферола + кальция карбонат, детям в возрасте 12 лет препарат назначают в дозе 2500 мг в пересчете на кальция карбонат (400 МЕ холекальциферола) — две таблетки 2 раза в сутки, детям от 8 до 12 лет — в дозе 1250 мг в пересчете на кальция карбонат (200 МЕ холекальциферола) — по одной таблетке 2 раза в сутки.

Этидроновая кислота оказывает гипокальциемическое, регулирующее фосфор- но-кальциевый обмен, стимулирующее остеогенез, нефролитолитическое действие. Активный комплексон. Угнетает нормальную и патологическую резорбцию кости, уменьшает количество и снижает активность остеокластов.

Остеогенон♠ оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани при остеопорозе: анаболическое — за счет активации остеобластов, антикатаболическое — за счет торможения функций остеокластов. Органический компонент Остеогенона♠ содержит белки, синтезируемые в норме клетками костной ткани [трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), инсулиноподобные факторы роста-I и -II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген I типа] и оказывающие регулирующее действие на процессы костеобразования и резорбции кости.

Входящий в состав гидроксиапатита кальций необходим для минерализации кости. Кроме того, он ингибирует образование паратгормона и предотвращает гормонально обусловленную резорбцию костной ткани. Фосфор, необходимый для кристаллизации гидроксиапатита, способствует фиксации кальция в кости и тормозит его экскрецию почками. После приема препарата внутрь происходит медленная и равномерная абсорбция кальция из гидроксиапатита, без пиков гиперкальциемии.

Действие препарата альфакальцидол + кальция карбонат или холекальциферол + кальция карбонат обусловлено эффектом входящих в его состав компонентов. Кальций участвует в формировании костной ткани и ее минерализации, холекальциферол (витамин D3) регулирует обмен кальция и фосфора, улучшает усвоение кальция организмом.

Пациентам группы риска нарушения остеорепарации препараты назначают с первых суток после репозиции перелома.

•• Первым курсом на 14 дней назначают этидроновую кислоту и Остеогенон♠.

•• Вторым курсом еще на 14 дней назначают препарат альфакальцидол + кальция карбонат или кальция карбонат + колекальциферол. При медикаментозном лечении обязательно контролируют содержание кальция в плазме и моче 1 раз в 7–14 дней.

Одновременно с использованием медикаментозной терапии пациентам с первых дней назначают курс электромагнитной индукции аппаратом «Каскад»

(рис. 60.11).

Впервые 3 дня после травмы с учетом нарастающего отека оказывают воздействие, направленное на улучшение венозного оттока (амплитуда выходного сигнала — от 7 до 11 делений, частота — 2,5 Гц при длительности 30–45 мин в режиме 1:1 или 1:2).

Впоследующем оказывают воздействие, направленное на улучшение артериального притока (режим артериальной дилатации, длительность — 20 мин, амплитуда выходного сигнала — 5–10 делений, частота — 0,8–1,2 Гц в режиме 1:4). В данном режиме проводят девять сеансов.

Влечении пациентов со сформированной замедленной консолидацией, если положение отломков было удовлетворительным и пациентам не проводили опера-

60 Глава

Раздел VIII

Общие сведения 801

вах и незначительной подвижности отломков, поскольку в этом случае достаточно внешней иммобилизации гипсовой лонгетой. При истинных ложных суставах со значительной подвижностью отломков выполнение операции может представлять технические сложности при проведении аллотрансплантата. Кроме того, внешняя гипсовая иммобилизация не может в полной мере обеспечить неподвижность отломков относительно друг друга, что требует функционально стабильного остеосинтеза.

Наличие выраженной подвижности или неудовлетворительного положения отломков — показание к костнопластической операции с репозицией отломков и обязательным функционально стабильным металлоостеосинтезом.

60.2. Синдром длительного раздавливания

Синонимы

Травматический токсикоз, синдром Байуотерса, миоренальный синдром, синдром размозжения, синдром длительного сдавливания, краш-синдром.

Определение

Синдром длительного раздавливания тяжелыми предметами (обломками разрушенного здания и т.п.) — особый вид повреждений, приводящий к тяжелым последствиям. Клинически результат такой травмы проявляется комплексом симптомов местного и общего характера.

Коды по МКБ-10

T79.5. Травматическая анурия.

T79.6. Травматическая ишемия мышцы.

Клиническая картина и диагностика

Непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обломков преобладают местные изменения в травмированной конечности (рис. 60.13).

•• Конечность холодна на ощупь, бледна, пальцы синюшны, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и прощупывается, то сравнительно быстро исчезает вследствие нарастающего отека конечности.

•• Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные движения возможны, но болезненны.

Первые проявления общего заболевания появляются через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражены тем тяжелее, чем длительнее было сдавление.

•• Клиническая картина при этом напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбужден (в состоянии эйфории), бледен, пульс учащен.

•• В некоторых случаях заболевание с самого начала носит характер торпидной фазы шока: больной апатичен, безучастен к окружающему, у него появляется сонливость, иногда бывает многократная рвота.

•• АД падает, развивается картина тяжелой интоксикации. К числу характерных признаков относят следующие.

•• Уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, мышечный пигмент — миоглобин.

•• В тяжелых случаях больные через 2–3 дня впадают в бессознательное состояние и погибают при явлениях сердечной недостаточности, развившейся на фоне анурии и тяжелой общей интоксикации.

•• Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: на коже появляются синюшные пятна, а нередко и пузыри с серозногеморрагическим содержимым.

60 Глава