5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VI

732 Урология-андрология

•• газохроматографический мониторинг маркеров грибов — высокоспецифичный и высокочувствительный метод, позволяющий получить данные о результатах через 24 ч;

•• выделение чистой культуры с определением ее чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом.

У больных без признаков инфицирования мочевыводящих путей в целях профилактики инфекционных осложнений после реконструктивно-пластических операций ориентиром для выбора антибиотиков служит условно-патогенная микрофлора со слизистых оболочек ЖКТ. Назначение антибиотиков предупреждает ее активацию, что особенно важно у детей до 1 года. Выбор препарата должен соответствовать микроорганизмам, доминирующим в составе эндогенной микрофлоры. В качестве стартовых средств рекомендуют минимально достаточные по спектру полусинтетические клавуланатозащищенные пенициллины, цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) в качестве монотерапии с профилактической целью. Антибактериальные препараты этой группы эффективны в отношении грамотрицательных возбудителей и устойчивы к их β-лактамазам, активны в отношении ряда энтеробактерий, грамположительных кокков и по принципу минимальной достаточности имеют преимущество, например, перед цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами.

Одно из важнейших условий предотвращения инфицирования — введение первой дозы за час до операции. В послеоперационном периоде длительность проводимого лечения, как правило, не превышает 3–5 дней при обязательном микробиологическом мониторинге, позволяющем своевременно заменить препарат.

При инфицировании мочевыводящих путей профилактику инфекционных осложнений после реконструктивно-пластических операций осуществляют с учетом чувствительности этиологически значимых микроорганизмов, выделенных из мочи. Нередко достаточным бывает применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима). В случае преобладания грамотрицательной эндогенной микрофлоры рекомендуют аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).

Втом случае, если на фоне лечения цефалоспоринами при микробиологическом мониторинге выявлен рост резистентных штаммов, следует четко представлять себе пути перехода к антибиотикам других групп и не прибегать сразу к антибиотикам резерва с широким спектром действия. Такая тактика может привести

кгенерализации процесса за счет колонизации полирезистентными штаммами, а затем к их транслокации со слизистых оболочек в кровь и другие органы.

Наличие резистентных к цефалоспоринам штаммов грамположительных кокков — показание к применению рифампицина (10–20 мг/кг в сутки), фузидовой кислоты, гликопептидов (ванкомицин эффективен в отношении метициллинорезистентных стафилококков и энтерококков), но применять гликопептиды следует только по абсолютным показаниям ввиду их потенциальной нефротоксичности.

При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения, в случае роста резистентных к ним грамотрицательных возбудителей, показано применение цефалоспоринов IV поколения с антисинегнойным действием (цефепим), аминогликозидов (амикацина, нетилмицина) либо карбапенемов [при росте Klebsiella spp. — эртапенема (Инванза♠), при росте Acinetobacter spp — имипенема + циластатин (Тиенама♠), меропенема (Меронема♠)]. Следует предостеречь от использования карбапенемов в качестве эмпирической терапии во избежание роста в дальнейшем полирезистентных штаммов возбудителей. Карбапенемы можно использовать только в качестве целенаправленной терапии.

Вусловиях кратковременной санации мочи перед операцией у больных при микробиологическом мониторинге отмечают активацию не только

β-лактамазопродуцирующих штаммов, но и энтерококков, а также анаэробных бактерий.

В этих случаях препаратом выбора становится ингибиторозащищенный пенициллин — амоксициллин + клавулановая кислота. При наличии дренажей в лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре в связи с увеличением риска синегнойного инфицирования рекомендуют использовать тикарциллин с клавулановой кислотой, активный в том числе в отношении синегнойной палочки.

При реконструктивно-пластических операциях на заведомо колонизированных тканях (уретеросигмостомия, уретероэнтеросигмостомия, создание артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки) профилактика инфекционных осложнений требует изучения этиологически значимых микроорганизмов кишечника.

Убольных этой группы важно выявить или исключить грибковую колонизацию

исвоевременно включить в схему лечения противогрибковые препараты (флуконазол). Основным способом снижения риска эндогенного инфицирования аэробными микроорганизмами служит селективная деконтаминация. Селективную деконтаминацию начинают за 2 дня до операции и продолжают 3–5 дней после нее. При этом назначают пероральные антибиотики, к которым чувствительна микрофлора пациента.

Преобладание грамотрицательной микрофлоры — показание к назначению полимиксина per os из расчета 100 000 ЕД/кг в сутки. Полимиксин сдерживает селекцию и размножение в кишечнике госпитальных полирезистентных штаммов синегнойной палочки, играет роль сорбента и не оказывает побочного системного эффекта, так как не всасывается из кишечника.

При наличии кокковой микрофлоры целесообразно назначение фузидовой кислоты (40–60 мг/кг массы тела в сутки), которая препятствует селекции и размножению метициллинорезистентных стафилококков.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных обструктивным пиелонефритом до и после операции проводят нефролог и уролог. Контролируют анализы мочи, посевы мочи на стерильность ежемесячно, биохимические анализы крови и мочи выполняют 1 раз в 6–12 мес, измеряют АД. Контрольные рентгенологические исследования проводят ежегодно. Информативным методом контроля степени сохранности почечных функций служит радиоизотопная реноангиография. Снимают с диспансерного учета через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии и комплексного урологического исследования, подтверждающего устранение обструкции и нормализацию уродинамики.

55.2. Цистит

Определение

Цистит — воспаление мочевого пузыря, протекающее в детском возрасте с преимущественным поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Коды по МКБ-10

N30. Цистит.

N30.2. Хронический цистит.

Эпидемиология

Частота циститов среди всех воспалительных заболеваний мочевыделительной системы достигает 60%, причем девочки дошкольного и младшего школьного возраста страдают им в 5–6 раз чаще мальчиков. Это обусловлено анатомо-физио- логическими особенностями мочеиспускательного канала (короткой и широкой

55 Глава

Раздел VI

734 Урология-андрология

уретрой, близостью к естественным резервуарам инфекции — анусу, влагалищу), а также высокой частотой вульвовагинитов в этом возрасте.

Этиология, патогенез

При нормальной анатомической целостности и физиологическом функционировании мочевой системы уротелий мочевого пузыря обладает высокой резистентностью. Благодаря хорошему оттоку мочи из мочевого пузыря воспаление в нем не развивается, даже если он, например при пиелонефрите, на длительное время становится зоной транзита бактерий.

Предрасполагающими факторами, вызывающими развитие воспалительного процесса в мочевом пузыре, могут быть следующие:

•• нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей по обструктивному типу как врожденного, так и приобретенного характера;

•• нарушение кровотока в стенке мочевого пузыря;

•• снижение общей реактивности организма.

На этом фоне наличие инфекционного агента приводит к воспалительному процессу.

Наиболее частыми возбудителями циститов становятся представители грам­ отрицательной микрофлоры: E. coli, Proteus vulgaris, Ps. aeruginosae, реже Staph. epidermidis и Staph. aureus, а также Chlamidii trachomatis. В части случаев циститы могут быть обусловлены микоплазменной инфекцией. Циститы специфической этиологии диагностируют у детей значительно реже, в основном у подростков.

Немаловажную роль в генезе циститов у детей играют обменные нарушения: кальций-оксалатная, уратная, фосфатная кристаллурия.

Классификация

Единой общепринятой классификации цистита у детей нет. Наиболее распространена в педиатрической практике классификация А.В. Люлько и соавт. (1983):

•• по форме — первичные и вторичные, основой для которых чаще всего становятся нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция и детрузорно-сфинктерная диссинергия;

•• по течению — острый и хронический;

•• по распространенности — очаговый (шеечный, тригонит) и диффузный;

•• по характеру изменений слизистой оболочки А.Ф. Возианов (1992) выделяет катаральный, буллезный, гранулярный, буллезно-фибринозный и геморрагический циститы.

Клиническая картина

Для острого цистита характерно острое начало с появлением частых моче­ испусканий, сопровождающихся болевым симптомом в начале, середине или после акта мочеиспускания. Позывы нередко носят императивный характер и могут сопровождаться неудержанием или недержанием мочи. Общее состояние больного нарушается мало. Хронический цистит обычно не имеет четких клинических симптомов и проявляется только поллакиурией, неудержанием и недержанием мочи и болезненностью в конце акта мочеиспускания.

Диагностика

Анамнез

Лабораторные и инструментальные исследования

Кардинальный симптом цистита — лейкоцитурия различной степени выраженности. При хронических циститах лейкоцитурия может быть обнаружена случайно при диспансеризации. Гематурия при циститах чаще бывает терминальной, но может не выявляться совсем. Массивная гематурия характерна для геморрагических циститов, вызванных внутриклеточной инфекцией.

Выявляемая протеинурия незначительная, постренальная, степень ее зависит от количества форменных элементов в моче. При очаговом цистите протеинурия обычно отсутствует.

Наличие лейкоцитурии, умеренной протеинурии, гематурии и бактериурии свидетельствует о бактериально-воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Решающее значение в постановке диагноза, особенно при хронических циститах, имеет цистоскопия — инструментальный метод исследования, который благодаря появлению детских наборов эндоскопов позволяет у ребенка любого возраста оценить степень изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, распространенность воспалительного процесса, его характер.

По характеру эндоскопической картины выделяют следующие виды циститов:

•• катаральный, характеризующийся отеком и гиперемией слизистой оболочки;

•• гранулярный (на фоне гиперемии выделяют гранулы диаметром до 3 мм);

•• буллезный (слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую с диаметром булл до 5 мм);

•• фибринозно-язвенный (диагностируют реже).

Указанные изменения локализуются в мочепузырном треугольнике и захватывают область проекции устьев, что может привести к деформации последних и развитию ПМР.

Удевочек в связи с частым сочетанием циститов с меатальным стенозом обязательно проведение калибровки уретры. При подтверждении стеноза проводят бужирование уретры или меатотомию. Это позволяет улучшить уродинамику нижних мочевыводящих путей и создать благоприятные условия для купирования воспалительного процесса. В план обследования больных хроническими циститами обязательно включают исследование резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря: регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, исследование объемной скорости мочеиспускания с определением остаточной мочи (при наличии специального оборудования — ретроградная/антеградная цистометрия, урофлоуметрия), так как гиперрефлекторный незаторможенный мочевой пузырь

всочетании с нарушением эвакуаторной функции может поддерживать цистит.

Умальчиков при снижении объемной скорости мочеиспускания обязательно выполнение микционной цистографии для исключения инфравезикальной обструкции. При подозрении на нее проводят цистоуретроскопию, подтверждающую или исключающую наличие клапана задней уретры. Если клапан не выявлен, необходимо исключить детрузорно-сфинктерную диссинергию путем комбинированного исследования (урофлоуметрия в сочетании с электромиографией мышц промежности при наличии специального оборудования).

В план обследования детей с циститами обязательно включают УЗИ мочевого пузыря, позволяющее оценить его объем, толщину стенки, наличие взвеси в просвете и состояние верхних мочевыводящих путей.

Все девочки, у которых выявляют клинические симптомы цистита, обязательно должны быть обследованы у гинеколога для исключения вульвита и вульвовагинита.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику цистита в первую очередь проводят с пиелонефритом, так как клинические проявления этих заболеваний во многом сходны.

55 Глава

Раздел VI

736 Урология-андрология

С одной стороны, пиелонефрит может провоцировать развитие цистита, с другой стороны, цистит, особенно сопровождающийся ПМР, может стать основой для развития пиелонефрита. Именно поэтому при определении плана лечения больного циститом оценка состояния верхних мочевыводящих путей и проведение клинико-лабораторной диагностики пиелонефрита обязательны. Лейкоцитурия характерна для обоих заболеваний, но при цистите протеинурия менее выражена и соответствует количеству форменных элементов. Основным дифференциальнодиагностическим тестом служит цистоскопия.

По симптому дизурии дифференциальную диагностику проводят с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Отсутствие мочевого синдрома в анамнезе более характерно для нейрогенной дисфункции, этим больным показано комплексное обследование, включающее регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию. Нужно помнить, что циститы и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря тесно взаимосвязаны, и при составлении плана лечения необходимо корректировать и те, и другие изменения со стороны мочевого пузыря.

Лечение

Основные задачи лечения цистита:

•• нормализация уродинамики мочевыводящих путей — восстановление резервуарной и эвакуаторной функций;

•• купирование инфекционного процесса;

•• местное воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря;

•• иммунопрофилактика [лиофилизированный лизат бактерий Esсheriсhia сoli (Уро-Ваксом♠), пидотимод (Имунорикс♠)];

•• физиотерапия.

Консервативное лечение

Купирование инфекционного процесса осуществляют путем подбора адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Преимущественно используют пероральные антибактериальные препараты. С учетом спектра наиболее часто высеваемых возбудителей препаратами выбора бывают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины II–III поколения, препараты нитрофуранового ряда, фосфомицин (Фосфомицина трометамол♠). Макролиды применяют при циститах, вызванных внутриклеточными возбудителями.

Местное воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря осуществляют с помощью инстилляций лекарственных средств: 1% раствора гидроксиметилхиноксалиндиоксида, 2% раствора серебра протеината (Колларгола♠), 0,1% раствора серебра нитрата. Объем вводимого препарата обычно составляет 10–15 мл, а общее количество процедур — 7–10 на курс.

Важную роль в комплексной терапии цистита играет физиолечение. Для снятия отека слизистой оболочки и улучшения ее репарации используют дециметроволновую терапию (ДМВ), сантиметроволновую терапию (СМВ), УВЧ, лазеротерапию, токи надтональной частоты. Улучшению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря способствуют импульсные токи, терапия синусоидальными модулированными токами (СМТ), интерференционные токи, электрофорез с папаверином и никотиновой кислотой. При гранулярных и буллезных циститах для рассасывания подслизистых инфильтратов применяют электро- и фонофорез с гиалуронидазой, калия йодидом.

Нормализацию уродинамики нижних мочевыводящих путей при хронических циститах осуществляют как путем инструментального устранения инфравези-

кальной обструкции (меатотомии, электрорезекции клапанов задней уретры у мальчиков), так и за счет нормализации резервуарной функции мочевого пузыря с помощью медикаментозного лечения и физиотерапии. В случае некупируемого воспалительного процесса иногда прибегают к временному дренированию мочевого пузыря с помощью катетера.

Прогноз

Прогноз при своевременно и правильно начатом лечении благоприятный.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных, перенесших цистит и не страдающих пороками развития верхних мочевыводящих путей, могут осуществлять педиатр или нефролог. Оно включает обязательный контроль за анализами мочи.

55 Глава

кожи, подкожно-жировой клетчатки, костей, легких, ЖКТ; для грамотрицательных бактерий — инфекции скальпированных и ожоговых ран, поражение кишечника, суставов, мочевыводящих путей. Грамотрицательные микроорганизмы играют ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений, в патогенезе ИВЛ-ассоциированных пневмоний, полиорганной недостаточности, вторичных менингитов у новорожденных и т.д. Анаэробные бактерии чаще всего участвуют в развитии хирургической инфекции в ассоциации с аэробами при глубоком поражении тканей (некротической форме флегмоны, медиастинитах, абсцессах внутренних органов, брюшной полости и др.), а также при рецидивирующих и хронических нагноительных процессах (эмпиеме плевры, хроническом остеомиелите).

Лечение

Лечение хирургической инфекции комплексное и включает три основных компонента:

•• хирургическое дренирование (санацию) гнойного очага инфекции;

•• адекватную антибактериальную терапию;

•• патогенетическую терапию системных нарушений.

Воздействие на местный очаг

Воздействие на местный гнойно-воспалительный очаг проводят по следующим принципам.

•• Щадящий характер хирургических манипуляций на гнойном очаге и окружающих его тканях, обусловленный риском генерализации инфекции, который существует в связи со слабым лимфатическим барьером и распространенностью отека.

•• Стремление к минимальной кровопотере.

•• Обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных тканей.

•• Постоянное поддержание максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге.

•• Создание иммобилизации пораженного органа в острой стадии заболевания. Санацию гнойного очага осуществляют хирургическим путем. В части случаев необходимы манипуляции в перифокальных участках, чтобы предотвратить возможность распространения процесса. Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков, что позволяет не только воздействовать на микрофлору в очаге, но и удалять продукты гнойного

воспаления.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной.

УВЧ-терапию проводят при глубоко расположенных очагах, массивных инфильтратах.

Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибактериальными препаратами и другими лекарственными препаратами.

Для того чтобы ускорить очищение ран, применяют ультразвуковую обработку с антисептическими растворами.

Встадии репарации гелиево-неоновый лазер активирует грануляционный процесс и ускоряет эпителизацию ран.

Впоследнее время широко используется высокоэффективный метод вакуумного дренирования ран.

56 Глава