5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Мочекаменная болезнь 723

30–40% случаев этиопатогенетическим фактором, приводящим к избыточному выделению фосфора и кальция с мочой.

Распространенность мочекаменной болезни среди детей, по мнению многих авторов, незначительна. В основном камни у детей локализуются в лоханке почки. В отличие от взрослых, у которых преобладают первичные камни, у детей большое значение в камнеобразовании играют аномалии развития мочевой системы, обусловливающие нарушение уродинамики, что становится одним из основных местных факторов начала патологического процесса. Ряд авторов указывают, что за последние десятилетия факт нарастания случаев уролитиаза в педиатрической практике становится неоспоримым.

Следует особо подчеркнуть связь литогенных влияний с возрастом. Мочекаменную болезнь встречают практически в любом детском возрасте, но наиболее часто — от 3 до 10 лет, что связано с особенностями развития общих патологических процессов, таких как незрелость и неустойчивость механизмов регуляции (особенно нервной и эндокринной систем), лабильность обменных процессов, повышенная проницаемость барьерных тканей и незрелость иммунных реакций.

По сравнению с девочками, данную патологию в 3 раза чаще отмечают у мальчиков. Наблюдают преобладание правостороннего поражения, но двустороннее поражение также нельзя считать редкостью: его встречают в 20,5% случаев.

В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. До 70–80% мочевых камней — это неорганические соединения кальция, оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальция карбонат.

•• Оксалаты — камни темно-бурого цвета, по строению напоминают малину. Их поверхность твердая и усыпана шипами.

•• Фосфатные камни отличаются хрупкостью и мягкостью, слегка шероховаты и имеют белый цвет.

Магнийсодержащие камни встречают в 5–10% случаев (ньюберит, струвит, магний-аммоний-фосфатмоногидрат), их наличие часто сочетается с инфекцией мочевыводящих путей.

Мочекислые камни составляют до 10–15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с возрастом их частота увеличивается. Уратные камни имеют желто-коричневый цвет и гладкую поверхность.

Наиболее редки белковые камни — 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и др.), свидетельствующие о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме.

В чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а в остальных — в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах камни, что характеризуется параллельно протекающими различными метаболическими и нередко присоединившимися инфекционными процессами.

Патогенез

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. Заболевание принято считать полиэтиологичным, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера.

Наиболее совершенна коллоидно-кристаллизационная теория, или теория органической матрицы. Возникновение матрицы, или ядра, конкремента происходит в результате выпадения в моче кристаллов, что обусловлено изменениями в кристаллоидно-коллоидном балансе мочи. Имеющаяся ферментопатия или тубулопатия (врожденного или приобретенного генеза) позволяет почкам выделять

54 Глава

Раздел VI

724 Урология-андрология

в повышенных концентрациях некоторые вещества, участвующие в построении камня. Механизм камнеобразования проходит ряд стадий — от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют механизмы ингибирования роста кристаллов. Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она становится важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма различных микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию за счет образования уреазы и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

Это относится, в первую очередь, к микроорганизмам семейства протея. Именно поэтому лечение такой инфекции носит профилактический характер не только

сточки зрения склеротических изменений почечной паренхимы, но и для предупреждения мочекаменной болезни. Его проводят обязательно, вне зависимости от титра бактериальных тел, выявленного при бактериологическом анализе мочи.

Впоследние годы представление о возможной роли нарушения фибринолитической активности мочи в патогенезе уролитиаза получило подтверждение.

Внорме моча содержит специфический протеолитический фермент — урокиназу, концентрация которой закономерно меняется в течение дня и времени года. Доказано, что ее синтезируют клетки юкстагломерулярного аппарата почки, она состоит из белкового и углеводного компонентов, обладает высокой тромболитической активностью и не имеет антигенных свойств. Установлена последовательная цепь ферментативных реакций, в результате которых урокиназа активирует плазминоген, а последний превращается в плазмин, который в физиологических условиях постоянно растворяет сгустки фибрина в почках и мочевыводящих путях. Но этим роль урокиназы не исчерпывается, основная часть профильтровавшихся через почки продуктов расщепления фибрина участвует в создании защитной системы мочи на всех уровнях пассажа ее по мочевыводящим путям.

Следовательно, система местного ренального фибринолиза, с одной стороны, участвует в стабилизации всех микро- и макроциркуляторных систем почки, а с другой — служит источником образования защитных коллоидов мочи, обеспечивающих ее устойчивость.

По локализации камни могут образовываться в чашечках, лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Камни мочеточников, как правило, бывают вторичными по происхождению и представляют собой почечные камни. Три сложных уродинамических узла, где локализовано физиологическое сужение мочеточника (лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и в области перекреста

сподвздошными сосудами), становятся причиной задержки камней. В мочевом пузыре камни могут быть как самостоятельно образованными, так и спустившимися из вышележащих отделов мочевой системы. Особенно следует выделить редко наблюдаемый у детей кальциноз мочевого пузыря, при котором стенки последнего инкрустированы солями кальция. Как правило, это обнаруживают у тех детей, которым проводили реанимационные мероприятия при рождении с введением в кровь пуповины различных препаратов (например, кальция хлорида).

Камни уретры самостоятельно образуются крайне редко — при наличии врожденного дивертикула уретры, обычно они также бывают результатом миграции сверху. Размеры их варьируют от мелких конкрементов до коралловидных камней, заполняющих всю полость чашечно-лоханочной системы почки.

Мочекаменная болезнь 725

Клиническая картина и диагностика

Особенность камнеобразовательного процесса у детей — быстрый рост камней. Форма камней, их величина и локализация обусловливают ту или иную клиническую картину.

Самым характерным симптомом у детей с мочекаменной болезнью бывает боль. Камни больших размеров с гладкой поверхностью или фиксированные к слизистой оболочке мочевыводящих путей могут не проявляться болевым синдромом или приводить к тупым, ноющим болям. Маленький размер конкремента, шероховатость поверхности, флюктуация вызывают выраженный болевой приступ, известный как почечная колика.

Гематурия, один из постоянных симптомов уролитиаза, может проявляться микро- и макрогематурией. При наличии этого симптома (его частота составляет 80–90%) в первую очередь врач должен исключить мочекаменную болезнь.

Дизурические расстройства наиболее характерны для конкрементов нижних мочевыводящих путей.

При осложненном течении уролитиаза с присоединением инфекции (пиелонефрита, цистита) в клиническую симптоматику добавляются симптомы, характерные для этих заболеваний, и изменения лабораторных показателей мочи (лейкоцитурия, бактериурия).

Наиболее доказательный симптом уролитиаза — самостоятельное отхождение конкремента. Но без предшествующей почечной колики камни у детей отходят крайне редко.

Лечение

Лечение мочекаменной болезни направлено, в первую очередь, на устранение конкремента в целях предупреждения гибели почечной паренхимы. Знание химической структуры удаленных камней крайне необходимо не только с позиции планирования консервативного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных современных способов их удаления. Именно поэтому подход к обследованию и последующему лечению больных детей должен быть подчинен строго определенному алгоритму: не ограничиваться только удалением камня тем или иным способом, а обязательно включать мероприятия по профилактике рецидивов заболевания.

Консервативное лечение

Консервативные методы носят паллиативный характер и направлены на устранение болевого синдрома, борьбу с урологической инфекцией, профилактику камнеобразования и создание условий для самостоятельного отхождения камней незначительных размеров (до 5–7 мм в зависимости от возраста ребенка).

Болевой синдром устраняют применением спазмолитиков, анальгетиков.

В случае отсутствия эффекта от болеутоляющей терапии предпочтение отдают инвазивным манипуляциям (например, стентированию мочеточника, пункционной разгрузочной нефростоме или цистостоме).

Методы борьбы с инфекцией аналогичны принципам антибиотикотерапии, применяемой в детской уронефрологии. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, лекарственными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение. Диетотерапия зависит, в первую очередь, от состава камней и выявленных нарушений обмена веществ.

54 Глава

Раздел VI

726 Урология-андрология

Лечебное питание при оксалурии. Показано исключение из рациона какао, шоколада, свеклы, сельдерея, шпината, щавеля, петрушки, моркови, зеленой фасоли, цикория, лука, помидоров, абрикосов, бананов, смородины, капусты, шиповника.

В набор продуктов включают белый и черный хлеб, масло животное и растительное, молоко, творог, сметану, яйца, сыр, кисломолочные продукты, вегетарианские супы, молочные супы, мясо, рыбу и птицу в ограниченном количестве (по 150 г через день), блюда из круп и теста, цветную и белокочанную капусту, репу, огурцы, яблоки, груши, персики, виноград, кизил, айву.

Лечебное питание при фосфатурии. В наборе продуктов ограничивают молочно-растительные блюда: молоко, творог, сыр, яйца, грибы, орехи, какао, кофе, крепкий чай, овощи, фрукты, ягоды.

Рацион составляют мясо, рыба и все супы из них, мучные блюда, сливочное и растительное масла. Из зелени и овощей разрешают горох, брюссельскую капусту, тыкву. Широко вводят бруснику, красную смородину, все кислые сорта яблок. Жидкость не ограничивают.

Лечебное питание при уратурии. Из пищи исключают печень, почки, язык, мозги, мясо молодых животных (цыплята, телятина), горох, бобы, фасоль, чечевицу. Запрещают жирные сорта мяса и рыбы, мясные и рыбные бульоны, супы.

Мясо и рыбу следует давать только 3 раза в неделю до 150 г/сут в отварном виде. В набор продуктов включают молоко, кефир, яйца, сметану, сливочное и растительное масла, крупы, картофель, овощи, фрукты, соки, сахар, варенье, мармелад,

зефир.

Поваренную соль разрешают до 5 г/сут вместе с содержанием в продуктах. Назначают обильное питье (до 1,0–1,5 л/сут). Перед сном необходимо выпивать по 100–200 мл жидкости.

Питьевой режим основан на принципах восстановления кислотно-щелочного состояния, усиления диуреза и активности перистальтики мочевыводящих путей. Но водная нагрузка у детей не должна быть аналогичной взрослым, учитывая их гидролабильность и более быстрое всасывание жидкости. Ощелачивание мочи показано при уратурии. С этой целью применяются щелочные минеральные воды (например, «Смирновская», «Славяновская», «Боржоми», «Ессентуки № 4, № 7»). При фосфатурии окисляют мочу («Нарзан», «Арзни», «Нафтуся»). При оксалурии применяют слабоминерализованные минеральные воды («Ессентуки № 20», «Саирме»).

Лекарственная терапия. При небольших конкрементах у детей старшего возраста в целях усиления перистальтики мочеточников, что может способствовать самостоятельному отхождению камней, применяют препараты группы терпенов (Цистенал♠ , артемизол , энатин ) в возрастных дозах. Необходимо назначение и спазмолитических препаратов, расширяющих просвет мочеточника [таких как дротаверин, марены красильной корневищ с корнями экстракт (Марены красильной экстракт♠), бенциклан и др.].

В последнее время в целях профилактики мочекаменной болезни стали широко применять фитопрепарат «Канефрон», обладающий диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действием.

Важные моменты лечения — подщелачивание мочи (его достигают назначением цитратных смесей) и витаминотерапия (витамины группы В).

Хирургическое лечение

Мочекаменная болезнь 727

необразования у пациентов с аномалиями развития мочевыделительного тракта. В таких случаях оперативное вмешательство включает не только извлечение конкремента, но и одномоментное выполнение реконструктивно-пластической операции на том или ином участке мочевого тракта. Необходимо отметить, что рецидивов камнеобразования у этих детей практически не наблюдают.

При кальцинозе мочевого пузыря показано иссечение поврежденной стенки с захватом мышечного слоя. Если к поврежденному участку примыкает устье одного из мочеточников, может потребоваться неоимплантация последнего.

В настоящее время в урологической практике внедрены методы контактного разрушения камней с использованием эндоскопической техники (цистоскопа, гибкого уретеропиелоскопа), что стало альтернативой чрескожному методу дробления, где одним из осложняющих моментов становится ультразвуковая или рентгенологическая фокусировка конкремента, а также воздействие ударной волны на ткань почки.

Осложнения

К осложнениям уролитиаза относят острый и хронический калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенную артериальную гипертензию, острую и хроническую почечную недостаточность. Все эти осложнения, особенно в случаях двустороннего повреждения почек, могут привести к серьезным последствиям, угрожающим жизни больного.

Осложнения, вызванные хирургическим лечением или одним из видов литотрипсии, связаны с травматизацией как самой почечной паренхимы, так и мочевыводящих путей на всем протяжении. Усовершенствование медицинского оборудования значительно снизило число таких осложнений, однако в случае их возникновения проводится стентирование мочевыводящих путей, что помогает справиться с ними.

54 Глава

Раздел VI

730 Урология-андрология

лонефрита. Кроме того, лейкоцитурия может быть результатом вульвовагинита (у девочек), баланита/баланопостита у мальчиков. Лишь сочетание с умеренной протеинурией и бактериурией, тем более с признаками системной воспалительной реакции (гипертермия более 38° C, лейкоцитоз более 12 000 клеток/мкл в сочетании с палочкоядерным сдвигом более 10%, тахикардия), свидетельствует в пользу диагноза пиелонефрита. Однако, поставив диагноз пиелонефрита, ни в коем случае нельзя ограничиваться только назначением противовоспалительного лечения. Без установления причины заболевания терапия будет неэффективной и приведет лишь к риску увеличения осложнений. Следует помнить, что наиболее частой причиной пиелонефрита бывают разнообразные врожденные обструктивные уропатии, сопровождающиеся дисплазией почечной ткани (CAКUT-синдром — congenital anomalies of kidney and urinary tract — синдром, характеризующийся врожденными аномалиями почек и мочевых путей). Именно поэтому обязательным считают выполнение комплекса урологических исследований, начиная с ультразвукового, рентгенологического (внутривенной урографии и цистографии) и эндоскопического методов и заканчивая функциональными методами оценки уродинамики нижних мочевыводящих путей и ангиографией.

Лечение

Лечение обструктивного пиелонефрита только комплексное. Оно включает следующие мероприятия:

•• восстановление уродинамики — устранение препятствия оттоку мочи с помощью реконструктивно-пластических операций при анатомических препятствиях в прилоханочном или дистальном отделе мочеточника, инфравезикальной обструкции; коррекция функциональных вариантов нарушения уродинамики; дренирование коллекторной системы почек или мочевого пузыря с помощью внутренних стентов или путем наложения нефроили цистостомы или установки уретрального катетера при тяжелом состоянии больных и выраженном снижении функций почек;

•• фитотерапию («Канефрон», «Монурель»);

•• назначение пробиотиков (Bifidobacterium, Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus casei);

•• иммунопрофилактику [лиофилизированный лизат бактерий Esсheriсhia сoli (Уро-Ваксом♠), пидотимод (Имунорикс♠)] — препятствует более эффективной эрадикации возбудителей через мочевыводящие пути и снижает частоту рецидивов ИМП по сравнению с традиционной антибактериальной терапией;

•• десенсибилизирующее лечение и витаминотерапию;

•• санаторно-курортное лечение на этапе реабилитации.

Особенно важен в детской урологии выбор адекватной антибактериальной терапии. При этом важно разделять этиологически значимые микроорганизмы, выделенные из мочевыводящих путей, и потенциально патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки ЖКТ, так как именно они бывают наиболее вероятными возбудителями инфекционных осложнений у пациентов с обструктивными уропатиями, особенно после реконструктивных операций на мочевыводящих путях.

Анализ изучения частоты выделения различных микроорганизмов у детей с урологической патологией показал, что в 88% случаев этиологически значимыми были представители семейства энтеробактерий (E. coli, представители родов

Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia и вида Serratia marcescens). Следует отметить изменения видового состава в этих группах. Среди грамотрицательных бактерий происходит увеличение возбудителей группы КЭС (Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens), тогда как неферментирующие бактерии встречаются с той же

частотой. На этот факт врачи-клиницисты должны обратить особое внимание, так как возбудителей группы КЭС относят к полирезистентным штаммам, что нельзя не учитывать, разрабатывая стратегию антибактериальной терапии.

Следует обратить внимание на увеличение в качестве возбудителей инфекции мочевыводящих путей энтерококков, и обращает на себя внимание такой тревожный признак, как рост энтерококков за счет E. faecalis. Изменения произошли и в группе грамположительных кокков: на фоне относительного снижения стафилококков увеличился удельный вес золотистого стафилококка. По-видимому, это связано с увеличением его метициллинорезистентных штаммов.

Широкое, не всегда оправданное применение антибиотиков в комплексном лечении инфекционных процессов у детей, особенно антибиотиков широкого спектра действия, привело к тому, что у урологических больных в среднем в 10% посевов выявляют грибы рода Candida albicans. Но спектр грибов в последние годы также изменился. Следует особо отметить появление и увеличение количества штаммов C. luisitania и C. crusei, природно устойчивых к флуконазолу.

Изучение состава этиологически значимых микроорганизмов у детей с обструктивными уропатиями показывает их количественные и качественные изменения, произошедшие в последние годы. Нельзя не отметить факт увеличения количества пациентов с обструктивными уропатиями, у которых диагноз, благодаря улучшению диагностических возможностей и внедрению скрининговых программ (в том числе в антенатальном периоде), ставят еще до манифестации пиелонефрита. Среди детей младшего возраста эти больные составляют до 70%. Это необходимо учитывать при выборе режимов антибактериальной защиты.

Что касается условно-патогенной микрофлоры, то ее изучение обусловлено возможностью эндогенной микрофлоры стать причиной инфекционных осложнений. Следует помнить, что организм представляет собой единую микроэкологическую среду, в которой при несостоятельности межтканевых барьеров (в частности, операционной травме) происходит транслокация бактерий. Именно поэтому знание бактериального пейзажа условно-патогенной микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки ЖКТ, обязательно, так как в дальнейшем позволяет не только контролировать процессы аутоинфицирования, но и управлять ими. Инфекционные осложнения после реконструктивно-пластических операций возникают даже в условиях отсутствия инфицирования мочевыводящих путей. Тем более риск инфицирования увеличивается, если оперативное вмешательство выполняют на фоне уже имеющихся воспалительных изменений, особенно на заведомо колонизированных тканях (при экстрофии мочевого пузыря, уретероэнтеросигмостомии, расширяющей энтероцистопластике и др.). Неадекватное использование антибиотикопрофилактики без учета характера условно-патогенной микрофлоры приводит к парадоксальной ситуации — эндогенному суперинфицированию полирезистентными штаммами.

Как показали результаты изучения условно-патогенной микрофлоры ЖКТ, существуют различия у больных без признаков инфицирования мочевыводящих путей и у инфицированных, длительно получавших антибактериальную терапию.

У детей без признаков инфицирования мочевыводящих путей преобладают стафилококки, у детей, получавших антибактериальные препараты, — энтерококки, энтеробактерии и грибы.

Основные методы микробиологических исследований:

•• микроскопия нативного мазка, позволяющая получить предварительные данные о характере микрофлоры и массивности обсемененности через 40–60 мин от момента забора материала;

•• скрининг активности антибиотиков в отношении микрофлоры нативного материала — результат можно получить через 24 ч;

55 Глава