5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VI

702 Урология-андрология

52.4. Острый неспецифический эпидидимит, орхиэпидидимит

Определение

Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Орхиэпидидимит — сочетанное воспаление яичка и его придатка.

Код по МКБ-10

N45. Орхит и эпидидимит.

Эпидемиология

Острый неспецифический эпидидимит в детском возрасте — редкое заболевание.

Этиология, патогенез

Согласно мнению большинства урологов, природа острого неспецифического эпидидимита инфекционная. Микрофлора может быть различной (стафилококк, кишечная палочка и др.).

Как одну из причин эпидидимита выделяют ятрогенную травму уретры и мочевого пузыря при инструментальных исследованиях, катетеризации, бужировании, инстилляции мочевого пузыря. Известны следующие пути проникновения инфекции в придаток яичка: гематогенный, лимфогенный, секреторный, каникулярный (восходящий).

Первый, второй и третий пути встречают редко. Наиболее распространен каникулярный, или уретрогенный, путь. В пользу такого механизма свидетельствует наиболее частое поражение при эпидидимите хвоста придатка. Ретроградному распространению инфекции способствуют антиперистальтические сокращения и повышение гидростатического давления в простатической части уретры. Инфекция, распространяясь, задерживается в хвосте придатка, где этому способствует извитый ход протока, вследствие чего в нем развивается воспаление.

Внастоящее время эпидидимит рассматривают как вторичное заболевание, как правило, связанное с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.

Впатогенезе острого неспецифического эпидидимита у детей ведущую роль играют аномалии развития мочевыводящих путей.

При урологическом обследовании детей, перенесших острый эпидидимит, нередко обнаруживают врожденные стриктуры, клапаны задней части уретры, ПМР, способствующие забросу инфицированной мочи в семявыносящие пути и развитию воспалительного процесса в придатке.

Значительную группу составляют эпидидимиты, возникающие контактным путем вследствие поражения гидатиды придатка. У большинства детей с острыми поражениями гидатид часто обнаруживают воспаленный придаток. Степень его поражения зависит от длительности заболевания и величины пораженной гидатиды.

Клиническая картина

По характеру течения заболевания у детей необходимо различать острую и подострую формы эпидидимита. Острое течение заболевания характеризуется внезапным началом, значительным повышением температуры тела, резким нарушением общего состояния больного, выраженными воспалительными изменениями придатка. Отмечают воспалительные изменения в крови, а также в моче (лейкоцитурию, протеинурию).

Местные симптомы при эпидидимите проявляются болью в области мошонки, асимметричным отеком и ее гиперемией. Боль носит постоянный пульсирующий

Синдром отечной мошонки 703

характер, в начале заболевания иррадиирует в паховую область, живот, поясницу, усиливается при ходьбе, изменении положения в постели. Яичко на стороне поражения расположено ниже, чем на здоровой стороне. Кремастерный рефлекс плохо выражен. В начальном периоде болезни органы мошонки дифференцируются вполне четко. При этом на задней поверхности яичка удается определить увеличенный, болезненный плотный хвост придатка.

Если произошло изолированное поражение хвоста придатка, водянка оболочек яичка отсутствует, так как этот отдел придатка находится вне серозной полости. При распространении воспаления на тело и головку придатка появляется острая, чаще всего напряженная водянка оболочек яичка. В этих случаях органы мошонки плохо или совсем не дифференцируются. Яичко при эпидидимите мало изменено, и лишь при распространении процесса возможно его увеличение — тогда говорят об орхиэпидидимите.

Диагностика

Диагностика острого эпидидимита основана на анамнезе (урологические заболевания, повышение температуры тела), данных физикального обследования (локализация воспаления в хвосте придатка, деферентит, фуникулит) и лабораторных анализов (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия).

Лабораторные и инструментальные исследования

К вспомогательным методам диагностики, которые используются при эпидидимите, относят диафаноскопию и УЗИ.

Обязательное условие при диагностике острого эпидидимита — урологическое исследование, проводимое после купирования местного острого воспалительного процесса. В большинстве случаев острый эпидидимит бывает проявлением одного из пороков развития мочевыделительной системы.

Дифференциальная диагностика

Острый неспецифический эпидидимит необходимо отличать от заворота яичка, острых поражений гидатид, аллергического отека мошонки.

Лечение

Показания к госпитализации

Дети, больные острым эпидидимитом и орхиэпидидимитом, подлежат экстренной госпитализации. Существуют консервативные и оперативные методы лечения острого неспецифического эпидидимита.

Консервативное лечение

При постановке диагноза эпидидимита показано консервативное лечение. Постельный режим, суспензорий имеют большое значение для купирования боли и воспаления органов мошонки. Обязательно проведение прокаиновой блокады семенного канатика 0,25–0,50% раствором прокаина с антибиотиками в количестве 10 мл. При необходимости блокаду повторяют через 2–3 дня. Эффективны полуспиртовые компрессы.

Антибактериальную парентеральную терапию назначают при поступлении в стационар. При положительном посеве мочи лечение проводят с учетом чувствительности к антибиотикам. Назначают гипосенсибилизирующую терапию, комплекс витаминов.

52 Глава

Раздел VI

704 Урология-андрология

Хирургическое лечение

В части случаев отмечают выраженный лечебный эффект пункционной или операционной декомпрессии острой напряженной водянки оболочек яичка с промыванием его полости раствором антибиотика.

Прогноз

Результаты лечения острого эпидидимита зависят от своевременной диагностики и патогенетической терапии.

Осложнения

В случае развития тяжелого гнойного эпидидимоорхита возможно развитие некроза яичка, что требует ревизии яичка и решения вопроса о орхиэктомии, также возможно развитие атрофии яичка в отдаленном послеоперационном периоде.

52.5. Аллергический отек мошонки

Синонимы

Ангионевротический отек, болезнь Квинке, отек Квинке.

Код по МКБ-10

T78.3. Ангионевротический отек.

Эпидемиология

Заболевание чаще всего встречают в возрасте 1–7 лет. В весенне-летний и осенний периоды частота его возрастает.

Клиническая картина и диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза удается установить неблагоприятный аллергологический анамнез. У детей отмечают экссудативный диатез, непереносимость определенных видов пищи, медикаментозную сенсибилизацию.

Осмотр и физикальное обследование

Заболевание начинается внезапно. Общее состояние детей остается удовлетворительным. У большинства температура тела может повышаться до субфебрильных показателей, в редких случаях — выше. В крови — лейкоцитоз, иногда эозинофилия.

Местные изменения характеризуются быстрым развитием отека кожи мошонки. Он, как правило, бывает двусторонним, но может преобладать на одной стороне. Чаще всего отек распространяется на промежность, паховую область и половой член. В первые часы отмечают гиперемию и припухлость кожи. По мере нарастания отека и сдавления капилляров кожа бледнеет. Пальпация мошонки на высоте отека резко болезненна, иногда отмечают зуд в этой области. Яичко и придаток мало изменены. Семенной канатик может быть отечен в связи с распространением отека на его оболочки и паховую область.

Возникнув внезапно, отек в течение нескольких часов исчезает, реже сохраняется 1–2 сут.

Дифференциальная диагностика

Синдром отечной мошонки 705

Лечение

Лечение аллергического отека мошонки заключается в исключении аллергена, вызвавшего заболевание, в борьбе с глистной инвазией, санации инфекционных очагов, десенсибилизирующей комплексной терапии. Местно применяют препараты, уменьшающие зуд и боль. С этой целью используют мази с бензокаином (2–5%), накладывают суспензорий, ограничивают подвижность детей.

Прогноз

Прогноз заболевания обычно благоприятный.

52 Глава

Осмотр и физикальное обследование

При подозрении на травму почки необходим полный осмотр больного, так как нередко отмечают сочетанные повреждения других органов и систем. В случае множественной травмы необходима интенсивная терапия. При травме шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация до тех пор, пока повреждение позвоночника не будет исключено рентгенологически. Необходимо осмотреть области живота, грудной клетки и спины. Переломы нижних ребер нередко сопровождаются повреждением почки.

Огнестрельные раны весьма специфичны. Часто крошечные входные отверстия ранящих снарядов скрывают множественные повреждения внутренних органов. Выходные отверстия могут быть больше, чем входные, а мягкие ткани и кости нередко меняют траекторию пули. Именно поэтому при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости рекомендуют помещать металлические метки в области входного и выходного отверстий.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гематурия — наиболее достоверный показатель повреждения почки. Различают микрогематурию (более пяти клеток крови в поле зрения) и макрогематурию (видимая примесь крови в моче). Микрогематурия может быть обнаружена с помощью тест-полоски или при общем анализе мочи. Большинство авторов считают пять эритроцитов в поле зрения и более существенным уровнем гематурии, часто сопутствующим повреждению почек.

Для определения гематурии берут первую порцию мочи, полученную в результате микции или при катетеризации мочевого пузыря. Более поздние порции мочи могут «раствориться» усиленным диурезом за счет восполнения потерь жидкости, в результате чего степень гематурии уменьшается. Уровень гематурии не коррелирует со степенью повреждения почки: в каждом третьем случае повреждения почечной ножки гематурия отсутствует. Шок, сопровождающийся микрогематурией, чаще свидетельствует о значительном повреждении почки Существенные повреждения почек у детей обычно соответствуют гематурии более 50 эритроцитов в поле зрения.

53 Глава

Раздел VI

708 Урология-андрология

Диагностическая тактика. В детском возрасте выброс катехоламинов после травмы позволяет поддерживать АД при потере крови до 50% ОЦК. Именно поэтому показания к обследованию почек в детском возрасте шире, чем у взрослых.

Пациентов с изолированной микрогематурией можно наблюдать, не подвергая дополнительным исследованиям. Такие пациенты крайне редко имеют существенные повреждения. Однако при минимальных подозрениях на травму почки, возникших при изучении анамнеза и осмотре, исследования следует выполнить.

Детям с проникающими ранениями обследование почек должно быть проведено в обязательном порядке. При этом лишь в половине наблюдений при проникающей травме почек отмечают гематурию. Также необходимо обследование почек у пациентов с клинической картиной шока, сопровождающейся микрогематурией, и при всех случаях макрогематурии.

УЗИ используют для срочной диагностики повреждений почки. Метод позволяет определить наличие контралатеральной почки и выявить забрюшинную гематому. Однако УЗИ не всегда позволяет точно определить глубину разрывов паренхимы и отличить гематомы от мочевых затеков.

Экскреторную урографию применяют в большинстве лечебных учреждений как основной метод исследования повреждений мочевой системы. Иногда проводят интраоперационную экскреторную урографию. Показания к ее выполнению встречаются нечасто, но при выявлении забрюшинной гематомы в процессе ревизии брюшной полости исследование позволяет получить важную информацию за короткий срок. Обычно достаточно одного снимка через 10 мин после введения 2 мл/кг контрастного вещества. При выявлении патологии проводят ревизию почки.

Наиболее информативный метод исследования при повреждениях почек — контрастная КТ. Будучи высокочувствительным методом диагностики, контрастная КТ позволяет выявить разрывы паренхимы, мочевые затеки, сочетанные повреждения кишечника, печени, ПЖ, оценить выраженность забрюшинного кровотечения путем измерения объема гематомы.

Недостаток контрастной КТ — низкая информативность при повреждении почечной вены. С сохранной артериальной системой почка может визуализироваться неизмененной, а собирательная система — содержать контраст.

Артериографию широко применяют для диагностики повреждений артерий, заподозренных при контрастной КТ, или для устранения повреждения путем эмболизации артерии.

Лечение Консервативное лечение

Серьезные повреждения почек, требующие экстренных вмешательств, встречаются достаточно редко, с частотой около 1:20. Пациенты с устойчивой гемодинамикой, обследованные с помощью контрастной КТ, могут избежать ревизии почки в большинстве наблюдений. Оперативное лечение применяют при тяжелых повреждениях. Пациентов с гематурией и стабильной гемодинамикой госпитализируют для динамического наблюдения. Им показаны строгий постельный режим и контроль за лабораторными, клиническими и гемодинамическими показателями. Когда исчезает макрогематурия, больного активизируют; при повторной гематурии восстанавливают постельный режим. Мочевой затек без повреждения или разрыва чашечек в части случаев можно вести консервативно, так как его спонтанное излечение наступает более чем у 80% пациентов при адекватном дренировании собирательной системы почки. Обычно собирательную систему почки дренируют стентом, устанавливаемым эндоскопически.

Травма в урологии 709

Хирургическое лечение

Показания к ревизии почки после травмы могут быть абсолютными и относительными.

•• Абсолютные показания к оперативному лечению включают признаки продолжающегося кровотечения, снижение АД, обнаружение растущей и пульсирующей околопочечной гематомы.

•• Относительными показаниями к ревизии считают мочевой затек, наличие нежизнеспособного участка почки менее 20%, неполную организацию гематомы. Сочетание относительных показаний диктует необходимость ревизии почки.

Недостаточная оснащенность лечебного учреждения диагностической техникой сама по себе может стать основанием для активной хирургической тактики. Когда критическое состояние пациента требует хирургического вмешательства и повреждение почки становится очевидным (растущая на глазах гематома или массивная гематурия), экскреторную урографию выполняют на операционном столе, за этим следуют лапаротомия и ревизия почки.

Ревизия почки. Ревизию поврежденной почки проводят путем срединной лапаротомии, при которой выполняют также ревизию органов брюшной полости. При проникающих ранениях почки частота сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства превышает 90%. Повреждения печени, селезенки, ПЖ, больших сосудов и кишечника могут быть выявлены и при необходимости устранены до ревизии почки.

Оптимальный хирургический подход к ревизии почки первоначально предполагает доступ к почечной ножке. Почечные сосуды мобилизуют перед осмотром почки, чтобы обеспечить возможность немедленного их пережатия при массивной геморрагии после вскрытия фасции Героты. Почечное кровотечение — основная причина нефрэктомии у больных после травмы почки. Первичное выделение сосудов почки (до обнажения фасции Героты) позволяет снизить частоту нефрэктомий, облегчая выполнение ревизии и ушивание разрывов.

Ушивание разрывов почки. Восстановление целостности почки после травмы включает выделение почки, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз путем перевязки кровоточащих сосудов, обеспечение герметичности и дренирование собирательной системы, ушивание и тампонирование дефектов паренхимы. При невозможности восстановления одного из полюсов почки выполняют резекцию полюса с тампонированием раны прядью сальника. Участок сальника на ножке облегчает заживление раны, уменьшает риск отсроченного кровотечения и мочевого затека. Дренирование почки проводят путем нефростомии или установки стента внутреннего дренирования. Возможность восстановления поврежденной почки зависит от многочисленных факторов. Нестабильное состояние пациента с низкой температурой тела и нарушениями свертывания крови при наличии нормальной контралатеральной почки также считают показанием к нефрэктомии.

Восстановление сосудов почки выполняют после их пережатия зажимами. Разрывы главных почечных сосудов можно ушить нерассасывающимися сосудистыми швами 5/0 или 6/0. Тромбоз почечной артерии при тупой травме может происходить вторично вследствие надрывов интимы сосуда. Диагностика с помощью контрастной КТ или ангиографии в первые 8 ч в ряде случаев позволяет избежать нефрэктомии.

У части пациентов после восстановления сосудов почки в последующем может развиваться ренальная гипертензия. Это указывает на необходимость резекции поврежденных сосудов в пределах здоровых тканей и наложения сосудистых анастомозов.

53 Глава

Раздел VI

710 Урология-андрология

У пациентов с обширными, сочетанными повреждениями такая скрупулезная хирургическая обработка на практике оказывается невозможной, что определяет показания к нефрэктомии.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после травмы почки, зависят от степени повреждения почечной паренхимы и метода лечения.

Ранние осложнения

Ранними осложнениями, которые возникают в течение 1 мес после травмы, являются урогематома, продолжительная гематурия, мочевые свищи, паранефрит и артериальная гипертония. Урогематома является наиболее частым осложнением после травмы почки.

Уриномы встречаются менее чем в 1% случаев почечной травмы. Небольшие, неинфицированные и стабильные формы не требуют вмешательства. Большие уриномы обычно успешно корригируются эндоскопическим или чрескожным дренированием.

Продолжительная гематурия чаще всего продолжается в течение 2 нед после травмы.

Мочевые свищи могут возникать в связи с недренированной уриномой или при наличии больших сегментов поврежденной почечной паренхимы.

Гипертония в раннем послеоперационном периоде обычно вызвана гиперпродукцией ренина и является преходящей, не требующей какого-либо лечения.

Поздние осложнения

Поздние осложнения после травмы почек: гидронефроз, артериовенозная фистула, пиелонефрит, образование камней и отдаленная артериальная гипертензия.

Во многих случаях исход заболевания и прогноз зависят от сочетанных травм. При консервативном лечении существует проблема существования кровоснабжаемой, но нефункционирующей почечной ткани in situ, что может привести к гипертонии. Почечные травмы II и III степени несут низкий риск осложнений, поэтому повторное обследование и наблюдение не нужны. Для пациентов с травмами IV и V класса требуется тщательное наблюдение, поскольку они несут значительный риск неблагоприятного исхода — необходимость нефрэктомии или стентирования или развитие ренальной гипертонии.

53.2. Повреждения мочеточника

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Этиология

Повреждения мочеточника после внешнего травматического воздействия встречаются редко: менее чем в 4% проникающих ранений и примерно в 1% случаев тупой травмы. В мирное время повреждения мочеточника чаще вызваны огнестрельными ранениями, которые сопровождаются множественными сочетанными повреждениями и вероятностью летального исхода до 30%. В детском возрасте травма мочеточника преимущественно имеет ятрогенный характер, ее большей частью встречают при хирургических операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Повреждения мочеточника у детей во время хирургических вмешательств встречают в процессе операций на органах таза (во время операции по поводу

Травма в урологии 711

кисты яичника, брюшно-промежностной проктопластики), органах забрюшинного пространства (операции перевязки внутренней семенной вены при варикоцеле, удалении предкрестцовой тератомы). Урологические операции также нередко осложняются повреждениями мочеточника. Во время лапароскопических операций у детей также встречают повреждения мочеточника. Известно, что повреждения мочеточника в процессе лапароскопии выявляются реже, чем во время открытых вмешательств.

Факторами риска повреждения мочеточника бывают повторные операции, выраженный рубцовый процесс, предшествующее воспаление. Многие повреждения мочеточника, особенно после гинекологических и проктологических операций, выявляют не сразу. Знание места расположения внутренней яичковой вены, сосудов матки, яичников и других органов позволяет избежать повреждений мочеточников. Особенно важна визуализация мочеточника в области крестца.

Клиническая картина и диагностика

Инфузии во время операции или введение мочегонных средств помогают улучшить визуализацию мочеточников. Дооперационная установка стента также может облегчить интраоперационную идентификацию. Частыми симптомами ятрогенного повреждения мочеточника в послеоперационном периоде бывают боль, вздутие живота, снижение диуреза, гипертермия, признаки кишечной непроходимости.

Тупые и огнестрельные ранения мочеточников редко сопровождаются гематурией. Многие авторы выявляли повреждения мочеточников при диагностической лапаротомии, необходимой в 80–100% случаев сочетанных повреждений, иногда с использованием красящего вещества, вводимого в лоханку путем пункции.

После внешнего воздействия выявить повреждения мочеточника помогают обычные методы диагностики: анализ мочи, контрастная КТ и экскреторная урография во время операции, хотя точный диагноз, в отличие от травмы почки, поставить трудно. Экскреторная урография, как и контрастная КТ, часто не бывает достаточно информативной. Иногда диагноз ставят по отсроченным снимкам на основании отсутствия контрастного вещества в мочеточнике. Современные спиральные сканеры нередко могут установить наличие повреждения мочеточников раньше получения отсроченных снимков.

Ретроградную уретерографию используют при сомнениях в отношении диагноза. Метод чаще применяют для уточнения локализации повреждения, выявленного с помощью рентгеновских методов.

Антеградную уретерографию путем пункционной нефростомии используют только при технической невыполнимости ретроградной уретерографии и катетеризации мочеточника.

Лечение Контузия — ушиб мочеточника

Ушибы мочеточников, хотя и бывают самыми незначительными повреждениями, часто осложняются некрозом участка мочеточника или образованием стриктур. Обширные ушибы мочеточников — показание к резекции поврежденного участка с последующей уретероуретеростомией.

Оперативное лечение проводят с учетом всех требований к швам мочеточников (щадящая мобилизация, отсутствие натяжения, герметичность, установка стента). Основное осложнение уретероуретеростомии — мочевые затеки (10–25%), поэтому необходима установка страховочных дренажей. Другие ближайшие осложнения — абсцессы и мочевые свищи. Более отдаленные осложнения, в частности стеноз мочеточника, встречают реже — в 5–15% наблюдений.

53 Глава