5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VI

652 Урология-андрология

размер препуциального мешка, ограничивающий возможности пластики искусственной уретры.

Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки, отступив 5–7 мм от венечной борозды. После мобилизации кожи полового члена и иссечения фиброзной хорды выполняют истинную оценку дефицита уретры. Затем выкраивают поперечный эпителиальный лоскут из внутреннего листка крайней плоти. Разрез на внутренней поверхности препуция проводят на глубину собственно кожи полового члена. Длина лоскута зависит от размера дефицита уретральной трубки и ограничивается шириной препуциального мешка. Лоскут сшивают в трубку на катетере непрерывным прецизионным внутрикожным швом с использованием атравматических монофиламентных рассасывающихся нитей. Остатки внутреннего и наружного листков крайней плоти расслаивают в бессосудистой зоне и используют в дальнейшем для закрытия раневого дефекта вентральной поверхности полового члена. Важный этап данной операции — аккуратная мобилизация артифициальной уретры от наружной эпителиальной пластинки без повреждения сосудистой ножки. Затем мобилизованную уретральную трубку ротируют на вентральную поверхность справа или слева от ствола полового члена в зависимости от расположения сосудов в целях минимизации перегиба питающих сосудов. Новую уретру анастомозируют с гипоспадическим меатусом по типу «конец в конец» узловым или непрерывным швом.

Анастомоз между артифициальной уретрой и головкой полового члена выполняют по методу Hendren. Для этого проводят рассечение эпителиального слоя до кавернозных тел, после чего дистальный конец созданной уретры укладывают в образовавшуюся ложбину и сшивают с краями ладьевидной ямки узловыми швами. Иногда используют с этой целью технологию Browne. В авторском варианте анастомоз головки полового члена и артифициальной уретры выполняют по принципу формирования подкожного туннеля по вентральной поверхности головки (Duckett J., 1980). Однако в этом случае остается высоким процент стенозов в головчатом отделе артифициальной уретры.

Для закрытия кавернозных тел полового члена используют ранее мобилизованную кожу. Ее рассекают по дорсальной поверхности и ротируют на вентральную поверхность по Culp–Bayers.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 10 до 35%.

Способ уретропластики по Snyder-III. Технологию используют при передней и средней формах гипоспадии без искривления ствола полового члена либо в тех случаях, когда возможно расправление ствола без повреждения вентральной кожной площадки от гипоспадического меатуса до вершины головки полового члена.

Операцию начинают с U-образного разреза по вентральной поверхности ствола полового члена так же, как при операции Hodgson-II. Лоскут из внутреннего листка крайней плоти создают по принципу Duckett, но не сшивают его в трубку, а ротируют вентрально. Затем базовый лоскут сшивают с препуциальным по типу flip-flap. Завершающий этап операции практически не отличается от метода Hodgson-II.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 5 до 25%.

Способ уретропластики с использованием бокового лоскута (F-VI). Метод уретропластики является модификацией операции Broadbent (1959–1960). Принципиальное отличие данной технологии заключается в тотальной мобилизации кавернозных тел у пациентов с задней формой гипоспадии. Метод также предполагает разделение кожного лоскута, используемого для создания артифициальной уретры с гипоспадическим меатусом. В технологии Broadbent использовался

Аномалии полового члена 653

уретральный анастомоз по принципу Duplay, а в модифицированном варианте — по принципу «конец в конец», onlay-tube или onlay-tube-onlay.

Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена. Затем разрез продлевают по вентральной поверхности до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступив 3–4 мм от края. После мобилизации кожи полового члена до основания ствола с пересечением lid. suspensorium penis проводят иссечение фиброзной хорды.

Оценив истинный дефицит уретры, после расправления полового члена становится ясным, что он, как правило, значительно превышает запас пластического материала собственно ствола полового члена. Именно поэтому для создания артифициальной уретры на всем протяжении используют один из краев кожной раны, который имеет минимальные признаки ишемии. Для этого накладывают четыре держалки в предполагаемой зоне создания лоскута. Затем маркером обозначают границы лоскута и производят разрезы по обозначенным контурам. Длина лоскута должна соответствовать дефициту уретры, а ширина — длине окружности артифициальной уретры. Глубина разреза по боковой стенке не должна превышать толщину собственно кожи в целях сохранения сосудистой ножки.

Особо важным моментом является выделение сосудистой ножки, поскольку толщина полнослойного лоскута не всегда позволяет выполнить эту манипуляцию легко. С другой стороны, длина сосудистой ножки должна быть достаточной для свободной ротации новой уретры на вентральную поверхность с обращением линии уретрального шва в сторону кавернозных тел.

После мобилизации на достаточное расстояние донорский лоскут сшивают в трубку на катетере № 8 СН непрерывным прецизионным швом.

Сформированную уретру ротируют на вентральную поверхность, обращая линию уретрального шва в сторону кавернозных тел. Проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу «конец в конец» непрерывным швом, а дистальный конец анастомозируют с головкой по вышеописанной технологии на уретральном катетере.

После перемещения уретры на вентральную поверхность иногда возникает осевая ротация ствола полового члена на 30–45°, устранить которую удается ротацией кожного лоскута в противоположную сторону. Операцию завершают наложением компрессионной повязки с глицеролом (Глицерином♠).

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 5 до 35%.

Двухэтапная уретропластика буккальным лоскутом. В современной пластической хирургии большинство хирургов, используя новейший подход в уретропластике у детей с гипоспадией, пытаются решить поставленную задачу в один этап. Нередко эти операции бывают технически сложными. В связи с этим некоторые хирурги используют двухэтапную пластику уретры. Например, такую, как операция буккальным лоскутом или операция Bracka. При операции с использованием слизистой оболочки щеки хирурги чаще всего забирают слизистую оболочку с внутренней боковой поверхности щеки, стараясь не касаться внутренней поверхности губ, так как это может привести к рубцовой деформации губ. В случае недостатка материала хирурги используют слизистую оболочку оппозитной щеки. После удаления рубцовой ткани по вентральной поверхности полового члена выполняют аппликацию слизистой щеки: на раневой поверхности фиксируют слизистую оболочку узловыми швами на всем протяжении. Для лучшего приживления слизистой оболочки щеки необходимо использовать пилот на срок не менее 10 дней. Отведение мочи осуществляется уретральным катетером. Данную операцию можно использовать при дефиците пластического материала в пубертатном возрасте в целях профилактики вторичной курватуры ствола полового члена.

49 Глава

Раздел VI

654 Урология-андрология

Через 6 мес выполняется второй этап пластики — типичная операция по методу Duplay. В послеоперационном периоде отведение мочи осуществляется с помощью уретрального катетера от 8Ch до 10Ch на минимальный срок 10 дней, накладывается асептическая повязка с глицеролом (Глицерином♠).

Возможные осложнения:

•• рубцовая деформация имплантированной слизистой оболочки;

•• вторичное вентральное искривление полового члена, синдром короткой уретры в тех случаях, когда операция выполняется до завершения роста полового члена.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 15 до 25%.

Операция Bracka. В ряде случаев хирурги используют свободный графт. С этой целью чаще всего используется ткань препуция. На первом этапе выполняют расправление кавернозных тел и проводят аппликацию ткани препуция на вентральную поверхность полового члена. Через 6 мес выполняют второй этап уретропластики, используя принцип Duplay.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 15 до 35%.

Пластика мочеиспускательного канала с использованием методов тканевой инженерии (F-V-X). Необходимость использования пластического материала, лишенного волосяных фолликулов, продиктована высокой частотой отдаленных послеоперационных осложнений. Рост волос в мочеиспускательном канале и формирование конкрементов в просвете созданного мочеиспускательного канала создают существенные проблемы для жизни пациента и большие трудности для пластического хирурга. В настоящее время все большее распространение в области пластической хирургии получают технологии, основанные на достижениях тканевой инженерии. Основываясь на принципах лечения ожоговых больных с использованием аллогенных кератиноцитов и фибробластов, возникла идея применения аутологичных клеток кожи для коррекции гипоспадии. С этой целью у пациента проводят забор участка кожи в скрытой от видимости области площадью 1–3 см2, погружают его в консервант и доставляют в биологическую лабораторию.

В работе используют кератиноциты человека, поскольку эпителио-мезенхим- ные отношения не обладают видимой специфичностью. Лоскуты кожи размером 1×2 см помещают в среду, содержащую гентамицин (0,16 мг/мл) или 2000 ЕД/мл бензилпенициллина и 1 мг/мл стрептомицина. Подготовленные лоскуты кожи разрезают на полоски 3×10 мм, промывают в буферном растворе, помещают в 0,125% раствор диспазы в среде DMEM и инкубируют при температуре 4 °С в течение 16–20 ч или в 2% растворе диспазы в течение 1 ч при температуре 37 °С. После этого эпидермис отделяют от дермы по линии базальной мембраны. Полученную пипетированием суспензию эпидермальных кератиноцитов фильтруют через нейлоновую сеточку и осаждают центрифугированием на скорости 800 об./мин в течение 10 мин. Затем супернатант сливают и осадок суспендируют в среде для культивирования и высевают в пластиковые флаконы (Costar) в концентрации 200 000 клеток/мл среды. Затем 3 сут кератиноциты выращивают в полной питательной среде: DMEM/F12 (2:1) с 10% эмбриональной телячьей сывороткой, 5 мкг/мл инсулина растворимого (человеческого генно-инженерного), изопротеренола 10-6 М, 5 мкг/мл трансферрина. Затем клетки выращивают в среде DMEM/F12 (2:1) с 5% сывороткой крови, 10 нг/мл эпидермального фактора роста, инсулином и трансферрином и регулярно меняют среду. После формирования клетками многослойного пласта удаляют дифференцированные супрабазальные кератиноциты, для чего культуру инкубируют в течение 3 сут в среде DMEM без Са2+. После этого культуру кератиноцитов переводят на полную среду и, спустя сутки, пассируют на поверхность живого тканевого эквивалента, образованного фибробластами, заключенного в коллагеновый гель.

Аномалии полового члена 655

Приготовление живого эквивалента. Мезенхимную основу трансплантата — коллагеновый гель с фибробластами готовят, как описано ранее, и заливают в чашки Петри с губкой Spongostan. Окончательная полимеризация геля с заключенной внутри губкой и фибробластами проходит при температуре 37 °С в течение 30 мин в СО2-инкубаторе. На следующие сутки на поверхность дермального эквивалента высаживают эпидермальные кератиноциты в концентрации 250 000 клеток/мл и культивируют в течение 3–4 сут в СО2-инкубаторе в среде полного состава. За сутки до трансплантации живой эквивалент переводят на полную среду без сыворотки.

В итоге через несколько недель получают трехмерную клеточную конструкцию на биодеградируемом матриксе. Дермальный эквивалент доставляют в клинику и формируют его в уретру, сшивая в трубку или используя принцип onlay для уретропластики. Чаще всего по данной технологии замещают промежностный и мошоночный отделы артифициального мочеиспускательного канала, где угроза роста волос наиболее велика. Уретральный катетер удаляют на 7–10-й день после операции. Спустя 3–6 мес выполняют дистальную уретропластику одним из вышеописанных методов.

Доля послеоперационных осложнений варьирует от 5 до 35%.

Осложнения

Основными причинами большого количества неудач при хирургическом лечении бывают широкое применение паллиативных, патогенетически необоснованных операций, недооценка нюансов в оперативном пособии и в послеоперационном течении.

Частыми осложнениями после пластики уретры становятся свищи мочеиспускательного канала, которые образуются по разным причинам, но встречаются практически при всех видах уретральных пластик. К причинам формирования уретральных свищей можно отнести следующие:

•• локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы;

•• дезадаптацию краев артифициальной уретры;

•• использование грубого шовного материала;

•• травматизацию тканей хирургическим инструментарием;

•• инфицирование, неадекватную деривацию в послеоперационном периоде;

•• ошибки послеоперационного периода и др.

В послеоперационном периоде часто встречают стриктуры артифициальной уретры, образующиеся в результате рубцового перерождения ее фрагмента, особенно при использовании уретральных анастомозов по типу «конец в конец», либо там, где применяли широкую мобилизацию кожного лоскута, приводящую к локальной ишемии ткани. Уретральный стеноз, в свою очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и развитию хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Нередким осложнением после пластики уретры местными тканями становится оволосение уретры в пубертатном возрасте как следствие использования кожи, несущей волосяные фолликулы. Волосы в просвете мочеиспускательного канала при контакте с мочой инкрустируются и способствуют формированию уретральных конкрементов. Таким образом, развивается инфравезикальная обструкция. Половая жизнь у пациентов этой группы либо невозможна, либо в значительной степени затруднена.

Нередко урологи встречаются с рецидивом вентральной деформации ствола полового члена после первого этапа (расправления полового члена), который возникает в результате грубого послеоперационного рубца на вентральной поверхно-

49 Глава

Раздел VI

656 Урология-андрология

сти полового члена или как следствие не полностью иссеченной фиброзной хорды. В части случаев вентральная деформация ствола полового члена развивается после рубцового перерождения артифициальной уретры при использовании ткани, непригодной для пластики мочеиспускательного канала.

49.2. Скрытый половой член

Еще одна нерешенная проблема в детской урологии — так называемый скрытый половой член. В этой проблеме, скорее, доминирует социальный аспект, нежели функциональный вопрос.

Взрослые пациенты со скрытым половым членом имеют косметический дефект, но при этом ни акт мочеиспускания, ни половой акт у них, как правило, не нарушены, за исключением тех случаев, когда данная аномалия сочетается с фимозом.

Классификация

На сегодняшний день не существует единой точки зрения на классификацию скрытого полового члена, поскольку некоторые урологи вообще считают эту патологию вариантом развития полового члена и, соответственно, не выполняют никакого хирургического вмешательства.

С нашей точки зрения, скрытый половой член — порок развития мужских половых органов, требующий в подавляющем большинстве случаев хирургической коррекции.

В нашей клинике разработана и внедрена классификация скрытого полового члена.

•• Истинно скрытый половой член, при котором отмечают выраженный дефицит кожи собственно полового члена, дистально расположенную подвешивающую связку полового члена и короткую пращевидную связку.

•• «Пойманный» половой член, при котором существует некоторый дефицит наружной кожи полового члена в комбинации со стенозом крайней плоти, что, собственно, и приводит к ситуации утопленного члена.

•• Вторичный скрытый половой член — как проявление общего ожирения, при этом жировая клетчатка лобковой области смещает кожу члена и выглядит в виде гофрированной ткани, а в момент эрекции фаллос расправляется практически полностью.

•• Комбинированный порок, при котором возможна комбинация трех выше­ описанных вариантов.

•• Сочетанный вариант порока развития полового члена с гипоспадией, эписпадией, крипторхизмом, паховой грыжей и т.д.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев хирургическое вмешательство при третьей форме порока не показано. Лишь в исключительных ситуациях, по настоятельной просьбе пациента в целях оптимальной адаптации его в обществе, следует выполнять операцию.

Оперативное вмешательство начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, после чего полностью мобилизуют кожу до пеносимфизарного угла и пересекают связку, подвешивающую половой член (lig. suspensorium penis),

ипращевидную связку. Затем на 9 и 3 ч условного циферблата изнутри накладывают два узловых шва между белочной оболочкой выведенных кавернозных тел

икожей полового члена на границе перехода собственно кожи ствола полового члена в мошонку. С этой целью используют монофиламентный нерассасывающийся шовный материал. Внутренний листок крайней плоти расщепляют и укрывают мобилизованные кавернозные тела собственно кожей полового члена.

Аномалии полового члена 657

При второй форме порока нередко бывает достаточно устранить рубец крайней плоти, препятствующий выхождению головки и всего ствола полового члена.

Наиболее проблемным считают первый вариант порока. Истинный дефицит кожи ствола полового члена в части случаев не позволяет решить проблему

водночасье. Иногда хирурги вынуждены прибегать к гормональной терапии

вцелях увеличения запаса пластического материала. Для этого используют дигидротестостероновый гель в виде аппликаций, позволяющий за короткий срок (3–4 нед) нарастить достаточное количество кожи для пластики полового члена.

Через несколько недель использования гормональных аппликаций проводят операцию, описанную выше.

Впослеоперационном периоде мочу отводят с помощью уретрального катетера в течение 5–7 дней. Также используют компрессионную повязку, ее ношение рекомендуется на срок до 6 мес, поскольку в данном случае она выполняет фиксирующую роль. У взрослых пациентов с этой целью используют специальные пениальные экстендеры, применяемые по 4 ч в день в течение 6 мес.

49.3. Микропенис

Определение

«Микропенис» — термин, применяемый при описании полового члена, размер которого меньше двух стандартных отклонений от нормы при отсутствии какойлибо другой видимой патологии, сопровождающейся недоразвитием полового члена (например, гипоспадией, гермафродитизмом).

Размер полового члена принято измерять при слегка оттянутом половом члене от его основания до кончика по дорсальной поверхности. В норме размер полового члена новорожденного около 3,5 см. Микропенисом считают половой член меньше 2 см — 2 SD (стандартных отклонения) меньше нормы.

Код по МКБ-10

Q55.6. Другие врожденные аномалии полового члена.

Анатомия, этиология, патогенез

Основной рост полового члена начинается со второй половины внутриутробного периода. Именно поэтому при преждевременных родах у новорожденных половой член будет короче, чем у доношенных детей. Tuladhar и соавт. (1998) вывели формулу соотношения между длиной полового члена и гестационным возрастом у детей, рожденных между 24-й и 36-й неделей беременности:

длина полового члена (см) = 2,27 + 0,16 × нед беременности.

После рождения размеры полового члена меняются незначительно до периода полового созревания, что связано не с влиянием половых гормонов, а с общим соматическим ростом. Разработаны таблицы нормативов длины полового члена в зависимости от возраста.

Внутриутробный синтез тестостерона и его конверсия в дигидротестостерон необходимы для нормального развития наружных половых органов плода мужского пола. В начале гестации под влиянием ХГЧ, связывающегося с ЛГ-рецептором, происходит начальная дифференцировка и развитие половых органов. Примерно с 14-й недели активируется собственная гипоталамо-гипофизарная система плода, следовательно, при дефекте в этой системе у плода закладка полового члена происходит нормально (так как основное влияние на закладку оказывает материнский ХГЧ), но половой член не будет расти. С другой стороны, нарушение закладки

49 Глава

Раздел VI

658 Урология-андрология

гонад, происходящее на 7–10-й неделе внутриутробного развития, также будет приводить к отсутствию роста полового члена.

Таким образом, основные причины недоразвития полового члена следующие:

•• гипергонадотропный гипогонадизм — нарушение развития гонад (анорхизм, синдром Клайнфельтера, дисгенезия гонад, гипоплазия клеток Лейдига, следствие дефекта гена ЛГ или рецептора к ЛГ);

•• дефекты биосинтеза тестостерона:

дефицит 17, 20-лиазной активности;

дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD);дефицит 17β-гидроксистероиддегидрогеназы;

дефект синтеза дигидротестостерона — дефицит 5α-редуктазы;

•• нечувствительность рецептора к андрогенам;

•• гипогонадотропный гипогонадизм (гипопитуитаризм, синдром Кальманна, септооптическая дисплазия, идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм);

•• семейная форма (у мужчин в роду — маленький половой член при отсутствии других нарушений).

Помимо перечисленных выше причин, микропенис встречают при различных синдромальных заболеваниях и хромосомных дефектах (синдромах Prader–Willi, Barder–Biedl, Noonan, Robinow, Rud, CHARGE).

Ложный микропенис. У пациентов с ожирением визуально можно определить укорочение полового члена за счет нависания жировой складки над основанием полового члена — так называемый утопленный половой член.

Клиническая картина и диагностика

Анамнез

При обследовании пациента с жалобами на недоразвитие полового члена необходим сбор семейного анамнеза: смерть в период новорожденности, низкорослость в семье, патологии развития наружных половых органов у родственников.

Осмотр и физикальное обследование

Проводят измерение роста ребенка и определение скорости его роста. Исключают какие-либо стигмы дизэмбриогенеза или сочетанные пороки развития других систем.

Сочетание микропениса с гипогликемией в период новорожденности и задержкой роста в более старшем возрасте требует исключения гипопитуитаризма. Нарушение обоняния позволяет заподозрить синдром Кальманна (аносмию и гипогонадотропный гипогонадизм). Наличие пороков развития или стигм эмбрио-­ генеза требует консультации генетика для исключения хромосомных патологий и других генетических синдромов.

Лабораторные и инструментальные исследования

Кариотипирование и хромосомный анализ показаны при подозрении на хромосомную патологию и наличие стигм дизэмбриогенеза.

Определение содержания ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): в период от 1 до 2 мес жизни их концентрация соответствует пубертатной, поэтому завышенные или заниженные значения будут свидетельствовать о гиперили гипогонадотропном гипогонадизме соответственно. Соотношение тестостерон/ дигидротестостерон в пробе с хорионическим гонадотропином позволяют исключить 5α-редуктазную недостаточность.

Аномалии полового члена 659

Исследования содержания тиреоидных гормонов, кортизола, инсулин-подоб- ный фактор роста-1 (ИРФ-1), глюкозы показаны при подозрении на гипопитуитаризм, особенно если у ребенка с микропенисом был приступ гипогликемии.

Лечение

Доказано, что терапия тестостероном у детей с его дефицитом эффективна и позволяет увеличивать размеры полового члена до общепринятых норм. Применяют тестостерон в различных формах (гели, пластыри, инъекции). BinAbbas (1999) показал, что курс трех инъекций тестостерона по 25–50 мг с интервалом 4 нед у детей грудного возраста позволяет достичь референтных размеров.

Хирургическое лечение

При истинном микропенисе применяют фаллопластику.

49 Глава

Хирургическое лечение

Диагностическая лапароскопия — единственный достоверный метод в случае непальпируемых яичек. При непальпируемом яичке диагностическая лапароскопия является обязательной. Необходим тщательный осмотр паховой области, яичковых сосудов по направлению к почке, паравезикального пространства, что возможно только с помощью установки рабочего инструмента. Отсутствие яичка при визуализации семявыносящего протока и сосудов, уходящих в паховый канал, подразумевает возможное наличие зачатка гонады и требует ревизии пахового канала. В нашей клинике данный этап совмещается с протезированием в пубертатном возрасте во избежание повторных операций в этой области.

Отсутствие яичка при визуализации слепо оканчивающихся сосудов предполагает полную атрофию гонады, так называемое исчезающее яичко (vanishing testis), что происходит, вероятнее всего, в результате перекрута и инфаркта яичка и не требует паховой ревизии.

Если яичковые сосуды и семявыносящий проток в типичном месте не визуализируются, это требует ревизии перивезикального и забрюшинного пространств до почки в целях визуализации эктопированной гонады, так как случаи истинной агенезии крайне редко встречаются.

При монорхизме любой этиологии мальчикам в пубертатном возрасте проводят протезирование яичка силиконовым имплантатом. Операцию осуществляют паховым доступом. Размеры имплантата определяют по размерам второго яичка.

50.2. Анорхизм

Определение

Анорхизм — состояние, характеризующееся отсутствием яичек.

Код по МКБ-10

Q55.0. Отсутствие и аплазия яичка.

Клиническая картина и диагностика

При рождении отмечается отсутствие яичек в мошонке и паховых каналов, в более старшем возрасте отмечается гипоплазия мошонки.

В период полового созревания при отсутствии заместительной гормональной терапии у пациента не развиваются вторичные половые признаки, наблюдается недоразвитие наружных половых органов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Пропорции тела — евнухоидные.

Ультрасонография подтверждает двустороннее отсутствие тестикул в мошонке и паховых каналах. Диагноз окончательно подтверждается после диагностической лапароскопии.

Лечение

Лечение заключается в пожизненной заместительной терапии препаратами тестостерона. В возрасте 14–17 лет проводят имплантацию силиконовых протезов.

50.3. Полиорхизм

Определение

Полиорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием добавочного (третьего) яичка.

Код по МКБ-10

Q55.2. Другие врожденные аномалии яичка и мошонки.

50 Глава