5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VI

632 Урология-андрология

3 года — 50–90 мл; 4–5 лет — 100–150 мл; 6–9 лет — 150–200 мл; 10–12 лет — 200–250 мл; 13–15 лет — 250–350 мл).

Изменение частоты мочеиспускания возможно в сторону как увеличения (поллакиурия), так и уменьшения (олигурия). Изменение частоты мочеиспускания редко беспокоит родителей, обычно на этот симптом обращают внимание при сочетании его с императивными позывами, болевым симптомом или недержанием мочи. Тем не менее важно уметь выявить изменения частоты мочеиспускания, что позволит в дальнейшем правильно определить план обследования больного. Наиболее объективным методом служит регистрация ритма спонтанных моче­ испусканий в течение дня с указанием времени мочеиспускания и эффективного объема. Проведение исследования в течение 3–4 дней позволяет врачу оценить частоту мочеиспускания и выявить возможные отклонения.

Недержание мочи (непроизвольная потеря мочи) — тяжелая социальная и гигиеническая проблема для ребенка, а также одна из наиболее частых жалоб в детском возрасте. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохраненном позыве на мочеиспускание, при императивном позыве и, наоборот, при ослабленном или даже полном отсутствии позыва. Тотальное недержание мочи с отсутствием позыва на мочеиспускание — симптом глубокого нарушения иннервации мочевого пузыря.

Затрудненное мочеиспускание. Напряжение, беспокойство ребенка во время мочеиспускания при отсутствии болевого синдрома — признак затрудненного мочеиспускания. Оно может присутствовать с рождения, что более характерно для разнообразных пороков развития, а может нарастать постепенно или развиться внезапно и привести к полной задержке мочи. Последние состояния более характерны для опухолевых процессов или мочекаменной болезни (закупорка конкрементом шейки мочевого пузыря или уретры).

Болезненное мочеиспускание. Боль над лобковым симфизом (внизу живота) или в области промежности может возникать или усиливаться либо по мере заполнения мочевого пузыря, либо в конце мочеиспускания. Наиболее частой причиной болевого синдрома бывают воспалительные изменения мочевыделительной системы, особенно нижних мочевых путей (циститы, уретриты).

Императивные позывы. В тех случаях, когда позыв на мочеиспускание сопровождается ощущением, что мочеиспускание произойдет немедленно, говорят об императивных позывах. Императивные позывы нередко сопровождаются неудержанием и недержанием мочи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы в детской урологической клинической практике все большее значение приобретают методы исследования уродинамики нижних мочевых путей. Значимость их особенно велика при разнообразных расстройствах мочеиспускания. Существует большое количество способов объективной оценки уродинамики, однако наибольшее распространение получили системы, позволяющие провести комплексное исследование как в фазу накопления мочи, так и в фазу эвакуации.

Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии (рис. 47.3) — динамической регистрации объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания.

Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. В норме средняя объемная скорость потока мочи составляет от 11–14 мл/с (при объеме мочевого пузыря до 200 мл) до 16–25 мл/с (при объеме мочевого пузыря более 200 мл). Снижение объемной скорости мочеиспускания позволяет заподозрить препятствие оттоку мочи или снижение сократительной силы детрузора. Урофлоуметрия, будучи неинвазивным

Нейрогенный мочевой пузырь 633

методом, может быть применена у детей с 2-летнего возраста, она служит хорошим скрининг-тестом при подозрении на инфравезикальную обструкцию. Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию — регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении. Цистометрия может быть прямой (регистрационный катетер вводят в мочевой пузырь путем его надлоб-

ковой пункции) и непрямой (при трансуретральном введении катетера). В норме по мере заполнения

мочевого пузыря вследствие эластичности детрузора давление в нем сохраняется относительно постоянным и не превышает 5–10 см вод.ст. При цистометрии регистрируют также объем, при котором

возникает первый позыв на мочеиспускание, и максимальный объем мочевого пузыря, оценивают стабильность детрузора, его способность адаптироваться к новым условиям по мере накопления мочи. Сдвиг порога чувствительности влево (в сторону уменьшения объема мочевого пузыря) свидетельствует о повышенной рефлекторной возбудимости детрузора (гиперрефлексия), а сдвиг этих показателей вправо — о ее снижении (гипорефлексия). Эпизоды резких повышений внутрипузырного давления в фазу наполнения говорят о нарушении адаптационных свойств детрузора (незаторможенный мочевой пузырь).

Гиперрефлекторный мочевой пузырь клинически оценивают по пороговому объему наполнения мочевого пузыря, при котором наступает фаза опорожнения. При гиперрефлексии мочевого пузыря объем последнего всегда меньше нижней границы нормы возрастного объема.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь нельзя считать единой формой патологии. Это понятие объединяет несколько вариантов детрузорно-сфинктерных диссинергий, родственных по характеру гиперрефлексии, отличающихся рядом существенных деталей (состоянием адаптации детрузора в фазу накопления, особенностями нарушений уродинамики, сфинктеральной активности, отношением к положению тела и др.). К ним относят гиперрефлексию, моторно-незаторможенный мочевой пузырь, сенсорную, постуральную диссинергию. Во всех случаях речь идет о повышенной нервно-рефлекторной возбудимости мочевого пузыря — объединяющем их признаке.

Причины гиперрефлекторного мочевого пузыря до конца не изучены.

У новорожденных мочеиспускание осуществляется вне сферы сознания и бывает рефлекторным актом. Сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочеиспускательного канала хорошо сбалансированы. Диспропорция в развитии систем регуляции начинается между первым и вторым годами жизни. При этом развитие супраспинального торможения мышцы, выталкивающей мочу, начинает отставать от подчинения сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна волевому контролю, что приводит к детрузорно-сфинктерной диссинергии. При этом наполнение мочевого пузыря сопровождается непроизвольным сокращением детрузора. В связи с тем что ребенок стремится удержать мочу волевым сокращением сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна, сразу опорожнения мочевого пузыря не наступает. Отсутствие волевого контроля над сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна в период сна приводит к тому, что накопление пороговых объемов мочи в мочевом пузыре обусловливает его рефлекторное опорожнение.

Нестабильный мочевой пузырь может быть следствием недостаточности нервного контроля детрузора в результате сохранения на продолжительный срок

47 Глава

Раздел VI

634 Урология-андрология

постнатального типа нейромышечных взаимоотношений. Гиперчувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину объясняют задержкой созревания системы нейрогуморальной регуляции функций мочевого пузыря.

Комплексное исследование акта мочеиспускания, особенно у больных с недержанием мочи, предполагает оценку соотношения работы детрузора и сфинктера (в норме они реципрокные) и наряду с урофлоуметрией и цистометрией включает электромиографию анального сфинктера, ректоманометрию, профилометрию уретры — исследование, позволяющее определить распределение давления и его величину по всей длине уретры.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомокомплекс нарушения мочеиспускания весьма разнообразен, однако можно выделить следующие основные группы заболеваний и пороков развития, вызывающих описанные выше симптомы.

•• Пороки развития наружных половых органов и нижних мочевых путей:

сопровождающиеся недержанием мочи при недостаточности сфинктера мочевого пузыря (тотальная эписпадия, экстрофия мочевого пузыря);

сопровождающиеся затруднением мочеиспускания на фоне препятствия оттоку мочи (рубцовый фимоз, меатальный стеноз, инфравезикальная обструкция);

сопровождающиеся тотальным недержанием мочи при сохраненном акте мочеиспускания (внесфинктерная эктопия устья мочеточника).

•• Воспалительные изменения со стороны нижних мочевых путей (циститы, уретриты).

•• Пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе сочетающиеся с поражением спинного мозга.

•• Травматические повреждения спинного мозга и нижних мочевых путей. Обследование больного с нарушениями мочеиспускания должно включать

тщательное изучение анамнеза, осмотр, общий анализ мочи (при сомнительных результатах — анализ мочи по Нечипоренко, Аддису–Каковскому), посев мочи на стерильность, цистоскопию, функциональные методы исследования уродинамики. Обязательным считают также рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника (прямой и боковой).

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время в общепринятой медицинской практике используют следующие методы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП): медикаментозную терапию, физиотерапию, поведенческую терапию, катетеризацию мочевого пузыря, терапию по методу биологической обратной связи (БОСтерапия), лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО), малоинвазивные хирургические методы, оперативные хирургические методы, гипносуггестивную терапию и психотерапию, рефлексотерапию.

Применение лекарственных препаратов в комплексном лечении НДМП у детей в основном направлено на угнетение патологических влияний парасимпатической нервной системы на стенку мочевого пузыря при наличии признаков гиперрефлексии и/или нестабильности. Применяют также препараты, улучшающие миелинизацию нервных волокон, несколько реже — препараты, блокирующие β-адренорецепторы при спастических состояниях шейки мочевого пузыря.

Группу препаратов, снимающих патологическую импульсацию парасимпатической нервной системы, относят к м-холиноблокаторам. Ранее в связи с отсутствием селективных лекарственных веществ при гиперрефлекторных и/или

Нейрогенный мочевой пузырь 635

нестабильных формах НДМП применяли атропин, а также препараты белладонны листьев в виде экстрактов и свечей. Применение этих медикаментов было ограничено часто развивавшимися побочными эффектами в виде сердцебиения, сухости слизистых оболочек, мидриаза, а также небольшой широтой терапевтического действия с потенциальной угрозой передозировки. Атропин применяют сейчас для проведения фармакологической пробы на восприимчивость больного с НДМП к м-холинолитикам.

Для более широкого применения, в том числе вне стационара, теперь стали доступны селективные препараты с меньшим количеством побочных эффектов: м-холинолитики, такие как оксибутинин, толтеродин.

Действие оксибутинина основано на умеренном м-холинолитическом эффекте без выраженного воздействия на ЦНС, дополненном миотропным спазмолитическим эффектом за счет блокады кальциевых каналов в миоцитах.

Из лекарственных веществ, улучшающих миелинизацию нервных волокон и соответственно их созревание, а также трофику стенки мочевого пузыря, чаще всего применяют гамма-оксимасляную кислоту (кальциевую соль), витамины группы В.

Относительно новый метод использования препаратов группы м-холинолити- ков — внутрипузырное введение в виде инстилляций их растворов. При внутрипузырном использовании отмечают более выраженный уродинамический эффект и практически полное отсутствие побочных действий препаратов.

Физиотерапия (диадинамические и синус-моделированные токи, электростимуляция, светотерапия, электрофорез лекарственных веществ) показана при любых формах нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Диадинамические токи обладают стимулирующим и трофическим действием на мочевой пузырь и окружающие ткани. Улучшение кровообращения в стенке мочевого пузыря способствует закреплению результатов лечения. Более выраженным стимулирующим действием обладают синус-моделированные токи, или амплипульс. Перспективная методика — электростимуляция заднего большеберцового нерва игольчатым электродом.

Кроме того, в последние годы эффективен новый вид вибромассажа с помощью аппаратов системы ЭПС (эластичные псевдокипящие слои), позволяющий использовать большой диапазон частот механических колебаний и тепловой компонент. Терапия ЭПС на аноректальную зону у детей при наличии у них НДМП способствует торможению сокращений мочевого пузыря через систему детрузор-стаби- лизирующих рефлексов, что актуально для гиперрефлекторного типа НДМП.

Технологии применения физических факторов при гиперрефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря

Гальванизация (применяют с 2-недельного возраста)

Воздействия проводят на область воротниковой зоны (гальванический воротник по Щербаку), плотность тока 0,01 мА/см2, 10–15 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Лекарственный электрофорез (применяют с 2-недельного возраста) Применяют 1% раствор тиамина бромида эндоназально, плотность тока —

0,01 мА/см2, 10–15 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Применяют 0,1% раствор атропина, 1% раствор никотиновой кислоты, 1% раствор эуфиллина, экстракт лечебной (Тамбуканской) грязи, 0,5% раствор новокаина на область мочевого пузыря, плотность тока — 0,01 мА/см2, 10–15 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Гальванизация и лекарственный электрофорез на воротниковую зону эндоназально показаны при синдроме дефицита внимания, гиперактивности, на фоне

47 Глава

Раздел VI

636 Урология-андрология

незрелости корковой регуляции по данным ЭЭГ. Лекарственный электрофорез на область мочевого пузыря эффективен детям при затяжном течении НДМП, хорошо сочетается с теплолечением. Под влиянием комплексного применения атропина и эуфиллина + электрофорез + теплолечение фиксируют уменьшение количества и интенсивности императивных позывов, частоты императивного недержания мочи, а также внутрипузырного давления.

ИНФИТА-терапия (применяют с 4-летнего возраста)

ИНФИТА-терапия — физиотерапевтический метод биорезонансного лечения при помощи импульсных низкочастотных электрических полей малой напряженности, хорошо сочетается с методами сегментарного воздействия (теплолечение, магнитотерапия), показана детям школьного возраста с сопутствующим синдромом вегетативной дисфунции, так как обладает хорошим вегетокорригирующим свойством.

Воздействие проводят через зеркальный излучатель, на расстоянии 20 см, 40 Гц, 3 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Магнитотерапия (применяют с 2–3-недельного возраста)

Низкочастотное переменное магнитное поле показано детям с впервые установленным диагнозом НДМП. Метод высокоэффективен, доступен для большинства медицинских учреждений.

Воздействуют на область мочевого пузыря и крестцовый отдел позвоночника (область SII–SIV), режим непрерывный, ток синусоидальный, интенсивность — 15–20 мТл, ежедневно, курс — 10 процедур.

Динамическая электронейростимуляция (применяют с 1 года)

Наиболее показан этот метод для проведения в домашних условиях в качестве поддерживающей терапии у ослабленных, часто болеющих детей первых лет жизни. Под влиянием динамической электронейростимуляции увеличивается эффективный объем мочевого пузыря и снижается частота мочеиспускания.

Воздействие проводят паравертебрально на уровне ThX–LII, SII–SIV, на область проекции мочевого пузыря, частота следования импульсов — 77 Гц, по 5 мин на поле, ежедневно, курс — 10 процедур.

Инфракрасная лазерная терапия (применяют с 1 года)

Лазерное излучение назначают детям с выраженными нарушениями функции мочевого пузыря, с затяжным течением НДМП. Лазерное излучение восстанавливает тонус детрузора, улучшает внутриорганный кровоток. Хорошо сочетать лазерное излучение с интерференционными и синусоидальными модулированными токами.

Воздействие проводят паравертебрально на уровне ThX–LII, SII–SIV, на область проекции мочевого пузыря, мощность в импульсе — 2 Вт, частота следования импульсов — 80 Гц, длительность процедуры — от 30 с до 2 мин на одно поле в зависимости от возраста: для детей до 3 лет — 30 с, 4–5 лет — 1 мин, 5–10 лет — 1,5 мин, 10–15 лет — 2 мин (суммарное время — 3–8 мин), ежедневно, на курс — 8 процедур.

Ультразвуковая терапия. Фонофорез (применяют с 1 года)

Детям с выраженной поллакиурией, императивными позывами, неадаптированным мочевым пузырем показаны ультразвуковая терапия, фонофорез лечебной грязи. Под влиянием ультразвуковой терапии нормализуется ритм спонтанных мочеиспусканий, восстанавливается цистометрическая емкость мочевого пузыря.

Воздействуют на область проекции мочевого пузыря (при фонофорезе предварительно наносят на область мочевого пузыря лекарственные препараты, экстракты лечебной грязи), паравертебральной зоны ThIX –LI,SII – SIV, интенсивностью 0,05–0,2 Вт/см2, площадь излучателя — 4 см2, режим импульсный, длительность импульса — 4 мс, по 2 мин на поле, методика мобильная, ежедневно, курс — 10 процедур.

Нейрогенный мочевой пузырь 637

ДМВ-терапия (применяют с 2 лет)

Наиболее показана ДМВ-терапия при НДМП с сопутствующими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, высоким внутрипузырным давлением, неадаптированным мочевым пузырем. Под влиянием ДМВ-терапии урежается частота мочеиспусканий, снижается тонус детрузора.

Воздействуют цилиндрическим излучателем контактно на область мочевого пузыря, воздействие слаботепловое, интенсивностью 8–10 Вт, 8–10 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

Токи надтональной частоты (применяют с первых дней жизни)

Наиболее показаны токи надтональной частоты при НДМП с сопутствующим циститом. Токи надтональной частоты оказывают благоприятное влияние не только на ритм мочеиспускания, но и на клинико-лабораторные показатели цистита, снижается степень лейкоцитурии, протеинурии.

Воздействуют с помощью грибовидного электрода, контактно, стабильно на область проекции мочевого пузыря по 6–8 мин, интенсивность соответствует III– IV ступени переключателя мощности, ежедневно, курс — 10 процедур.

Теплолечение (парафиновые аппликации применяют с 1-го месяца жизни, озокеритовые — с 6 мес).

Теплолечение наиболее показано при выраженной поллакиурии. Под влиянием парафиновых, озокеритовых аппликаций наблюдают стойкий клинический эффект, увеличивается эффективный объем мочевого пузыря. Озокеритовые аппликации располагают на области проекции мочевого пузыря и крестцового отдела позвоночника, температура — 43–45 °С, 15–20 мин, через день, курс — 10 процедур­.

Интерференц-терапия (применяют с 1 года)

Интерференционные токи наиболее показаны детям с врожденными пороками органов малого таза, у которых на фоне гиперрефлексии детрузора отмечают слабость уретрального сфинктера, с клиническими проявлениями дневного и ночного недержания мочи. Под влиянием интерференц-терапии снижается внутрипузырное давление, улучшаются показатели профилометрии уретры.

Воздействуют на область проекции мочевого пузыря (над лобком) и подъягодичную складку, частота — 10–20 Гц, сила тока — до ощущения умеренной безболезненной вибрации. Продолжительность процедуры для детей составляет 8– 10 мин, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.

Массаж ЭПС (эластичный псевдокипящий слой; применяют с 2-летнего возраста)

Массаж ЭПС показан при недержании мочи, слабости мышц тазовой диафрагмы. Хорошо сочетать массаж ЭПС с интерференционными токами. Воздействия проводят на область мышц тазовой диафрагмы, средней интенсивности, 3–5 мин, ежедневно, курс — 10 процедур.

В литературе описан также положительный эффект сакральной и трансректальной электростимуляции при гипорефлекторных и арефлекторных формах нейрогенного мочевого пузыря.

При электрофорезе лекарственных препаратов (атропина, неостигмина метилсульфата, дистигмина бромида) происходит сочетанное воздействие электрического тока и ионизированных форм лекарственных веществ и достигается более высокая концентрация препаратов в месте воздействия при отсутствии общего влияния препарата на организм.

Коррекция поведения ребенка и различные варианты катетеризации мочевого пузыря (периодическая или продленная) остаются важными средствами лечения выраженных форм нейрогенного мочевого пузыря.

47 Глава

Раздел VI

638 Урология-андрология

При некоторых гипорефлекторных формах иногда достаточно дополнительного напоминания ребенку о необходимости посещения туалета. Со временем формируется устойчивый рефлекс и даже происходит снижение порога чувствительности детрузора. Периодическая катетеризация мочевого пузыря при наличии значительного количества остаточной мочи — необходимая мера вторичной профилактики осложнений при нарушении функций мочевого пузыря.

Лазеротерапию можно считать вполне обоснованным методом лечения, если учесть, что почти в 98% случаев у детей с НДМП присутствуют проявления вегетативной дистонии. При этом рекомендуют применять как контактное облучение «красным» лазером в проекциях биологически активных точек, влияющих на общий вегетативный тонус, так и регионарное воздействие излучением инфракрасного спектра (гелиевым лазером) на область мочевого пузыря.

Гипербарическую оксигенацию при НДМП назначают с целью улучшения трофики детрузора, так как один из ведущих элементов в патогенезе —гипоксия детрузора.

Широкое распространение при лечении НДМП с энурезом получила БОСтерапия. Метод основан на тренировке центральной регуляции рефлекторной деятельности мочевого пузыря и элементов тазового дна с помощью зрительных

извуковых образов, управляемых пациентом с использованием специальных компьютерных программ. В части случаев методика позволяет достичь стойкого эффекта или закрепить эффект, полученный при воздействии фармакологических препаратов и физиотерапии.

Малоинвазивные методы лечения НДМП занимают промежуточный этап между консервативной терапией и оперативным вмешательством. Сюда относят эндоскопическое введение лекарственных веществ (ботулинический токсин типа А) в детрузор или под слизистую оболочку мочевого пузыря. Данная процедура проводится только в медицинских учреждениях, по решению этического комитета

ипри информированном согласии родителей. К такому лечению прибегают, когда исчерпаны возможности известных антихолинергических препаратов и методов афферентной электростимуляции. Лечебные свойства ботулинического токсина типа А-гемагглютинин комплекса основаны на его способности длительно блокировать пресинаптический транспорт ацетилхолина в холинергических синапсах, не оказывая системного действия.

Перспективным методом лечения представляется этанол-прокаиновая блокада тригональной области мочевого пузыря. Доказана способность этанола уменьшать количество мускариновых рецепторов, снижать метаболизм в аксонах путем денатурации натриевых каналов и митохондрий. Подслизистый слой тригональной области мочевого пузыря обладает наибольшей рецепторной плотностью, что позволяет использовать эту область для введения препарата. Доказана длительная (более 1 года) способность этанола купировать клинические и уродинамические проявления нейрогенной дисфункции у части больных.

ПРОГНОЗ

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен. Нормализация уродинамики позволяет избежать инфекционных осложнений, ликвидировать поллакиурию, императивные позывы, неудержание и недержание мочи, добиться полной социальной адаптации ребенка.

Раздел VI

640 Урология-андрология

Клиническая картина и диагностика

Клинически патология проявляется подтеканием мочи из пупка.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре отмечают раздражение кожи вокруг пупка, мацерацию. При невыраженных вторичных изменениях кожи при тщательном визуальном осмотре пупка или с применением зонда обнаруживают наружное отверстие свища. Длительное существование свища может осложниться воспалительным процессом.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диагноз ставят на основании клинической картины, а также с помощью пробы с индигокармином. Раствор красителя вводят трансуретрально в мочевой пузырь или в свищевое отверстие в пупке. Пробу считают положительной при окрашивании отделяемого из пупка или мочи соответственно.

В качестве дополнительных исследований можно применить цистоили фистулографию.

Лечение

Лечение оперативное, в возрасте после 1 года.

Техника операции. Окаймляющим разрезом мобилизуют наружное отверстие свища в области пупка, ушивают его наглухо. Разрез продолжают по срединной линии до лона, рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз, брюшину не вскрывают. Осуществляя тракции за проксимальный участок свища, мобилизуют его до верхушки мочевого пузыря, перевязывают и отсекают. Культю погружают

48.2. Киста мочевого протока

Определение

Киста мочевого протока (рис. 48.3) — вторая по частоте аномалия, которая заключается в ограниченном нарушении облитерации урахуса, при этом концевые отделы протока облитерируются полностью. Содержимым кисты бывают слизь и серозная жидкость.

Код по МКБ-10

Q64.4. Аномалия мочевого протока [урахуса].

Аномалии мочевого протока 641

Клиническая картина и диагностика

Часто киста имеет малые размеры и клинически не проявляется. При значительных размерах ее можно пропальпировать по срединной линии между пупком и лоном в виде округлого, плотноэластического безболезненного образования, на что могут обратить внимание больные и их родители.

В случае резкого увеличения кисты клинические проявления характеризуются болевым синдромом и дизурическими расстройствами. Такие кисты имеют тенденцию к нагноению, что проявляется выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, появлением симптомов интокси-

кации. Появляются признаки местного Рис. 48.3. Киста мочевого протока воспалительного процесса: отек и гиперемия кожи в проекции кисты, образование становится плотным и резко болез-

ненным при пальпации. Отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки. Нагноение кисты может осложниться перфорацией и опорожнением гнойника в мочевой пузырь, наружу через пупок или в брюшную полость.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, омфалоцеле на основании данных клинического осмотра, УЗИ. Уточнить диагноз помогают цистография, в сложных случаях — КТ или лапароскопия.

Лечение

Лечение кисты мочевого протока при наличии жалоб любого характера оперативное. При отсутствии признаков воспалительного процесса выполняют иссечение кисты традиционным или лапароскопическим способом.

Техника операции. Проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза по средней линии в проекции кисты. Кисту мобилизуют из окружающих тканей. При больших размерах можно выполнить ее пункцию. Участки облитерированного урахуса мобилизуют максимально и пересекают. Кисту удаляют, осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы на рану.

Лапароскопическое иссечение кисты. После наложения пневмоперитонеума и установки трех троакаров вскрывают брюшину в проекции кисты, кисту пунктируют. С помощью манипуляторов мобилизуют от окружающих тканей, выделяют максимально облитерированные участки протока. Конгломерат парциально или целиком (через 10-миллиметровый торакопорт) удаляют из брюшной полости. После контроля удаляют троакары, накладывают швы на кожные раны.

48.3. Неполный пупочный свищ

Коды по МКБ-10

N32.2. Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках. Q64.4. Аномалия мочевого протока [урахуса].

48 Глава