5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел VI

612 Урология-андрология

Рис. 46.11. Мобилизация сегмента подвздошной кишки: а — эфферентный отдел 10–15 см; б — резервуарная порция 35–45 см; в — афферентный отдел

Рис. 46.12. Детубуляризация кишечного сегмента с оставлением нерассеченных концов

Рис. 46.13. Сшита задняя стенка резервуара. Образованы два ниппель-клапана

Для того чтобы избежать возникновения перистальтических волн в резервуаре, были предложены методы открытия по противобрыжеечному краю (детубуляризация) и складывания (реконфигурация) кишечной петли, что позволяет либо значительно снизить количество, либо полностью ликвидировать спонтанные сокращения.

«Золотым стандартом» при создании резервуара для мочи признан метод конструирования резервуара из детубуляризированного и дважды сложенного участка кишки.

Операция Кока (Cock). Срединная лапаротомия. Изолируют сегмент подвздошной кишки на брыжеечной ножке

в10–15 см от илеоцекального угла длиной 60–70 см (рис. 46.11). Кишечный трансплантат рассекают через все слои попротивобрыжеечномукраю,оставляя с обоих концов по 10–15 см нерассеченной кишки (рис. 46.12). Один из тубулярных отделов (как правило, это дистальный, афферентный конец сегмента) зашивают наглухо и в него имплантируют мочеточники. Проксимальный (эфферентный) конец скелетируют на протяжении 4–5 см, стенку его захватывают изнутри и вворачивают в просвет кишки. При этом создается манжета

ввиде «чернильницы-непроливайки». Кишечный сегмент складывают 10– 15 см. в виде двустволки, и обе ветви сшивают в продольном направлении (рис. 46.13). Затем нижний край образованной площадки подшивают к верхнему краю, формируя сферическую емкость (рис. 46.14). Выводную (эфферентную) стому проводят через брюшную стенку и фиксируют к коже. Через нее выводят мочеточниковые катетеры и трубку № 16–18F, дренирующую резервуар.

Операция Манссона (Mansson). Срединная лапаротомия. После мобилизации слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки по Кохеру изолируют сегмент, включающий дистальные 15 см подвздошной кишки и всю правую половину ободочной кишки, которую пересекают между правой и средней ободочной артериями. Целостность

кишечника восстанавливают с помощью илеотрансверзоанастомоза. Кишечный трансплантат промывают антисептическими растворами и вскрывают вдоль taenia libera до основания слепой кишки. Через баугиниеву заслонку проводят зажим, захватывают им стенку подвздошной кишки и инвагинируют ее в просвет слепой кишки, образуя ниппель-клапан. Мочеточники имплантируют проксимальнее центра сегмента с использованием антирефлюксной защиты (рис. 46.15). Верхний край сле- по-ободочного сегмента подтягивают к нижнему и сшивают с ним. Участок подвздошной кишки, оставшийся вне резервуара, проводят через брюшную стенку и подшивают к коже. Через кожную стому выводят мочеточниковые интубаторы и трубку № 16–18F, дренирующую резервуар (рис. 46.16).

Самый важный этап при создании кишечного мочевого резервуара — пра-

Рис. 46.15. Создан ниппель-клапан из подвздошной кишки и имплантированы мочеточники

Рис. 46.14. Сшивание верхнего и нижнего краев передней стенки резервуара. В качестве артифициального мочевого резервуара можно использовать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, за исключением двенадцатиперстной и тощей кишки

Рис. 46.16. Сформированный толстокишечный кондуит

46 Глава

Раздел VI

614 Урология-андрология

вильное формирование удерживающей манжеты в афферентном (приводящем) и, особенно, эфферентном (отводящем) коленах.

Наибольшее распространение получили манжеты в виде «чернильницынепроливайки», образующиеся при вворачивании одного участка кишки в другой.

Манжета должна отвечать двум главным требованиям:

• осуществлять адекватную континенцию;

• легко, без затруднений пропускать трубку при катетеризации резервуара. Несмотря на, казалось бы, тщательно отработанную технику формирования инвагинированных кишечных клапанов, практически все хирурги отмечают немалое количество осложнений, связанных с этим удерживающим механизмом.

В настоящее время еще не обнаружен способ создания удерживающего механизма, удовлетворяющего всем требованиям. Однако при формировании резервуара из правой половины толстой кишки возможно применение метода, позволяющего в несколько раз снизить количество послеоперационных осложнений. Этим методом служит аппендикостомия (рис. 46.17).

Таким образом, в настоящее время одним из перспективных методов лечения детей с тотальным недержанием мочи при нарушении функций дистального отдела толстой кишки и анального сфинктера можно считать формирование артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки с запирательным механизмом.

Параллельно с развитием техники конструирования артифициальных мочевых резервуаров многие урологи продолжали поиск более естественных способов удержания и эвакуации мочи при кишечной деривации.

Одним из наиболее распространенных в настоящее время способов уретеросигмостомии с разделением тока мочи и кала следует признать способ создания сигморектального пузыря (MAINZ-pouch-II). Из участков сигмовидной и прямой кишки создают резервуар низкого давления и достаточной емкости.

Операция Майнц-II (MAINZ-pouch-II). Нижнесрединная лапаротомия. В рану выводят сигмовидную кишку и мобилизуют дистальнее ректосигмоидального перехода. По taenia libera вскрывают просвет кишки. Длина разреза составляет около 10–12 см проксимальнее и дистальнее ректосигмоидальной зоны. По длиннику разреза сигмовидную кишку складывают в виде буквы «U», перевернутой «вверх ногами» (рис. 46.18).

Заднюю стенку резервуара формируют соединением внутренних краев рассеченных сигмовидной и прямой кишки с помощью анастомоза «бок в бок» двойным швом: серозно-мышечным и слизисто-слизистым. Мочеточники имплантируют в верхний квадрант задней стенки резервуара (рис. 46.19). Мочеточники интубируют, катетеры выводят вместе с трубкой, дренирующей прямую кишку. Резервуар фиксируют к передней поверхности мыса промонториума с помощью двух швов (рис. 46.20). Это позволяет избежать смещения мочевого пузыря и перекручива-

Раздел VI

616 Урология-андрология

шивались кал и моча, что увеличивает риск малигнизации. Сами авторы метода советуют ежегодно производить ректальное исследование.

Главным принципом при разработке и внедрении в клиническую практику метода уретероэнтеросигмостомии было полное исключение контакта кишечного содержимого с областью соединения мочевых путей и толстой кишки.

Это оперативное вмешательство разработано в нашей клинике. Идея метода принадлежит академику Э.А. Степанову.

Суть метода заключается в возможности максимального разделения тока мочи

икала с использованием в качестве буфера (демпфера) тонкокишечной вставки с антирефлюксным механизмом между мочевыми путями и толстой кишкой.

Определяющее звено этой операции — оригинальный способ создания антирефлюксного клапана в тонко-толстокишечном соединении.

Уретероэнтеросигмостомия. Нижнесрединная лапаротомия. В 10–15 см от илеоцекального угла изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 8–10 см на брыжеечной ножке. Целостность кишечной трубки восстанавливают анастомозом «конец в конец». Тонкокишечную вставку располагают изоперистальтически. Затем в нее имплантируют мочеточники. Мочеточниковые интубаторы проводят в просвет кишки и через дистальный конец выводят наружу. Противоположный конец кишечного сегмента ушивают наглухо двухрядными швами.

В5–7 см от переходной складки брюшины проводят поперечный разрез стенки сигмовидной кишки по противобрыжеечному краю длиной 2–3 см. Через прямую кишку проводят силиконовую или полиуретановую трубку, соответствующую внутреннему диаметру тонкокишечного сегмента, и выводят через разрез сигмовидной кишки. Мочеточниковые интубаторы помещают внутрь трубки и протягивают наружу. Трубку через открытый конец тонкокишечного сегмента вставляют в его просвет на глубину 4–5 см. Толстой нерассасывающейся лигатурой (шелк, полиамид 2–3/0), отступив на 0,5 см от края, кишечный сегмент перевязывают на трубке и вводят через разрез в просвет сигмовидной кишки на глубину 3,5–4 см. Края разреза сигмовидной кишки подшивают по окружности к тонкокишечному мочевому резервуару двухрядным узловым швом (рис. 46.22).

Впослеоперационном периоде к 4–5-м сут участок кишки над лигатурой некротизируется и отторгается. Оставшаяся часть тонкой кишки выворачивается

исрастается со слизистой оболочкой сигмовидной кишки, образуя бесшовный анастомоз (рис. 46.23).

Сформированный ниппель-клапан тонкокишечного мочевого резервуара и служит антирефлюксным механизмом, позволяющим свободно оттекать моче из

буфера в дистальный отдел толстой кишки и предотвращающим проникновение кишечного содержимого в обратном направлении.

Клиническая проблема малой вместимости мочевого пузыря органического или функционального генеза, сопровождающаяся нарушением уродинамики в верхних мочевых путях и проявляющаяся недержанием мочи, может быть решена с помощью расширяющей цистопластики.

Показанием к увеличению объема мочевого пузыря считают уменьшение его емкости менее чем до 80–100 мл, дезадаптацию детрузора, проявляющуюся резким подъемом внутрипузырного давления и, как следствие, неконтролируемым подтеканием мочи.

Какой сегмент кишки более подходит для расширяющей цистопластики — определить сложно.

Подвздошную кишку технически проще использовать для увеличения мочевого пузыря, так как она мобильнее и можно изолировать при необходимости больший по длине сегмент.

Применение сигмовидной кишки в качестве трансплантата обосновано общностью иннервации и похожим функционированием с мочевым пузырем.

Энтероцистопластика сегментом подвздошной кишки. Нижняя срединная лапаротомия. На расстоянии не менее 20–25 см от илеоцекального угла выбирают наиболее подвижный участок подвздошной кишки длиной до 15 см. Этот сегмент кишки изолируют на брыжеечной ножке. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливают анастомозом «конец в конец», располагая ее кпереди от изолированного сегмента. Кишечный трансплантат после промывания антисептическим раствором с антибиотиками рассекают по противобрыжеечному краю (рис. 46.24). Рассеченный сегмент складывают в виде перевернутой буквы «U», прилежащие друг к другу внутренние края сшивают непрерывным швом через все слои кишечной стенки (рис. 46.25). Далее возможно два варианта создания кишечной надставки мочевого пузыря.

•• При первом варианте кишечный лоскут складывают пополам во фронтальной плоскости и сшивают правый и левый боковые края (рис. 46.26) с образованием купола.

•• При втором варианте просто сшивают передние края рассеченного лоскута, начиная от верхушки, вворачивающим непрерывным швом, формируя удлиненный цилиндр (рис. 46.27).

Затем от верхушки мочевого пузыря до средней трети его задней поверхности отделяют брюшину. Детрузор рассекают в поперечном направлении на максимально возможном протяжении. Мочеточники интубируют через устья, катетеры через проколы стенки мочевого пузыря выводят на кожу. Края кишечного транспланта-

46 Глава

Раздел VI

620 Урология-андрология

ной почек происходит в непосредственной близости от развивающегося позвоночника.

Позвоночный столб и органы мочевыделительной системы формируются одновременно из закладок рядом расположенных участков однотипной эмбриональной ткани (мезодермы). Развитие почек и мочевых путей человека распадается на этапы, отражающие филогенетическую эволюцию.

Таким образом, сочетание пороков развития позвоночника с другими заболеваниями имеет не только теоретический интерес, но и крайне необходимо при выработке тактики обследования, лечения и прогнозирования заболевания в целом.

Морфологическая основа миелодисплазии — врожденное повреждение миелина, так как последний чрезвычайно чувствителен к воздействию любых токсичных агентов. Несмотря на многочисленные исследования, тонкий механизм деструкции миелина на сегодняшний день остается малоизученным.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Дефект спинномозгового канала и другие варианты синдрома каудальной регрессии прежде всего обусловливают денервацию мочевого пузыря и сфинктерного аппарата с различной вариабельностью поражения последних. В тех случаях, когда миелодиспластический процесс не затрагивает рефлекторную дугу, возникает «автоматический мочевой пузырь», который опорожняется более или менее полно при наличии сохранного сенсорного рефлекса.

Нейрогенный мочевой пузырь при миелодисплазии имеет свои особенности. Они связаны как минимум с двумя обстоятельствами.

•• Первое — локализация порока и его отношение к сложной системе иннервации мочевого пузыря. Недоразвитие спинного мозга на уровне сегментов LI– SIII, где расположены его основные центры, определяет возможные варианты пузырных дисфункций.

•• Второе — ребенок рождается с нарушенной иннервацией мочевого пузыря, а потому естественный этап формирования рефлекса на мочеиспускание выпадает.

Двигательные дисфункции мочевого пузыря усугубляются вторичными прогрессирующими расстройствами кровоснабжения детрузора, нарушениями его биоэнергетики, внутрипузырной гипертензией и хроническим воспалением.

К моменту обращения больного к врачу в мочевой системе создается подчас крайне неблагоприятная ситуация, проявляющаяся тотальной лейкоцитурией, бактериурией, болями в животе, интоксикацией, недержанием мочи и т.д. В этой связи необходимо применение большого и разнопланового комплекса клинических, рентгенологических, уродинамических и электрофизиологических методов исследования.

В настоящее время существуют разнообразные варианты нейрогенного мочевого пузыря. Наиболее оптимальна в клиническом отношении, на наш взгляд, классификация, предложенная В.М. Державиным и Е.Л. Вишневским (1987):

•• гиперрефлекторный мочевой пузырь (адаптированный и неадаптированный);

•• гипорефлекторный мочевой пузырь (адаптированный и неадаптированный);

•• различные варианты этих двух состояний.

Применительно к больным с пороками развития спинного мозга (миелодисплазией) и с учетом степени тяжести денервации мочевого пузыря данная классификация будет иметь следующий вид:

•• арефлекторный гипотоничный мочевой пузырь;

•• арефлекторный гипертоничный мочевой пузырь.

Нейрогенный мочевой пузырь 621

Клинические проявления арефлекторного гипотоничного мочевого пузыря заключаются в редком (до 2–3 раз в сут) мочеиспускании при наличии постоянного недержания мочи в виде подтекания по каплям и значительного объема остаточной мочи, эвакуируемой, как правило, путем перманентной катетеризации. У таких детей персистирует постоянная мочевая инфекция, нередко обнаруживают пузырно-мочеточниковые рефлюксы, характерна эндоскопическая картина в виде трабекулярности и псевдодивертикулеза слизистой оболочки с явлениями хронического буллезного цистита.

Характерная для арефлекторного гипотоничного мочевого пузыря цистометрограмма представлена на рис. 47.1.

Понятие «арефлекторный гипертоничный» объединяет несколько вариантов детрузорно-сфинктерных диссенергий, отличающихся рядом существенных деталей: состоянием адаптации детрузора в фазу наполнения, особенностями нарушения уродинамки, сфинктеральной активностью, отношением к положению тела и т.д. К ним относят гипертонию моторную, незаторможенный мочевой пузырь, сенсорную, постуральную и др. Во всех случаях речь идет о вариантах нервно-рефлекторной возбудимости в принципе арефлекторного «автономного» мочевого пузыря с различной сохранностью соматовегетативного обеспечения на фоне миелодисплазии.

Характерные клинические проявления у детей с данной формой нейрогенной дисфункции — поллакиурия (до 60–80 мочеиспусканий в сутки) при наличии постоянного недержания, отсутствие остаточной мочи, высокое внутрипузырное давление, в большинстве случаев — незаторможенные сокращения детрузора (рис. 47.2).

Серьезная проблема в лечении больных с миелодисплазией — неадаптированный (нестабильный) мочевой пузырь, характерная для этого заболевания форма нарушения регуляции акта мочеиспускания.

Мочевой пузырь следует называть нестабильным, если между двумя актами мочеиспускания, т.е. в фазе накопления, детрузор вызывает повышение внутрипузырного давления на любые раздражители. По одной из точек зрения, сакральный парасимпатический центр мочевого пузыря находится в гиперактивном состоянии

иполучает тормозящие влияния со стороны вышележащих отделов спинного мозга. Начало и завершение акта мочеиспускания рассматривают как прекращение

ивозобновление супраспинального торможения. При задержке развития супраспинальных центров или пороках развития спинальных проводников гиперактив-

Рис. 47.1. Цистометрическая кривая, характерная для гипорефлекторного мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением

47 Глава