5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

младше 11 лет — более 40 мм, старше 11 лет — более 55 мм) на фоне симптомов интоксикации. При неэффективности консервативной терапии в течение 24–48 ч с применением эндоскопической декомпрессии кишечника показана экстренная операция.

Экстренное хирургическое вмешательство у пациентов с ЯК всегда должно проводиться в объеме субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы. Прямая кишка пересекается на уровне мыса крестца (ректосигмоидный переход), в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через анус для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи и крови. Колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную тяжелым колитом, улучшает общее состояние больного, а изучение операционного препарата позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона толстой кишки.

Плановая колэктомия может быть рекомендована у пациентов с неэффективностью консервативной терапии, особенно при развитии гормональной зависимости или при обнаружении дисплазии высокой степени. Решение вопроса о колэктомии решается коллегиально с участием детских хирургов и гастроэнтерологов.

За последние 20 лет «золотым стандартом» у взрослых пациентов с ЯК является колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом. У детей с ЯК допускается выполнение операции в объеме колэктомии с резекцией слизистой оболочки прямой кишки, низведением подвздошной кишки через серозно-мышеч- ный цилиндр и формированием прямого илеоанального анастомоза. Плановое вмешательство у детей с ЯК, в редких случаях и в условиях специализированного стационара, может быть выполнено в один этап. Чаще проводится хирургическое лечение в два этапа: колэктомия с терминальной илеостомией и (через 5–6 мес) второй этап — резекция прямой кишки и формирование илеоанального анастомоза. В некоторых случаях, при высоком риске осложнений, показано трехэтапное лечение — с формированием превентивной двуствольной илеостомы проксимальнее наложенного илеоанального анастомоза. Третий этап лечения — закрытие илеостомы — возможно выполнить через 1–2 мес после основной операции.

В раннем послеоперационном периоде частота стула достигает 15–20 раз в сутки с тенденцией к уменьшению на фоне диеты и симптоматической терапии (до 6–8 раз в сутки).

Лапароскопический метод лечения

Лапароскопический хирургический доступ может безопасно применяться у детей как минимальная инвазивная процедура с хорошим косметическим результатом, более ранним восстановлением в послеоперационном периоде и коротким пребыванием в стационаре. Лапароскопическая субтотальная колэктомия с наложением илеостомы проводится с применением 3–4 троакаров (одного 10-милли- метрового и трех пятимиллиметровых), прямая кишка пересекается сшивающим аппаратом, а резецированная толстая кишка удаляется через мини-лапаротомный разрез в правой половине живота, где формируется кишечная стома. При тотальной колэктомии с одновременным наложением илеоанального разреза проводится лапароскопически-ассистированное вмешательство с использованием таких же троакаров, при этом толстая кишка удаляется через анальное отверстие с полным иссечением слизистой оболочки прямой кишки и формированием ручного прямого илеоанального анастомоза.

Осложнения

Заболевания толстой кишки 383

ностью течения иммунного заболевания. В раннем послеоперационном периоде возможна несостоятельность анастомоза и, как следствие, развитие перитонита, что требует повторного вмешательства с наложением илеостомы. При создании тонкокишечного резервуара наиболее частым осложнением илеоанального резервуарного анастомоза (от 15 до 50%) является неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара. К симптомам резервуарита (паучита) (от англ. pouch — «резервуар») относятся учащение дефекаций, спастические боли в животе, тенезмы. Сохранение воспаления в оставшемся участке слизистой оболочки прямой кишки, сохраняемой при наложении анастомоза (так называемый каффит) (от англ. cuff — «манжетка»), может быть причиной появления примеси крови в стуле или учащения стула, что требует назначения местного лечения.

Прогноз

В течение первого года после постановки диагноза ЯК вероятность колэктомии составляет 4–9% (при тяжелой атаке — около 50%), в дальнейшем с каждым годом риск колэктомии увеличивается на 1%.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, не температурит. Кожный покров чистый, умеренно влажный, обычной окраски. Язык влажный, чистый. Зев рыхлый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот немного вздут, мягкий, безболезненный. Пассивного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул накануне не нарушен. Мочеиспускания свободные, безболезненные.

24.3. Геморрой

Определение

Термином «геморрой», дословно означающим истечение крови, пользовались с давних времен для обозначения различных кровотечений, но в начале прошлого столетия этот термин закрепился за конкретной патологией, характеризующейся варикозным расширением и заболеванием вен области анального канала и низшего отдела прямой кишки.

Код по МКБ-10

I84. Геморрой.

Эпидемиология

Геморрой — наиболее частое проктологическое заболевание у взрослых людей, как самостоятельное заболевание у детей его встречают редко и чаще всего в старшем возрасте.

Этиология, патогенез

Если суммировать все известное о геморрое из литературных источников и сопоставить эти данные с клиническими наблюдениями, станет очевидно, что в значительном числе случаев истоки болезни уходят в раннее детство. Классик отечественной колопроктологии А.М. Аминев особо подчеркивает, что «эта болезнь развивается, как правило, на фоне наследственной недостаточности, неполноценности строения геморроидальных вен. В последующем неблагоприятные условия жизни и работы могут быть причиной появления геморроя — стоячая или сидячая, малоподвижная, а также тяжелая работа, хронические запоры, алкоголизм, острая, раздражающая кишечник пища, в редких случаях — повторные беременности и некоторые заболевания внутренних органов». Из числа последних у детей чаще всего вызывает увеличение геморроидальных вен портальная гипертензия. Однако

24 Глава

Раздел IV

наиболее часто геморрой у детей встречается как идиопатическое заболевание в старшем школьном возрасте. Используемая в общей хирургии классификация применима и у детей, согласно ей геморрой бывает наружным, внутренним и комбинированным; острым и хроническим. К проявлениям острого геморроя относят тромбоз, изъязвление и кровотечение из геморроидальных вен прямой кишки.

Клиническая картина

Вбольшинстве случаев родители обращаются к врачу с жалобами на то, что

уребенка во время дефекации, а также при крике и натуживании появляются узловатые выбухания в околоанальной области (рис. 24.4). Они обычно единичные, числом 1–2, величиной с горошину, темно-багрового цвета. Локализация их

обычно соответствует 6 ч по условному циферблату или же узлы расположены симметрично с обеих сторон от средней линии. Субъективные жалобы отсутствуют, так же как и кровотечение. Внешне ребенок практически здоров. Такая картина характерна для грудного, преддошкольного и младшего школьного периода.

В более старшем возрасте картина может меняться, иногда на фоне полного здоровья возникает несильное кровотечение из имеющихся узлов, по-видимому, вследствие травмы плотными каловыми массами. Нередко возникает чувство инородного тела в

анальном канале, затем зуд и жжение. Вскоре присоединяется боль, усиливающаяся во время дефекации. Один или несколько наружных геморроидальных узлов набухают, увеличиваются и воспаляются.

Диагностика

В период обострения заболевания пальпация перианальной области резко болезненна. У пациента повышается температура тела до субфебрильных величин. Кровотечение обычно отсутствует.

Может возникнуть вопрос: правомерно ли ставить диагноз геморроя на основании наличия расширенных вен при отсутствии субъективных жалоб и кровотечения? Не следует называть геморроем явные сосудистые аномалии околоанальной области и единичные врожденные флебэктазы. Во всех же остальных случаях диагноз геморроя (или предгеморроя?) правомерен, даже если флебэктазия стала следствием другого заболевания (например, портальной гипертензии, БГ и др.).

Обязательны пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Эти исследования позволяют не только уточнить диагноз, но и дифференцировать геморрой от полипа прямой кишки, анальной трещины, гемангиомы.

Лечение

При начальных проявлениях геморроя или схожих с ним признаков (единичные, быстро появляющиеся и столь же быстро исчезающие флебэктазы величиной с небольшую горошину) назначают консервативные мероприятия, заключающиеся в нормализации деятельности кишечника (нормализации стула) и соблюдении правил личной гигиены. В случае выраженных клинических признаков, свойственных детям старшего возраста, назначают теплые сидячие ванночки.

Заболевания толстой кишки 385

При сильных болях сначала применяют холод на область промежности, затем компрессы с мазью Вишневского, на ночь — специальные свечи в прямую кишку. Сочетание диеты, физиотерапевтических и лекарственных средств позволяет быстро ликвидировать острый процесс.

Таким образом, в лечении геморроя у детей применяют разнообразные методы лечения:

•• консервативное лечение — показано в остром периоде;

•• склерозирование вен геморроидального сплетения — может быть рекомендовано у детей младшей возрастной группы в случаях, когда геморроидальные кровотечения развиваются на фоне портальной гипертензии;

•• хирургическое лечение — подразумевает иссечение геморроидальных узлов, показано у детей с хронической формой заболевания, а также при остаточных явлениях геморроя в виде кожных складок или мешочков.

Профилактика

Профилактику геморроя следует проводить с раннего детства, поскольку именно с этого возраста начинают создаваться предпосылки для возникновения хронических форм болезни у взрослых. С раннего возраста следует прививать навык наиболее физиологичного одномоментного акта дефекации, для чего нужно проводить работу в детских садах, разъясняя персоналу всю вредность длительного сидения ребенка в туалете на унитазе или на горшке.

Необходимы систематические профилактические осмотры, диспансерный учет детей с врожденным расширением геморроидальных вен (группа риска). Основное значение имеет активная профилактика запоров. Дети группы риска не должны пользоваться туалетной бумагой, их следует подмывать прохладной водой, что повышает тонус геморроидальных вен.

24.4. Трещина заднего прохода

Синоним

Анальная трещина.

Определение

Трещиной заднего прохода принято называть дефект слизистой оболочки анального канала.

Код по МКБ-10

K60. Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки.

Эпидемиология

В детском возрасте анальные трещины развиваются обычно в возрасте около 1 года, у мальчиков и девочек одинаково часто.

Этиология, патогенез

Причина появления трещины у маленького ребенка так или иначе связана с изменением консистенции каловых масс при смене диеты. Непосредственной причиной разрыва (повреждения) слизистой оболочки становится прохождение через анальный канал плотного калового столбика. Предрасполагающим фактором может оказаться диарея, обусловившая отек и набухание слизистой оболочки. Реже к образованию трещины могут привести расчесы, вызываемые зудом в области ануса, например, при острицах. У детей старшего возраста анальные трещины обычно возникают при хронических заболеваниях кишечника, в частности, при болезни Крона толстой кишки, неспецифическом ЯК.

24 Глава

Раздел IV

Клиническая картина

Сначала трещина может быть поверхностной и незначительной, длиной несколько миллиметров. В дальнейшем, особенно у детей, склонных к запорам, возникают все большие надрывы, трещина углубляется, увеличивается до 1 см и более. С увеличением трещины усиливаются боли в области заднего прохода, возникает рефлекторное сокращение (спазм) сфинктера, что, в свою очередь, усиливает боль и препятствует заживлению дефекта.

Трещина обычно имеет щелевидную форму, мягкие края и ярко-красное дно, расположена радиально. Дном ее бывает мышечная ткань наружного сфинктера заднего прохода. Если не проводят рациональное лечение, трещина приобретает овальную форму, края ее уплотняются, поверхность покрывается грануляциями и фибринозным налетом. Острый процесс может перейти в хронический (незаживающая язва), что у маленьких детей практически не отмечают, это происходит лишь у старших в случае хронических заболеваний кишечника.

Начало заболевания может быть внезапным, острым, иногда же начало остается незамеченным. Основной симптом — боли в области заднего прохода, усиливающиеся во время дефекации. Иногда родители называют время появления болей с точностью до 1 ч, иногда же обращают внимание на них несколько дней спустя, особенно если замечают следы крови в окружности ануса. Обычно боль связана с актом дефекации и имеет различную остроту и продолжительность. Боль может возникнуть только в момент начала дефекации и быстро, в течение нескольких секунд, исчезнуть. В других случаях боль появляется вскоре после дефекации, постепенно нарастая, и держится до 8–10 мин. В любом случае ребенок начинает пугаться предстоящей дефекации, из-за страха задерживает ее, долго сидит на горшке, не натуживаясь, и встает, не опорожнив кишечник. Систематическая задержка стула ведет к уплотнению каловых масс, которые еще сильнее травмируют трещину и усиливают боль. Создается порочный круг: чем упорнее запоры, тем больше травмируется трещина и постепенно углубляется, а чем глубже трещина — тем тяжелее запоры и медленнее заживает трещина. К счастью, такая мрачная картина скорее исключение, чем правило. На практике чаще наблюдают более мягкое клиническое течение благодаря своевременному обращению за квалифицированной помощью.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Диагностика анальных трещин не представляет серьезных затруднений, она базируется на анамнестических данных и результатах визуального обследования. Обычно трещина локализуется в задней полуокружности анального канала соответственно 6 ч по условному циферблату.

Лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования (осмотр с зеркалами, ректороманоскопия) показаны лишь тяжелобольным с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника, осложненными трещинами и свищами околоанальной области.

Лечение Консервативное лечение

Заболевания толстой кишки 387

В первую очередь лечебные мероприятия направлены на снятие боли и спазма сфинктера, в дальнейшем — на нормализацию (размягчение) стула и заживление самой трещины.

У ребенка со склонностью к запорам при дефекации сначала выходит плотная каловая пробка, которая каждый раз надрывает покрывающий рану эпителий и препятствует заживлению. Именно поэтому необходимо устранить этот фактор, для чего назначают диету, способствующую размягчению фекалий (кисломолочные продукты, фрукты, овощи и т.п.), и с этой же целью — медикаментозное лечение (магния сульфат внутрь, другие слабительные), а также очистительные клизмы. Примерная схема лечения выглядит следующим образом. Ежедневно в течение 5–7 дней ребенку ставят очистительную клизму с водой комнатной температуры объемом 300–400 мл. После дефекации ребенка сажают в ванночку со слабым раствором калия перманганата (температура воды — около 38–38,5 °С) на 10–15 мин. Область промежности осушают и после этого в анальный канал вводят половину свечи следующего состава:

Extr. Belladonne — 0,01. Anaestesini.

Novocaini. Xeroformi aa 1,0. M. t. supposit.

Ванны или душ на промежность целесообразно повторять до 3–4 раз в сутки, они снижают болевые ощущения, уменьшают спазм сфинктера, очищают кожу вокруг заднего прохода и трещины, стимулируют эпителизацию дефекта. В промежутках местно применяют бальзамы, эмульсии, мази (по выбору): поливинокс, хлорамфениколовую эмульсию, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол, Солкосерил♠ в виде геля или мази и др.

Если лечение по указанной схеме не дает быстрого и желаемого эффекта, в особенности если трещина начинает приобретать черты хронической, прибегают к инъекциям непосредственно под трещину спирто-прокаинового раствора (аа 0,5) или гидрокортизона с прокаином, механизм действия которых заключается в прерывании болевого рефлекса, своеобразной «химической невротомии», а также улучшении кровоснабжения и репаративных процессов.

Хирургическое лечение

В особо тяжелых, упорно протекающих случаях показан хирургический метод, заключающийся в иссечении трещины в пределах здоровых тканей.

24.5. Полипы и опухоли толстой кишки

А.Л. Ионов, Я.П. Сулавко

Определение, терминология, классификации

«Полип» (от греч. poly — «много», paes — «нога») — собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистых оболочек органов ЖКТ, дыхательных и мочевыводящих путей, матки. Понятие «полип» — широкое и собирательное, поэтому полипом может быть любой патологический процесс, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки, в подслизистой основе и даже в мышечной стенке.

В соответствии с минимальной стандартной терминологией в эндоскопии пищеварительной системы полипы толстой кишки характеризуются как единичные или множественные, когда обнаруживается пять полипов и более. Если количе-

24 Глава

Раздел IV

388 Абдоминальная хирургия

ство полипов не превышает четырех, то указывают конкретное число полипов. Распространение полипов оценивается как локальное, сегментарное или диффузное. Обязательно указывается, расположен полип на ножке или на широком основании. В зависимости от размеров полипы делятся на три группы: маленькие (менее 5 мм), средние (5–20 мм) и большие (более 20 мм).

Под термином полипоз понимают заболевание, характеризующееся наличием множественных доброкачественных новообразований (полипов) в разных отделах ЖКТ. Описан целый ряд генетически детерминированных синдромов, характеризующихся наличием полипов в том, или ином отделе ЖКТ (табл. 24.3).

Гистологически полипы толстой кишки подразделяются на истинные опухоли и опухолеподобные поражения и по своему гистогенезу могут быть разделены на три классификационные категории.

Коды по МКБ-10

D12, D13, D36. Новообразования ЖКТ доброкачественного характера. C18. Новообразования ЖКТ злокачественного характера.

K62.0. Полип анального канала. K62.1. Полип прямой кишки.

Классификация полипов/опухолей эпителиального происхождения

•• Ювенильный полип (ЮП) и ювенильный полипоз.

•• Аденоматозный полип/аденома и семейный аденоматозный полипоз.

•• Полип и синдром Пейтца–Егерса.

•• Гиперпластический (метапластический) полип и гиперпластический полипоз.

•• Дисплазия и аденома, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника.

•• Злокачественные опухоли — рак желудка, рак толстой кишки.

Классификация опухолей/полипов эндокринного происхождения

1.Высокодифференцированная эндокринная опухоль (карциноид): а) доброкачественная; б) с неопределенным биологическим потенциалом.

2.Высокодифференцированная эндокринная карцинома.

3.Низкодифференцированная эндокринная карцинома.

Классификация опухолей/полипов неэпителиального происхождения

1. Опухоли мезенхимального происхождения.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли.Опухоли гладкомышечного происхождения.Фиброматозы.

Воспалительная миофибробластическая опухоль.Воспалительный фиброзный полип.

2.Опухоли лимфоидной и гемопоэтической толстой кишкианей.В-клеточные лимфомы.

Т-клеточные лимфомы.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

3.Опухоли нейрогенного происхождения.Ганглионейрома и ганглионейроматоз.

4.Полиповидные реактивные поражения.ВП и полипоз.

Лимфоидный полип (лимфоидная гиперплазия).

5.Особые формы полипов/опухолей с характерной (типичной) локализацией.Воспалительный пищеводно-желудочный полип.

Полип фундальных желез.Фовеолярная гиперплазия.Аденома бруннеровых желез.

com/.https://meduniver - МедУнивер сайтом изучению и покупке к Рекомендовано

Раздел IV

Папиллома пищевода.

Перианальная кондилома.

У детей большинство полипов исходят из слизистой оболочки и при гистологическом исследовании являются ЮП.

24.5.1. Полипы/опухоли эпителиального происхождения

Ювенильные полипы и ювенильный полипоз

Солитарные ЮП обнаруживаются на первом десятилетии жизни с пиком встречаемости в возрасте 2–4 лет (средний возраст — 4 года), хотя они могут обнаруживаться у подростков и взрослых на втором и третьем десятилетии жизни. Имеет место незначительное преобладание лиц мужского пола. Около 75–90% всех солитарных ЮП обнаруживаются в ректосигмоидном отделе толстой кишки. По разным данным, солитарные ЮП составляют от 55 до 99% всех полипов толстой кишки, обнаруживаемых у детей.

Наиболее частым клиническим проявлением солитарных ЮП является кровотечение из прямой кишки. Помимо этого, солитарные ЮП могут проявляться выпадением или пролапсом полипа или прямой кишки, самоампутацией с последующим выделением полипа, абдоминальной коликой, инвагинацией и мегаколоном.

Макроскопически солитарные ЮП округлой или овальной формы. Около 75% ЮП имеют ножку, остальные располагаются на широком основании. Размеры полипов варьируют от 0,3 до более 4,0 см в диаметре, наиболее часто — 1,0–1,5 см в диаметре. Поверхность гладкая, зернистая или дольчатая. Цвет варьирует от серо-белого до темно-красного (рис. 24.5). Инфицированный полип может быть черным, гангренозным. На разрезе видны множественные мелкие кисты, очаги свежих и старых кровоизлияний.

Гистологические особенности ЮП зависят от размера полипа и распространенности изъязвления, воспаления и развития грануляционной ткани. Типичный солитарный ЮП состоит из крипт, выстланных высоким зрелым эпителием, кист, заполненных слизью и выстланных уплощенным эпителием, извитых и звездчатых желез с эпителиальными складками (рис. 24.6).

24 Глава