5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими ВПС, а также с аномалиями дуги аорты.

Лечение Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих сосуды, в том числе и артериальный проток, открытыми. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные средства — ингибиторы циклооксигеназы (индометацин, ибупрофен).

Перевязка открытого артериального протока

Классическим вариантом оперативного вмешательства является перевязка ОАП через боковую торакотомию с пересечением его между двух лигатур, однако данный метод хирургической коррекции все меньше используется в связи с развитием рентген-хирургии и малоинвазивных методов.

Минимально инвазивные методы лечения

Основное направление — использование минимально инвазивного торакотомного доступа, эндоваскулярной окклюзии ОАП и торакоскопии.

Мини-торакотомия. В целях снижения травматичности операции, уменьшения болевого синдрома, осложнений, специфичных для стандартной торакотомии, была предложена щадящая заднебоковая торакотомия, при которой не повреждаются широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца. Заднебоковая торакотомия проводится через кожный разрез от средней подмышечной линии вокруг угла лопатки до околопозвоночной линии. Идентифицируется треугольник, ограниченный широчайшей мышцей спины, трапециевидной мышцей и лопаткой. Рассекается соединительная ткань между широчайшей и трапециевидной мышцами. Широчайшая мышца спины мобилизуется с помощью электрокоагулятора с минимальной травматизацией подкожного слоя. Мышцы и ткани грудной стенки новорожденных являются мягкими, поэтому мобилизации передней зубчатой мышцы не требуется.

Непосредственно клипирование ОАП и доступ к нему могут осуществляться трансплеврально и экстраплеврально. Последний доступ наиболее оптимален с позиции малоинвазивности и удобства операции у детей с экстремально низкой массой тела.

Для клипирования ОАП нет необходимости его полного выделения. Диссекция осуществляется лишь по боковым (верхней и нижней) поверхностям протока. После такой мобилизации возможно наложение клипсы с визуальным контролем

ееположения и радикальности оперативного вмешательства.

Эндоваскулярная окклюзия. Использование эндоваскулярных методов

закрытия ОАП ограничивают существующие противопоказания, связанные с возрастом и массой тела пациентов.

Торакоскопия. Безусловно, одним из ведущих современных минимально инвазивных методов лечения ОАП является торакоскопическая операция, обладающая всеми преимуществами эндоскопических вмешательств, такими как минимальная травматичность хирургического доступа, хорошая визуализация органов и тканей грудной полости на всех этапах операции, гладкое течение раннего послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, отсутствие необходимости в продленной ИВЛ в большинстве случаев, максимально ранняя активизация больных, уменьшение скелетно-мышечных нарушений грудной клетки в позднем

послеоперационном периоде, превосходный косметический результат. Одним из неоспоримых преимуществ торакоскопического клипирования ОАП перед эндоваскулярной окклюзией является отсутствие инородного тела в просвете сосуда.

Техника торакоскопической операции не отличается от клипирования ОАП через мини-торакотомию. Так, после установки трех троакаров диаметром 3–10 мм проводят ограниченную мобилизацию ОАП и наложение 1–2 клипс размером, соответствующим диаметру протока. Углекислый газ вводится под давлением 4–6 мм рт.ст. со скоростью 1 л/мин. После отведения левого легкого кпереди становится видна медиастинальная плевра, покрывающая магистральные сосуды

иартериальный проток. Ее рассекают над аортой и мобилизуют медиально, что позволяет визуализировать артериальный проток. При наложении клипсы клипаппликатор подводят к протоку, охватывая его клипсой снизу вверх. После окончательной установки клипсы клип-аппликатор извлекают из плевральной полости

иконтролируют положение клипсы. При сомнениях в полном прекращении кровотока накладывают еще одну клипсу.

22 Глава

Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей 365

Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

Травмы органов брюшной полости оценивают по следующим критериям:

•• тупые и открытые;

•• проникающие и непроникающие;

•• без повреждения органов брюшной полости или с повреждением полых или паренхиматозных органов;

•• с внутрибрюшным кровотечением или без него;

•• с остановившемся или продолжающимся кровотечением на момент госпитализации ребенка в стационар;

•• разрыв полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь) с развитием калового/мочевого перитонита.

Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребенка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжелом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Следует обращать внимание на наличие наружных повреждений, оценивая их локализацию, таких как гематомы, осаднения, следы травмирующих предметов (следы шин, например), открытые раны.

У детей с травмой живота при осмотре обращает на себя внимание поверхностный характер дыхания, ребенок щадит брюшную стенку. Отмечается болезненность в области поражения (при повреждении селезенки — левые верхние отделы живота, при травме печени — область правого подреберья и т.д.). При кровотечении в брюшную полость, а также при разрывах полых органов отмечаются симптомы раздражения брюшины и напряжение передней брюшной стенки. Рвота может носить рефлекторный характер.

Диагностика

Диагностика при травме брюшной полости должна быть максимально оперативной и нести максимум информации. Протокол обследования включает:

1)обзорную рентгенографию брюшной полости — позволяет оценить наличие свободного газа в брюшной полости как признак перфорации желудка/ кишечника;

2)УЗИ брюшной полости — позволяет оценить наличие свободной жидкости/ газа в брюшной полости, выявить повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, ПЖ);

3)КТ — показано при тяжелых травмах у детей (автотравме, кататравме), а также при выявлении изменений по данным более доступных исследований. Позволяет уточнить характер повреждений, а также оценить травматические изменения позвоночника, ребер, костей таза.

Лечение

Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевременным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях выполняют широкий оперативный доступ — срединную лапаротомию.

Лапароскопическое исследование

Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить

23 Глава

Раздел IV

внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз.

Показания

•• Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования.

•• Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме.

В последнее время лапароскопию выполняют и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательной постановки диагноза и попытки лапароскопического гемостаза, а при ее неудаче — для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания. Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана пациентам с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давления на систему кровообращения целесообразно увеличивать объем инфузионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15–28 мл/кг в час. После наложения пневмоперитонеума необходимо снижать скорость инфузии до 10–12 мл/кг в час.

Первый видимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьезном повреждении. Предварительно проводят аспирацию крови. Удобнее это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем выполняют детальный осмотр печени и селезенки.

Эндоскопическая картина брюшной полости

Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен — от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом различных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыва органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечения. Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение.

Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному паренхиматозному органу практически в 90% случаев бывает критерием завершенности спонтанного гемостаза, обеспечивающего надежную остановку кровотечения и благополучное течение раневого процесса.

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации ее количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы без признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завершают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к поврежденному органу или к области малого таза.

Иногда при ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с большой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требу-

ют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. В этой ситуации также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, его можно использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости повторной лапароскопии.

Определенные сложности возникают при обнаружении забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно ответить, есть повреждение почки или нет. С большой степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал. Окончательно поставить правильный диагноз позволяют дополнительные методы исследования (УЗИ, внутривенная урография, радиоизотопная диагностика).

Разрыв кишечника при лапароскопии увидеть достаточно трудно, так как это связано с необходимостью тщательной, методичной ревизии всех кишечных петель. Существует несколько косвенных признаков разрывов кишечной стенки: парез поврежденной петли, подтягивание к месту разрыва сальника, наличие в брюшной полости мутноватого выпота. Именно поэтому лапароскопию необходимо начинать с панорамного осмотра всей брюшной полости, обращая при этом внимание на состояние петель кишечника и положение сальника.

Следовательно, лапароскопия при подозрении на повреждение органов брюшной полости не только позволяет решить вопрос о необходимости лапаротомии и выборе операционного доступа, но и существенно расширяет возможности консервативного лечения очень сложной категории больных.

Методы эндоскопического лечения

При диагностической лапароскопии по поводу закрытой травмы живота определяют показания к консервативной терапии. Если после аспирации крови и санации брюшной полости признаки продолжающегося кровотечения не выявляются, манипуляцию заканчивают установкой страховочного дренажа. При небольших поверхностных разрывах селезенки и печени с незначительным кровотечением удается осуществить гемостаз, используя моноили биполярную коагуляцию. Однако при более глубоких повреждениях паренхиматозных органов коагуляционные методы бывают неэффективны, а иногда даже вызывают усиление кровотечения.

В клинической практике применяют способ эндоскопического гемостаза с использованием медицинского клея или гемостатического порошка Perсlot. В проекции поврежденного органа в брюшную полость вводят троакар-иглу, соединенный с одноразовым шприцем-тюбиком, содержащим гемостатик. Под контролем эндовидеосистемы катетер подводят к месту разрыва органа. Гемостатик наносят на поверхность вокруг раны, которую предварительно тщательно осушают. Затем с помощью зажима тампонируют разрыв органа прядью сальника, фиксируя ее на клеевую поверхность. После этого в течение 10–15 мин контролируют гемостаз.

При травматических повреждениях достаточно надежного гемостаза можно достичь с помощью препарата Tachocomb (Nykomed, Австрия) — стерильной коллагеновой пластины, покрытой компонентами фибринового клея высокую эффективность при кровотечении из паренхиматозных органов демонстрирует аргоно-плазменная коагуляция и орошение кровоточащей поверхности порошком Perсlot. На небольшие повреждения кишечника, не сопровождающиеся вскрытием его просвета, накладывают интракорпоральные эндоскопические швы.

23 Глава

Раздел IV

23.2. Повреждения желудочно-кишечного тракта

Коды по МКБ-10

S36.3. Травма желудка.

S36.4. Травма тонкого кишечника.

S36.5. Травма ободочной кишки. S36.6. Травма прямой кишки.

S36.7. Травма нескольких внутрибрюшных органов. S36.8. Травма других внутрибрюшных органов.

Эпидемиология

Закрытые повреждения желудка и кишечника у детей составляют, по данным различных авторов, от 9,0 до 19,8% всех абдоминальных повреждений. Открытые проникающие повреждения полых органов в детском возрасте обнаруживают крайне редко.

Этиология, механизм травмы

Наиболее частые причины возникновения травм ЖКТ:

•• резкое сдавление;

•• прямой удар или противоудар;

•• гидродинамическое воздействие содержимого кишки и желудка.

Классификация

Разделение повреждений соответственно их характеру:

•• повреждения кишечной стенки, не проникающие в ее просвет:разрыв слизистой оболочки;разрыв серозной и мышечной оболочек;разрыв слизистой оболочки;гематомы стенки кишки;

•• повреждения кишечной стенки, проникающие в ее просвет:полные (циркулярные) — по всей окружности;неполные, занимающие часть окружности.

Разделение повреждений по количеству ран:

•• одиночные;

•• множественные.

Разделение повреждений по локализации разрывов:

•• ДПК;

•• тощая кишка;

•• подвздошная кишка;

•• толстая кишка;

•• брыжейка.

Разделение повреждений по отношению к другим органам:

•• изолированные;

•• множественные;

•• сочетанные.

Клиническая картина

Клинические проявления непроникающих изолированных и незначительных проникающих прикрытых повреждений кишечника слабо выражены на первых этапах получения травмы. Позже могут появиться рвота и перитонеальные симптомы. Проникающие же повреждения имеют ярко выраженную клиническую картину: локальную болезненность в зоне повреждения, многократную рвоту, нарастающие явления перитонита, а нередко шок и коллапс.

Наиболее тяжело протекают проникающие ранения ДПК, когда в брюшную полость изливается ее содержимое и стремительно развивается картина острого живота. Ребенок жалуется на резкие боли в верхних отделах живота, появляется рвота, кожный покров становится бледным, пульс частым, слабым, присоединяются явления шока и коллапса.

Скудна симптоматика изолированных повреждений стенки кишки, не проникающих в ее просвет (разрывы серозной, серозной и мышечной оболочек, слизистой оболочки, внутристеночные гематомы) или проникающих, но прикрытых повреждений.

Диагностика

При нечетко выраженной клинической картине повреждений ЖКТ используют дополнительные методы исследования. Бесспорное значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое исследование брюшной полости (обзорная рентгеноскопия и рентгенография). Обнаружение свободного газа в брюшной полости достоверно подтверждает повреждение полого органа и становится абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Отсутствие свободного газа в брюшной полости еще не говорит об отсутствии повреждения ЖКТ. В этих случаях только динамическое наблюдение с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) позволяет своевременно выявить повреждение. В сложных диагностических ситуациях проводят лапароскопическое исследование, окончательно исключающее или подтверждающее повреждение кишечника и при необходимости помогающее выбрать тактику лечения.

Целесообразность лапароскопии при травмах брюшной полости

В последние десятилетия отмечен рост детского травматизма, особенно транспортного, увеличивается количество пострадавших с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопию при травме брюшной полости и забрюшинного пространства используют, прежде всего, как наиболее информативный и надежный диагностический метод в тех случаях, когда отсутствуют прямые показания к экстренной лапаротомии, а другими методами исключить или оценить степень внутренних повреждений не удается.

Диагностическое значение лапароскопии у детей особенно возрастает при сочетанной травме живота (в частности, в сочетании с ЧМТ, травмой опорнодвигательного аппарата, грудной клетки и др.), когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Методика проведения лапароскопии в этих случаях имеет особенности, обусловленные рядом факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К ним относят следующие.

•• Неблагоприятный исходный фон (у пострадавших в той или иной степени сохраняются явления шока).

•• Гипотермия, связанная с инсуффляцией охлажденного газа в брюшную полость.

Следует иметь в виду, что у пострадавших с повреждением диафрагмы создание пневмоперитонеума может привести к развитию напряженного пневмоторакса. Именно поэтому при лапароскопии у этой категории больных всегда необходимо иметь набор инструментов для экстренной декомпрессии плевральной полости.

Широкое использование лапароскопии у детей с абдоминальной травмой позволяет не только повысить эффективность диагностики, но и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

23 Глава

Заболевания толстой кишки 371

типа 2В, синдром Ваарденбурга, синдром Смита–Лемли–Опитца, аноректальные аномалии и др.

Попытки выделения специфического гена БГ до настоящего времени не имели успеха, и БГ относят к наследственным мультифакториальным заболеваниям с высокой вариабельностью генетической составляющей.

Наряду с упомянутыми выше генетическими факторами нельзя игнорировать и значение факторов внешней среды в возникновении аганглиоза толстой кишки. Механизм и нюансы развития кишечной иннервации у эмбриона и плода, многообразие клинико-анатомических вариантов болезни и так далее не оставляют сомнения в том, что генетическая предрасположенность не является единственной причиной всех случаев аганглиоза толстой кишки. Даже при генетической предрасположенности необходим вторичный фактор для подменной миграции нейробластов к сегментам кишечника. Такими факторами могут быть гипоксия, воздействие химических и лучевых агентов, вирусов и т.п. Иными словами, есть основания считать БГ полиэтиологичной.

Этиология и патогенез

Согласно данным об эмбриогенезе кишечной трубки, ганглиозные клетки автономных интрамуральных сплетений возникают в результате созревания нейробластов, являющихся дериватами нервного гребешка. У человеческого эмбриона нейробласты на той стадии, когда они впервые обнаруживаются, непосредственно прилегают к глотке и тесно связаны с блуждающим нервом. В последующие недели, с 6-й по 8-ю, нейробласты мигрируют в каудальном направлении в определенной временной последовательности. На 6-й неделе нейробласты обнаруживаются в кардиальном отделе желудка, на 7-й — колонизируют тонкую кишку по всей ее длине. Рассеивание клеток может наблюдаться и на 8-й неделе, в течение которой восходящая и поперечно-ободочная кишка заселяются нейробластами, из которых позднее формируется межмышечное сплетение.

Миграция нервных клеток к нижележащим отделам толстой кишки продолжается значительно дольше — от 9-й до 12-й недели от селезеночного изгиба до анального сфинктера. Именно на этой стадии развития мигрировавшие клетки определяются в интрамуральном ауэрбаховом сплетении. Впоследствии нейробласты появляются и в поверхностном мейснеровом сплетении. Созревание нейробластов в ганглиозные клетки происходит как цефалокаудально, так и в направлении от ауэрбахова к мейснеровому сплетению. Этот процесс не заканчивается к рождению, продолжаясь на протяжении первых 2 лет жизни.

Таким образом, если парасимпатические нейробласты не могут мигрировать к кишечной стенке на 7-й неделе внутриутробной жизни, может развиться аганглиоз всей толстой и части подвздошной кишки. Ингибиция миграции на 8-й неделе обусловливает аганглиоз лишь толстой кишки, а подвздошная остается непораженной. Нарушения эмбриогенеза на 9-й неделе проявляются аганглиозом нисходящей, сигмовидной и прямой кишки. Эмбриологические нарушения в период между 10-й и 12-й неделей вызывают аганглиоз сигмоидной кишки и ректосигмоидного отдела в различных вариациях.

Нейроны ауэрбахова сплетения являются мотонейронами для мышц кишечника. Денервация стенки толстой кишки приводит к резким изменениям в ее мышечных элементах. Эти изменения выражены и в суженной, и в расширенной частях кишки, однако носят качественно различный характер. В суженной части эти изменения, локализуясь в самих мышечных клетках, ведут к их первичной гибели, превращая мышечную ткань в плотную бесструктурную гомогенную массу, благодаря чему перистальтические расстройства становятся стационарными.

24 Глава