5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IV

Этиология

Органы женской половой системы образуются из половых протоков. С 9-й по 18-ю неделю внутриутробного периода происходят слияние центральных и нижних отделов половых протоков и их канализация. При этом формируются матка, шейка матки и верхняя часть влагалища. Из неслившихся верхних третей образуются яйцеводы (маточные трубы). При нарушении этих процессов возникают пороки развития женских половых органов.

Классификация, клиническая картина и диагностика

Различают пороки развития с полной и неполной односторонней задержкой оттока менструальной крови. До начала менструаций эти пороки матки не проявляются клинически. К порокам развития первой группы относят полную или частичную аплазию влагалища, к порокам развития второй группы — атрезию рога матки, удвоение тела матки и влагалища с его недоразвитием или аплазией.

•• Полная атрезия влагалища — сравнительно редкая патология. В этом случае могут отсутствовать также матка и придатки.

•• Частичная атрезия влагалища (аплазия) может быть на разных уровнях. Чем выше расположен атрезированный участок влагалища, тем труднее диагностика и чаще возникают диагностические ошибки.

Клинические проявления пороков развития половых органов весьма разно­ образны, но чаще всего характеризуются приступообразными болями в животе, рвотой, нарушением мочеиспускания, задержкой стула. При ректальном исследовании в малом тазу удается выявить плотноэластическое образование, которое обычно расценивают как перекрут кисты яичника. Поставить правильный диагноз помогают дополнительные методы исследования (УЗИ и эндоскопическое влагалищное исследование).

В некоторых случаях у девочек 13–14 лет причиной абдоминального синдрома бывает гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища возникает из-за отсутствия отверстия в девственной плеве (hymen inperforatus). Обычно заболевание начинается постепенно, с приступообразных болей в нижней части живота, слабости, недомогания, головных болей, нарушения сна. Иногда оно сопровождается субфебрильной температурой тела, тошнотой, рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно, в некоторых случаях в течение 1 года и более. Из анамнеза выясняют полное отсутствие менструаций. Детей направляют в хирургический стационар, как правило, с диагнозом «острый аппендицит», некоторым из них выполняют неоправданную лапаротомию. В последние годы благодаря широкому использованию УЗИ подобные диагностические ошибки происходят крайне редко.

При объективном обследовании удается установить заращение девственной плевы, куполообразно выбухающей наружу. Через нее просвечивает темная кровь, ощущается флюктуация. При пальпации в нижней части живота выявляют опухолевидное образование, более четко определяемое при бимануальном ректоабдоминальном исследовании.

При большей длительности заболевания менструальная кровь в большом количестве скапливается в матке — возникает гематометра. В этих случаях иногда у девочек ошибочно диагностируют беременность.

Гематокольпос — показание к оперативному лечению, которое заключается в иссечении овального окна в девственной плеве или ее крестообразном рассечении. При этом изливается большое количество вязкой, дегтеобразной крови. Диаметр созданного отверстия должен быть не менее 2–3 см, и на края раны накладывают рассасывающиеся швы для предотващения их слипания и рецидива заболевания.

21.3. Новообразования яичников

Коды по МКБ-10

C56. Злокачественное новообразование яичника.

D27. Доброкачественное новообразование яичника.

D39.1. Новообразования неопределенного или неизвестного характера яичника.

Эпидемиология

В детском возрасте встречают преимущественно доброкачественные опухоли яичников — кистозные эмбриональные и эпителиальные новообразования. Распространенность их, по данным разных авторов, колеблется от 1,0 до 4,6%. Эпителиальные злокачественные новообразования яичников чаще всего встречаются в пубертатном периоде, что обусловлено усилением гонадотропной стимуляции в этот период развития девочек.

Классификация

Наиболее часто у девочек встречают следующие опухоли и опухолевидные образования.

•• Опухолевидные образования у девочек:параовариальные кисты;

функциональные, или ретенционные, кисты яичников (фолликулярная киста, киста желтого тела).

•• Герминогенные опухоли яичников:тератомы (зрелые и незрелые);дисгерминомы.

•• Истинные эпителиальные опухоли:серозные цистаденомы;муцинозные цистаденомы.

•• Гонадобластомы.

•• Опухоли стромы полового тяжа.

•• Липидоклеточные опухоли.

Клиническая картина

Первые проявления заболевания — умеренные ноющие боли в нижних отделах живота, обусловленные распиранием яичника растущей опухолью. Выраженный болевой синдром и увеличение живота появляются значительно позднее, по мере роста новообразования. При остром перекруте кисты яичника обычно появляются симптомы острого живота — сильные приступообразные или постоянные боли в нижней части живота. Позже возможно присоединение пареза кишечника в виде тошноты, рвоты, задержки газов и стула. Иногда отмечают учащенное или затрудненное мочеиспускание, возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений. Причинами торсии придатка могут быть запор, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки, резкие повороты тела и др.

Диагностика

При обследовании живота в нижних его отделах определяют болезненность при пальпации, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы острого живота.

Во всех случаях подозрения на опухолевидное образование в нижних отделах живота необходимо провести ректоабдоминальное (бимануальное) исследование и УЗИ с ЦДК (центральное допплеровское картирование).

21 Глава

Раздел IV

Осложнения

Возможны следующие осложнения.

•• Перекрут яичникового образования.

•• Разрыв капсулы кисты с кровотечением.

•• Нагноение кисты.

Функциональные нарушения

У девочек 10–15 лет острые боли в животе довольно часто носят функциональный характер. В этом возрасте они возникают в основном перед менструацией, во время менструации или в период овуляции. Необходимо также помнить о функциональном нарушении, сопровождающемся явлениями острого живота и приводящем к необходимости активной хирургической тактики, — рефлюксе менструальной маточной крови. Боли в животе в этом состоянии, как правило, появляются в конце менструации.

Клиническая картина и диагностика

Данные анамнеза и клиническая картина позволяют заподозрить рефлюкс крови, однако полной уверенности в отсутствии острого хирургического заболевания у хирурга быть не может. Известны случаи, когда на фоне рефлюкса маточной крови протекал деструктивный аппендицит. Активная хирургическая тактика необходима еще и потому, что, согласно имплантационной теории возникновения эндометриоза, рефлюкс маточной крови — одна из причин развития малых форм генитального эндометриоза.

Лечение

При функциональных кистах яичников происходит инволюция кисты с нормализацией менструальной функции.

Пороки развития половых органов у девочек подлежат хирургической коррекции после предварительной консультации квалифицированного детского гинеколога. Оперативное вмешательство целесообразно выполнять в специализированном детском гинекологическом отделении.

При нефункциональных яичниковых образованиях выполняют оперативные вмешательства, соблюдая принцип органосохраняющих операций, чтобы предотвратить нарушения репродуктивной функции.

Традиционный хирургический доступ при многих гинекологических заболеваниях у девочек — широкая лапаротомия, чаще по Пфанненштилю. Оперативное лечение пороков развития в большинстве случаев бывает сложным и требует большого опыта. Сложность состоит не только в выполнении самой операции, но и в особенностях послеоперационного периода.

Лапароскопическая диагностика и лечение

Детские хирурги в своей практической деятельности весьма часто сталкиваются с различными гинекологическими заболеваниями. Большая часть из них сопровождается симптомами острого живота, потому необходима дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями, такими как острый аппендицит, острый дивертикулит, инфаркт большого сальника, перекрут жировой подвески сигмовидной кишки и т.д.

Наиболее частые гинекологические заболевания, с которыми сталкиваются детские хирурги в экстренных ситуациях, — острый первичный пельвиоперитонит, рефлюкс менструальной маточной крови, апоплексия яичника, перекрут гидатиды маточной трубы, перекруты придатков матки и др. Изучению именно этих заболеваний уделяют основное внимание как отечественные, так и зарубежные исследователи.

Нередки случаи, когда детский хирург во время ревизии органов малого таза случайно обнаруживает гинекологическую патологию — различные кисты яичников, параовариальные кисты, гидатиды, начальные стадии склерокистоза яичников, овариковарикоцеле, пороки развития матки и т.д. Безусловно, самым правильным решением детского хирурга в подобных ситуациях должно быть привлечение гинеколога. Но это не всегда возможно, поскольку штатное расписание детского хирургического отделения и даже крупного хирургического центра не предусматривает должности детского гинеколога. Вызов же консультанта «на себя», как правило, возможен лишь при плановых оперативных вмешательствах. В экстренных случаях, особенно в ночное время, организовать своевременную консультацию опытного оперирующего гинеколога бывает очень трудно. Вот почему мы считаем, что детский эндохирург должен иметь хорошие знания в области экстренной оперативной гинекологии.

Как при экстренных, так и при плановых гинекологических заболеваниях диагностический этап лапароскопического вмешательства по принятой нами методике выполняют путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. На этом этапе выявляют различные гинекологические заболевания.

Кистозные образования яичников

Наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречаются опухоли и кисты яичников. Мы не ставим перед собой задачу подробно описать все существующие новообразования гениталий — они описаны в соответствующей литературе. Вместе с тем мы считаем необходимым ознакомить детских эндохирургов с наиболее частой патологией придатков матки, встречающейся в этом возрасте. Описанные в этом разделе заболевания составляют большую часть всех патологических состояний придатков у детей и подростков.

Среди всех заболеваний яичников основная доля приходится на кисты.

Фолликулярная киста Определение

Фолликулярная киста — ретенционное образование яичника, возникающее вследствие накопления жидкости в атрезированном фолликуле. Она представляет собой однокамерное тонкостенное образование тугоэластической консистенции с серозным содержимым.

Код по МКБ-10

N83.0. Фолликулярная киста яичника.

Эпидемиология

В подавляющем большинстве случаев фолликулярную кисту встречают лишь с периода полового созревания.

Клиническая картина

Основные симптомы заболевания — боли в нижней части живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью, тогда ее развитие сопровождается нарушением менструального цикла.

Диагностика и лечение

Если такое образование выявлено во время лапароскопического вмешательства как случайная находка, показана оварицистэктомия с обязательной гистологической верификацией кисты. Если же киста обнаружена при УЗИ, а ее диаметр не превышает 5 см, показаны наблюдение в течение трех менструальных циклов и

21 Глава

Раздел IV

курс консервативной терапии. Если киста в течение этого времени не рассасывается, необходимо плановое оперативное вмешательство.

Лютеиновая киста Определение

Лютеиновая киста (киста желтого тела) — ретенционное образование яичника.

Код по МКБ-10

N83.1. Киста желтого тела.

Эпидемиология

Лютеиновую кисту встречают у девочек старшего возраста несколько реже, чем фолликулярную кисту.

Клиническая картина

Клинически заболевание проявляется периодическими болями в нижних отделах живота, возможны нарушения менструального цикла. Иногда развивается кровоизлияние в полость лютеиновой кисты, при этом боли становятся интенсивнее.

Диагностика

По строению лютеиновая киста сходна с желтым телом и отличается от него лишь большими размерами. Стенки ее толстые, рыхлые. Внутренняя поверхность кисты представлена складчатостью желтого цвета, содержимое — прозрачная жидкость с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании обнаруживают лютеиновые и текалютеиновые клетки.

Лечение

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Если же в течение 2–3 мес этого не происходит, показано плановое оперативное вмешательство.

Эндометриоидная киста яичника Синонимы

Эндометриома. Шоколадная киста.

Код по МКБ-10

N83.2. Другие и неуточненные кисты яичника.

Эпидемиология

Эндометриоидную кисту яичника встречают довольно редко и только в пубертатном возрасте.

Клиническая картина

Развитие эндометриоидной кисты связано с менархе, поэтому размеры кисты в пубертатном возрасте обычно небольшие. Клинически она, как и другие кисты яичников, проявляется болями в нижних отделах живота, однако они носят циклический характер, усиливаясь во время менструаций и исчезая после них.

Диагностика

Во время менструаций при УЗИ отмечают увеличение размеров кисты. При пункции полости кисты получают так называемое шоколадное содержимое, отчего ее иногда называют шоколадной кистой. Содержимое представляет собой густую, дегтеобразную массу эндометриоидных клеток.

При лапароскопии в некоторых случаях обнаруживают локальный спаечный процесс в области пораженного яичника.

Лечение

Особенность удаления эндометриомы — необходимость соблюдения принципа абластичности. Это связано с тем, что эндометриоидные клетки, содержащиеся в полости кисты, могут имплантироваться и продолжать рост на брюшине. Полость кисты пунктируют и аспирируют ее содержимое. Затем, не извлекая пункционной иглы, промывают полость кисты стерильным изотоническим раствором натрия хлорида до чистой воды и лишь после этого переходят к вылущиванию капсулы кисты. Капсула эндометриомы довольно плотная, толстая, прочная. После полного ее удаления проводят поверхностную биполярную коагуляцию ложа кисты. Если капсулу кисты выделить не удается, выполняют резекцию яичника в пределах здоровых тканей.

Дермоидная кистома

Код по МКБ-10

N83.2. Другие и неуточненные кисты яичника.

Эпидемиология

Дермоидная кистома (зрелая тератома) — наиболее распространенная форма тератомы. Самая частая ее локализация — яичники. Встречают дермоидную кистому во всех возрастных группах. Чаще процесс носит односторонний характер, однако бывают случаи двустороннего поражения.

Патоморфология

Тератомы представлены тремя зародышевыми листками — эктодермой, мезодермой и эндодермой. Дермоидная кистома построена из экто- и эндодермы.

Клиническая картина и диагностика

Дермоидные кисты (кистомы) могут достигать больших размеров, поэтому нередко основным клиническим симптомом заболевания является появление пальпируемой, а иногда — видимой на глаз — опухоли в нижних отделах живота. Опухоль является плотной, безболезненной. Смещается в зависимости от размеров, кисты небольших размеров могут быть хорошо подвижными. При достижении значительных (до 10 литров) размеров кисты могут сдавливать внутренние органы — мочеточники, прямую кишку, мочевой пузырь.

Обследование ребенка перед операцией включает:

•• УЗИ брюшной полости и малого таза;

•• КТ или МРТ брюшной полости;

•• Исследование онкомаркеров (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин);

•• Консультацию детского онколога.

Лечение

Характер лечения определяется онкологической настороженностью. Только при полной уверенности в доброкачественности патологии или небольших размерах кисты показано лапароскопическое вмешательство. Содержимым кистомы могут быть жир, волосы, кости, зубы. Капсула дермоидной кистомы, как правило, хорошо развита, что в некоторых случаях позволяет успешно выполнить ее энуклеацию. Размеры дермоидной кистомы могут быть различными — от 3–5 см до гигантских. Пораженный яичник имеет округлую форму и гладкую поверхность. В месте расположения опухоли капсула имеет желтоватый или грязно-серый оттенок.

При лапароскопическом вмешательстве выполняют пункцию кистомы для облегчения манипуляции с ней. После этого пытаются выполнить оварицистэк-

21 Глава

Раздел IV

томию. В большинстве случаев удается вылущить кистому из ткани яичника. Овариэктомию выполняют лишь в крайних случаях, когда органосохраняющую операцию произвести не удается.

Весьма ответственный этап операции — экстракция кистомы из брюшной полости. Единственный метод экстракции дермоидной кистомы у девочек — ее удаление из брюшной полости в пластиковом мешке через расширенный разрез в точке гипогастрального троакара. Если содержимое кистомы все же частично попало в брюшную полость, необходимо ее тщательно промыть большим объемом жидкости.

Параовариальная киста

Определение

Параовариальная киста — ретенционное образование яичника.

Код по МКБ-10

N83.2. Другие и неуточненные кисты яичника.

Патоморфология

Параовариальная киста развивается из надъяичникового придатка, так называемого паровариума, эмбрионального остатка вольфова протока. Паровариум расположен между листками широкой связки матки и не связан с яичником. Параовариальная киста представлена образованием округлой формы тугоэластической консистенции, на котором распластана маточная труба. Киста однокамерная, с прозрачным серозным содержимым. Капсула ее, как правило, хорошо отделяется от ложа. Она может быть как совсем небольшой, так и гигантской, занимающей всю брюшную полость. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью, представленной сосудами мезосальпинкса и капсулы кисты. Гистологически стенка кисты представлена волокнистой фиброзной тканью, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, кубическим и плоским эпителием.

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений у параовариальной кисты нет. Она может сопровождаться лишь периодическими болями в нижней части живота.

Лечение

Лечебная тактика при параовариальной кисте заключается в удалении кисты вместе с капсулой. Обычно это удается выполнить без технических трудностей. При необходимости кисту пунктируют. После этого капсулу вылущивают с одновременным гемостазом биполярной коагуляцией.

В процессе роста киста вызывает хроническую компрессию трубы, что приводит к ее ишемии, а позже — к атрофии. Именно поэтому эндохирургу необходимо выполнять тщательную ревизию придатков матки при любом лапароскопическом вмешательстве. Зачастую при осмотре широкой связки матки определяют кистозные образования диаметром несколько миллиметров. Именно из них в последующем могут развиваться крупные параовариальные кисты. Именно поэтому такие мелкие кистозные образования подлежат удалению.

Иногда при ревизии маточных труб в области их ампулярных отделов можно обнаружить гидатиды — мелкие кистозные образования на длинной ножке размером от нескольких миллиметров до 1,0–1,5 см. Довольно часто причиной болей в животе может быть перекрут этих образований. Иногда гидатида на длинной ножке может вызвать узлообразование вокруг дистального отдела маточной трубы с нарушением кровоснабжения в ущемленном отделе. Несколько подобных случаев встречалось в нашей практике.

21.7. Перекрут придатков матки

Код по МКБ-10

N83.5. Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.

Эпидемиология

Перекрут придатков матки встречается у 15–20% детей с синдромом «острого живота».

Этиология, патогенез

Перекрут нормальных, здоровых придатков происходит при длинном связочном аппарате яичников. Чаще перекручиваются патологически измененные яичники и маточные трубы. Для яичников наиболее характерно поражение опухолями и опухолевидными образованиями, тогда как для маточных труб — гидросальпинкс. В детском возрасте гидросальпинкс встречают крайне редко, он бывает либо врожденным пороком развития, либо следствием ранее перенесенного сальпингита. При этой патологии ампулярный отдел маточной трубы закрыт, из-за чего нарушается нормальная циркуляция жидкости в маточной трубе. В ней скапливается серозная жидкость. Заполненная жидкостью труба становится тяжелой. Это приводит к перерастяжению мезосальпинкса и, как следствие, к патологической подвижности органа, что создает условия для его перекрута.

Таким же образом возникают условия для перекрута яичника. Сначала он увеличивается за счет кисты и становится тяжелым. Это приводит к растяжению мезовариума и собственной связки яичника, что и создает условия для торсии. При этом перекрут яичника редко бывает изолированным. Как правило, он увлекает за собой и маточную трубу, вызывая перекрут всего придатка.

Диагностика

При перекрутах придатков матки во время лапароскопии в брюшной полости обнаруживают геморрагический экссудат. На пораженной стороне выявляют увеличенный в размерах перекрученный орган: маточную трубу, яичник или весь придаток. Степень нарушения кровообращения может быть различной — от незначительного венозного стаза до тотального некроза. Она зависит от угла, степени торсии и давности заболевания.

Лечение

Хирургическая тактика при перекрутах придатков у детей должна быть максимально щадящей. За исключением случаев с явным некрозом органа, на первом этапе вмешательства выполняют деторсию. Перекрученный орган орошают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. В части случаев благодаря этому удается сохранить пораженный орган. Через некоторое время уменьшаются циркуляторные расстройства, придаток светлеет, розовеет. Вторым этапом производят коррекцию патологии придатка, создавшей условия для торсии. Так, при гидросальпинксе проводят лапароскопическую сальпингостомию, при кисте яичника — оварицистэктомию. Завершают операцию фиксацией ПМ (придатки матки): при органосохраняющей операции производят овариопексию раскрученного яичника, при органоуносящей операции — овариопексию контралатерального яичника.

Сальпингостомия — восстановление проходимости ампулярного отдела маточной трубы благодаря воссозданию ее нормальной анатомии. Эту манипуляцию выполняют на относительно сохранной трубе, когда удается идентифицировать склеенные фимбрии, закрывающие вход в трубу. Суть операции — в выделении фимбрии до вскрытия просвета трубы в его естественном месте с последующим расширением просвета маточной трубы. Края фимбриального отдела вывора-

21 Глава

Раздел IV

чивают с образованием манжетки слизистой оболочки наружу шириной 1–1,5 см и фиксируют в таком положении двумя-тремя узловыми рассасывающимися швами.

Сальпингонеостомию проводят для восстановления проходимости трубы в ампулярном отделе в случаях, когда фимбрии не идентифицируются и восстановить нормальную анатомию трубы невозможно. При этом в терминальной части трубы на стороне, противоположной мезосальпинксу, выполняют крестообразное рассечение стенки трубы вдоль ее оси на протяжении 1,5 см. Образовавшиеся лепестки ампулярного отдела трубы выворачивают и фиксируют узловыми швами либо применяют биполярную коагуляцию, как при сальпингостомии.

Для контроля за проходимостью маточной трубы широко используют хромосальпингоскопию. Методика состоит в том, что с помощью специальной маточной канюли полость матки заполняют раствором метилтиониния хлорида (Метиленового синего♠) и отслеживают его выделение из ампулярных отделов маточных труб. По наличию или отсутствию выделения красителя из ампулярных отделов судят о проходимости маточных труб. Эта простая и информативная методика, к сожалению, неприменима у детей.

Оварицистэктомию (удаление кисты яичника) начинают с пункции кисты и аспирации ее содержимого.

Прозрачная серозная жидкость характерна для серозной цистаденомы и фолликулярной кисты, слизь — для муцинозной цистаденомы, прозрачная жидкость желтоватого цвета — для лютеиновой кисты, шоколадное содержимое — для эндометриомы, жидкий жир, волосы — для дермоидной кистомы.

После аспирации содержимого кисты выполняют иссечение «покрышки» кисты по границе с нормально развитой паренхимой, как правило, участок сохранной паренхимы прилежит к области соединения с маточной трубой. Оставшуюся выстилку кисты отслаивают от паренхимы яичника тупым путем. Кровоточащую поверхность коагулируют при помощи биполярной или аргоново-плазменной коагуляции. Дефект яичника обычно не ушивают.

Сальпингэктомию выполняют в тех случаях, когда после деторсии жизнеспособность перекрученной трубы не восстанавливается. Трубу удаляют с помощью лигирования мезосальпинкса или его коагуляции. Прежде всего целесообразно отделить трубу от матки, для чего производят коагуляцию истмического отдела маточной трубы, отступив на 1,0–1,5 см от матки. После этого по линии коагуляции трубу отсекают от матки. У детей старшего возраста при выполнении сальпингэктомии целесообразно перевязывать маточную трубу, в том числе используя петлю Редера.

Овариэктомию, как и сальпингэктомию, при некрозе придатков выполняют двумя основными способами: путем лигирования эндопетлями и с помощью коагуляции питающих сосудов. В обоих случаях первым делом необходимо коагулировать и пересечь яичниковую артерию, проходящую в собственной связке яичника.

Выполняя оперативное вмешательство на яичниках, эндохирург должен быть уверен, что имеет дело с доброкачественным заболеванием. На злокачественный характер заболевания могут указывать полиморфная картина яичника, наличие папиллярных разрастаний, муцинозное содержимое кистомы, несколько кистозных полостей, двустороннее поражение, асцит, метастатические поражения брюшины, большого сальника, печени, лимфатических узлов и других органов брюшной полости. Лапароскопическое вмешательство в этом случае должно быть прервано на диагностическом этапе. Необходимо произвести тщательную видео­ запись всех находок и забор перитонеальной жидкости для цитологического исследования. Пациент в таком случае должен быть консультирован онкологом, в том числе и интраоперационно. После этого совместно решается дальнейшая тактика лечения.

21.8. Другие заболевания половых органов Рефлюкс менструальной маточной крови

определение

Рефлюкс менструальной маточной крови — заброс менструальной крови из полости матки в просвет маточных труб и брюшную полость во время менструаций. Это частое состояние, сопровождающееся явлениями «острого живота» и в ряде случаев требующее активной хирургической тактики.

Код по МКБ-10

К66.1. Гемоперитонеум.

этиология

В момент начала менструации в организме девочки происходит снижение количества прогестерона и эстрогенов. Вследствие этого повышается тонус матки и расширяется цервикальный канал — маточная кровь должна свободно вытекать во влагалище. Тем не менее, нередко даже у здоровых девушек встречается ретроградный заброс через маточные трубы в брюшную полость. При дисконцентрации половых гормонов процесс расслабления цервикального канала и сокращения матки нарушается, что способствует рефлюксу.

клиническая картина

Рефлюкс маточной крови при большом количестве попавшей в брюшную полость крови сопровождается выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота, что само по себе может усиливать заброс крови. У детей на фоне болевого синдрома может отмечаться однократная рвота. При пальпации живота можно выявить болезненность в нижних отделах с 2-х сторон, в ряде случаев могут отмечаться положительные симптомы раздражения брюшины. Повышение температуры тела не характерно. Напротив, практически всегда имеется связь с менструальным циклом.

Диагностика

При проведении УЗИ можно выявить наличие свободной жидкости в полости малого таза. Во время лапароскопии в полости малого таза обнаруживают сероз- но-геморрагический экссудат или темную жидкую кровь без сгустков. Количество ее обычно не бывает большим. Иногда удается обнаружить ее выделение из ампулярных отделов маточных труб в брюшную полость небольшими порциями.

Лечение

При выраженном болевом синдроме, невозможности исключить острый аппендицит, подтвержденном наличии свободной жидкости в полости малого таза при УЗИ — показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Целью лапароскопии является санация малого таза, осмотр аппендикса для исключения его первичных или вторичных изменений.

наблюдение и прогноз

После выздоровления девочку целесообразно направить на консультацию к детскому гинекологу для исключения гормонального дисбаланса и профилактики рецидивов заболевания.

Апоплексия яичника

определение

Апоплексия яичника — представляет собой разрыв капсулы яичника, сопровождающийся кровоизлиянием в его полость, а в ряде случаев — в брюшную полость.

21 Глава