5 курс / Хирургия детская / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1252 Онкология

Важным звеном диагностики РМС является ИГХ с использованием специфических маркеров: десмина, миоглобина, мышечно-специфического актина, виментина, креатинкиназы, S100-белка, нейронспецифической энолазы. Десмин и мышеч- но-специфический актин являются наиболее чувствительными маркерами РМС.

Рекомендуемый объем обследования ребенка с подозрением на РМС в условиях специализированной онкологической поликлиники и/или стационара включает следующие методы диагностики: клинические, рентгенологические, радионуклидные, УЗИ, КТ, МРТ, морфологические (цитологическая диагностика, световая и электронная микроскопия, ИГХ-исследование, молекулярно-генетическое исследование).

Лечение

Для лечения РМС у детей используются все существующие современные методы терапии злокачественных опухолей, которые применяются и у взрослых: хирургический, лучевой и лекарственный, но с учетом возрастных особенностей организма ребенка и своеобразия ЗНО детского возраста.

Лечение больных РМС определяется группами риска (в зависимости от размеров и распространения первичной опухоли, радикальности выполненного оперативного вмешательства), морфологическим исследованием удаленных во время операции тканей, наличием инициальных метастазов.

Принципиальная позиция при выборе последовательности методов противоопухолевой терапии: если опухоль изначально может быть удалена радикально, ее размеры не превышают 5 см в наибольшем измерении, новообразование не выходит за пределы пораженного органа, стадируется как T1aN0M0 — то на первом этапе выполняется хирургическое вмешательство. Удаленное в пределах здоровых тканей новообразование вместе с прилежащими и подозрительными в отношении опухоли тканями направляют в лабораторию для гистологического анализа с обязательной оценкой краев резекции. При необходимости выполняются ИГХ и молекулярно-генетическое исследование опухоли. В том случае, если опухоль не удовлетворяет критериям стадии T1aN0M0, лечение начинается с неоадъювантной ПХТ. ЛТ проводится у пациентов группы среднего и высокого риска. Роль хирургического вмешательства переоценить невозможно — радикальное удаление опухоли существенно улучшает прогноз при данном заболевании. В последние годы больше изучается необходимость удаления во время хирургического вмешательства регионарных лимфатических узлов с последующей их оценкой (IRS-V). По данным, представленным IRSG, начиная с 1972 г., комбинации таких препаратов, как винкристин, дактиномицин, циклофосфамид, доксорубицин, показали свою несомненную эффективность в отношении РМС низкого риска: трехлетняя выживаемость пациентов, включенных в IRSI–III (1972–1991), достигла уровня 80%, при включении ифосфамида и этопозида в режимах VAI, VIE — 93% (IRSIV, 1991–1997), применение топотекана в альтернирующих режимах VAC/VTC позволило увеличить выживаемость пациентов группы среднего риска с 56% (IRSI-IV) до 76% (IRS-V). Результаты лечения детей с генерализованной РМС остаются неудовлетворительными: применение иринотекана в режиме VI существенно не повлияло на результаты лечения, трехлетняя выживаемость не достигает 30% (IRS-V).

Лечение детей с рабдомиосаркомой низкого риска

К группе низкого риска относятся дети, у которых определяются следующие критерии:

•эмбриональная РМС с любой полностью удалимой опухолью (клиническая группа I);

Саркомы мягких тканей 1253

•эмбриональная РМС благоприятной локализации с микроскопически остаточной болезнью (клиническая группа II).

Согласно рекомендациям SIOP MMT Committee (France, UK, Spain, Nordiccountries), Italian Cooperative Group for Pediatric STS, German Cooperative STS Group (Protocol RMS, 2004), а также НИИ ДОГ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», у больных, относящихся к группе низкого риска после радикальной операции на первом этапе (клиническая группа I), проводится ПХТ по схеме IVA. Проводится восемь курсов адъювантной ПХТ.

У детей с микроскопически остаточной болезнью (клиническая группа II) проводится повторная операция second-look — резекция остаточной опухоли. ЛТ при радикально выполненной операции не проводится. Наличие резидуальной опухоли после нерадикально выполненной операции является показанием к назначению больному лучевого лечения на остаточную опухоль. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 40 Гр (40–50 Гр).

Лечение детей с рабдомиосаркомой среднего риска

К группе среднего риска относятся дети, у которых определяются следующие критерии:

•эмбриональная РМС с остаточной болезнью (клиническая группа III);

•неблагоприятная локализация эмбриональной РМС;

•метастатическая эмбриональная РМС у детей моложе10 лет;

•неметастатическая альвеолярная РМС.

ВНИИ ДОГ проводится лечение курсами по схеме VAC.

На этапе индукции все пациенты должны получить четыре курса ПХТ, после четвертого курса ХТ на этапе локального контроля проводится хирургический этап лечения в виде удаления опухолевого очага, пятый курс ПХТ начинается как можно раньше после оперативного вмешательства. Облучение первичного очага начинается как можно раньше после начала пятого курса ПХТ в суммарной очаговой дозе 36–45 Гр. Все больные должны консультироваться радиологом во время первичной регистрации, чтобы лучевой терапевт участвовал в процессе стадирования и адекватного определения специальных диагностических исследований, необходимых для контроля над локальным облучением. На этапе консолидации выполняется шесть курсов альтернирующей ПХТ.

Лечение детей с рабдомиосаркомой высокого риска

К группе высокого риска относятся пациенты с наличием следующих критериев:

•РМС, резистентная к стандартной терапии;

•рецидив заболевания;

•первичные пациенты с IV стадией РМС;

•первичные пациенты с альвеолярной РМС с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

Общая схема лечения включает:

•шесть курсов индуктивной ХТ по схеме VDC/IE;

•этап локального контроля над первичной опухолью, состоящий из оперативного удаления первичного очага и лимфодиссекции (при наличии технической возможности данного этапа);

•ЛТ на первичную опухоль и оставшиеся после индукции метастазы;

•консолидацию, состоящую из курсов ХТ (VDC, IE, VIr, VAC).

На этапе индукции после второго курса ПХТ выполняется крупнопольное облучение легких при их метастатическом поражении в суммарной очаговой дозе 12 Гр. На этапе локального контроля выполняются оперативное вмешательство со строгим соблюдением принципов, представленных выше, и ЛТ на область ложа

86 Глава

Раздел XI

1254 Онкология

удаленной опухоли и метастатические очаги (суммарная очаговая доза на первичный очаг и метастазы — 45,6 Гр), крупнопольное облучение брюшной полости (суммарная очаговая доза — 30 Гр), внутриполостное облучение (в суммарной очаговой дозе 24 Гр). После окончания ПХТ возможно продолжение облучения не подлежащих хирургическому удалению метастатических очагов, как правило, при метастазах в костях, в суммарной очаговой дозе 54 Гр.

Лечение IV стадии РМС, а также рецидивов заболевания требует применения у больных интенсивной ПХТ, что сопровождается развитием тяжелых реакций и осложнений со стороны различных органов и систем пациента. Для предупреждения и лечения таких осложнений необходимо использование современных медицинских технологий, таких как адекватная сопроводительная корригирующая, антибактериальная, фунгицидная, заместительная терапия, а также тщательное мониторирование состояния пациента.

Хирургический этап в большинстве случаев определяет прогноз течения заболевания.

Для успешного выполнения хирургического этапа лечения необходимо оценить стадию заболевания до начала лечения, принадлежность опухоли к соответствующей клинической группе, а также анатомическое расположение патологического процесса.

Клиническое стадирование, основанное на локализации опухоли, ее размерах, оценке поражения регионарных лимфатических узлов и наличии или отсутствии отдаленных метастазов, должно опираться на данные предоперационных методов визуализации и физикального осмотра. Интраоперационные и/или морфологические находки не должны менять стадию, но могут изменить клиническую группу. Однако пациенты с обнаруженными при операции дистанционными метастазами должны быть классифицированы как стадия IV и клиническая группа IV.

Хирургические принципы основаны на широком и полном удалении первичной опухоли в пределах окружающих нормальных тканей, что должно выполняться всегда при первичных и повторных операциях, если это возможно. Этот принцип более применим при локализации опухоли на конечностях и туловище, чем в области головы и шеи, но адекватно удалить опухоль с окружающими тканями, свободными от опухоли, необходимо, если это технически выполнимо и не приводит к недопустимой потере функции органа. Исключением к данному подходу являются первичные опухоли орбиты и некоторые урогенитальные опухоли, когда опухоль исходит из мышц, и удаление всей мышцы или всего мышечного комплекса может быть необязательным. Однако нужно стремиться к адекватному определению и дальнейшему исследованию краев резекции. В случае отсутствия опухоли в крае резекции и остаточной опухоли ставится клиническая группа I, при наличии микроскопических признаков опухоли в крае резекции — клиническая группа II, при макроскопически определяемой остаточной опухоли — клиническая группа III.

Хирург должен пометить все края резекции удаленной опухоли и ориентировать образцы относительно операционного поля, что необходимо для точной морфологической оценки. В некоторых случаях (голова и шея) узкие края резекции неизбежны. В этой ситуации хирург должен взять множество отдельных кусочков нормальных тканей вокруг краев резекции; они должны быть промаркированы и представлены для морфологического исследования отдельно. Связь с морфологом обязательна, чтобы убедиться в точности результата исследования краев резекции. Опухоль не должна быть разделена пополам или на части до предоставления патологоанатому. Любой подозрительный участок или макроскопически остаточная опухоль должны быть отмечены скрепками для последующей точной разметки полей облучения.

Саркомы мягких тканей 1255

Лимфодиссекция

Очень важно выполнить клиническую и визуализационную оценку состояния регионарных лимфатических узлов до операции. Необходимо выполнять морфологическое исследование всех лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение. Как правило, рекомендуется проведение открытой биопсии, однако после дополнительного обсуждения между хирургом и морфологом иногда может быть достаточно и данных аспирационной биопсии. Морфологическая оценка клинически не вовлеченных лимфатических узлов требуется при локализации опухоли на конечностях и у мальчиков в возрасте 10 лет и более с паратестикулярными опухолями. Для большинства локализаций наиболее оправдан метод хирургической оценки лимфатических узлов. Профилактическая радикальная лимфодиссекция используется при других ЗНО, но не является необходимой при РМС у детей. Исключением являются пациенты с паратестикулярной локализацией опухоли. Радикальная двусторонняя лимфодиссекция применяется при некоторых злокачественных тестикулярных опухолях, но не является необходимой и уместной при тестикулярной РМС у детей. Однако одностороннее ипсилатеральное (на стороне первичной опухоли) удаление ретроперитонеальных лимфатических узлов требуется у всех мальчиков в возрасте 10 лет и старше, а также у пациентов младше 10 лет с вовлеченными лимфатическими узлами по данным КТ или МРТ.

К сожалению, не исключены ситуации, когда биопсию либо удаление опухолевого образования выполняет хирург без должной онкологической настороженности и соответствующей подготовки (биопсия или удаление как при доброкачественной опухоли). В результате хирург-онколог, к которому затем попадает маленький пациент, оказывается перед фактом нерадикальности проведенного хирургического вмешательства: при дообследовании выявляют либо наличие остаточной опухоли, либо опухолевые клетки в краях резекции удаленного образования. Таким образом, если операция была выполнена без соблюдения рекомендованных хирургических онкологических принципов либо не было проведено морфологическое исследование, никогда нет уверенности в радикальности хирургического вмешательства, даже если удаление образования было выполнено в пределах здоровых тканей. При всех вышеуказанных обстоятельствах повторное удаление опухоли должно быть применено везде, где оно выполнимо, если оно не приводит к функциональным нарушениям. Это предполагает широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с бережной маркировкой и тщательным исследованием краев резекции. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять до облучения и ХТ. Данную опцию (повторное удаление опухоли до начала лечения) следует рассматривать как расширенную биопсию.

Клиническая группа определяется на основе данных морфологического исследования. Повторные операции (SLO — Second-Look Operation) или отсрочен-

ные первичные.

На 12-й неделе ПХТ необходимо проведение планового стадирования для решения вопроса о возможности удаления опухоли. Если по результатам стадирования удаление злокачественного образования не представляется возможным, пациенту планируется выполнение отсроченного первичного удаления опухоли в более поздние от начала ПХТ сроки.

Повторная операция (в целях определения ответа на терапию для клинических групп III и IV) может быть выполнена на 42-й неделе после выполнения повторного комплексного обследования. Кандидатами на SLO являются те пациенты, у которых (по данным контрольного обследования) в результате проведенной ПХТ был достигнут полный либо частичный ответ, а также часть пациентов, у которых достигнута стабилизация заболевания. Цель SLO — подтвердить клинический

86 Глава

Раздел XI

1256 Онкология

ответ, оценить степень лечебного патоморфоза и удалить остаточную опухоль для достижения локального контроля над опухолью.

Для опухолевых образований наружных локализаций, таких как туловище, промежность и конечности, должно быть выполнено полное удаление остаточной опухоли. Обязательна маркировка краев резекции. Предстоящее оперативное вмешательство должно быть тщательно спланировано бригадой хирургов-онкологов в связи с тем, что для закрытия обширной раневой поверхности может потребоваться использование кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке либо аутотрансплантатов кожи.

При отсутствии клинических данных о наличии признаков заболевания для подтверждения полноты ремиссии показано выполнение биопсии тканей из области первичной локализации опухоли. Для опухолей полостных локализаций (брюшная полость, грудная клетка) с той же целью выполняют торако-/ лапароскопию либо торако-/лапаротомию. Таким образом, оценка эффекта от проведенного лечения должна быть максимально полной. При отсутствии возможности выполнения радикальной операции остаточная опухоль, определяемая с помощью методов визуализации либо клинически, подвергается повторной биопсии.

Особенности анатомических локализаций

Голова/шея (параменингеальные)

Широкое иссечение опухоли предпочтительно, если это выполнимо. Выполнение радикальных операций с сохранением функций и хорошего косметического эффекта стало возможным благодаря применению современной комплексной неоадъювантной терапии (ПХТ, ЛТ). При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов проводится футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи и лимфатических узлов соответственно уровням их поражения.

Конечности

У детей с РМС конечностей гораздо чаще встречаются поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы, а также неблагоприятные гистологические варианты. Именно поэтому необходимо проведение более детального обследования для выявления распространенности заболевания. Размеры опухоли на конечностях часто позволяют выполнить радикальное удаление (широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с достаточным краем резекции) с сохранением конечности и, следовательно, с хорошим локальным контролем. В зависимости от размера и инвазии опухолью здоровых тканей можно не выполнять удаление всей мышцы или футляра (ширина резекции краев — 2 см от опухолевого узла). Ввиду высокого риска рецидива и смертности следует удалять весь объем опухоли, если это возможно. Если после первичного хирургического вмешательства определяется остаточная опухоль, ее нужно удалить до начала ХТ. Некоторыми функциями конечностей можно пренебречь, если после операции ребенка можно будет перевести в клинические группы II или I. В случае ожидаемого сокращения объема опухоли после ПХТ и ЛТ можно выполнить биопсию опухоли перед ее удалением, если это приведет к уменьшению объема операции, но на конечностях такой тактики следует избегать. Регионарные лимфатические узлы играют существенную роль в стадировании. Крайне важно исследовать паховые и подмышечные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы бедренного треугольника, даже если они не пальпируются. Лимфодиссекция паховых и подмышечных лимфатических узлов требуется даже тогда, когда они не пальпируются.

Саркомы мягких тканей 1257

Удаление лимфатических узлов бедренного треугольника рекомендуется при расположении опухоли ниже данной области. Если клинически не исключается метастатическое поражение лимфатических узлов, то выполняется биопсия проксимально расположенных лимфатических узлов перед планируемым удалением опухоли первичной локализации. При РМС верхних конечностей с вовлечением ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов выполняется их биопсия. Для нижних конечностей — биопсия подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Вовлечение этих групп лимфатических узлов следует расценивать как отдаленное метастазирование (клиническая группа IV).

Хирургическое вмешательство на грудной стенке

Выполняется радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Возможно вовлечение в процесс выше- и нижележащих ребер, а также подлежащего легкого. Удовлетворительной реконструкцией можно считать использование протезов и свободно перемещенного лоскута или трансплантата на питающей ножке. Если первичное удаление опухоли нерадикально, то выполняется повторное вмешательство с резекцией зоны предшествующей операции в пределах здоровых тканей с маркировкой и последующим гистологическим исследованием всех краев резекции. Такая тактика может предшествовать ПХТ или ЛТ. При сохранении больших опухолевых масс возможно повторное удаление после ПХТ и ЛТ.

Мочеполовая система

Мочевой пузырь/простата. Опухоли данной локализации удаляются согласно общим принципам. Последующая терапия основана на стадии и клинической группе. Важная цель терапии опухолей мочевого пузыря — его сохранение, что возможно лишь в 25–45% случаев у пациентов с II и III стадией заболевания. Полный ответ на терапию нельзя ожидать быстро. При частичном ответе радикальная операция, например тазовая экзентерация, должна быть отложена по сроку.

Первичная операция. В редких случаях опухоль может (и должна) быть полностью удалена с сохранением мочеиспускания и мочевого пузыря. В остальных ситуациях первичная операция для большинства пациентов — биопсия, которая выполняется лапароскопически, эндоскопически, но не исключаются и промежностный, надлобковый, лапаротомный доступы. Стадирование до начала лечения проводится на основании размера опухоли, ее локализации (по данным КТ, МРТ и цистограммы). Если выполняется лапаротомия, то одновременно проводится биопсия подвздошных и забрюшинных лимфатических узлов, а также других групп клинически пораженных лимфатических узлов. При обструкции мочевыводящих путей необходимо выполнение чрескожной эндоскопической открытой декомпрессии. Если при биопсии подтверждено наличие остаточной опухоли после завершения всей терапии или есть прогрессирование заболевания после того, как ПХТ и ЛТ были начаты, нужно рассмотреть более активные хирургические варианты. Задержка проведения радикальной операции приводит к снижению выживаемости. Результаты выживаемости при резекции мочевого пузыря такие же, как при его полном удалении. Резекция возможна при опухолях свода мочевого пузыря, но иногда применяется и при опухолях дистальной локализации и может потребовать реимплантации мочеточников. Эта операция выполняется даже у пациентов с отдаленными метастазами и проводится как до ПХТ (клиническая группа I и II), так и после химиолучевого лечения для уменьшения больших, как правило, нерезектабельных опухолей.

Простатэктомия. Даже неполный ответ на терапию может позволить выполнить простатэктомию с полным и/или микроскопическим удалением опухоли

86 Глава

Раздел XI

1258 Онкология

и сохранением уретры и мочевого пузыря, но это бывает редко. Большинству пациентов проводится биопсия (III клиническая группа). Если ответ на лечение недостаточный, а другие методы неприменимы, выполняется экзентерация. После ПХТ и ЛТ возможна передняя экзентерация (с сохранением прямой кишки) при полном удалении опухоли.

Другие локализации

РМС паравертебральной локализации, как правило, не подлежит радикальному удалению в связи с близостью позвоночного столба и спинномозгового канала. Считается, что при данной локализации радикальная операция сомнительна, поэтому пациенты относятся к среднему или высокому риску (в зависимости от морфологического заключения).

Брюшная стенка. В большинстве случаев при локализации опухолевого образования в области брюшной стенки возможно выполнение первичной или повторной операции в радикальном объеме. Полное удаление включает всю толщину брюшной стенки и окружающие опухоль нормальные ткани. Реконструкция брюшной стенки проводится с сохранением функции и хорошим косметическим эффектом. Если размер или локализация опухоли не позволяют выполнить радикальную операцию, то пациент включается в протокол среднего или высокого риска.

Внутригрудные опухоли часто имеют большие размеры при отсутствии клинических проявлений. На первом этапе выполняется биопсия, поскольку, кроме РМС, внутригрудные опухоли могут быть представлены другими нозологическими единицами. После морфологического подтверждения применяются общехирургические принципы. Торакоскопия может быть полезна для биопсии, определения стадии и резектабельности опухоли. Иногда требуется резекция всех вовлеченных тканей (легких, перикарда). Опухоли таких локализаций часто сопровождаются метастазированием в головной мозг, в связи с чем показано дооперационное исследование головного мозга.

Опухоли забрюшинного пространства и таза зачастую имеют большие размеры, в связи с чем определение их первичной локализации затруднительно. В удалении образований данной локализации также применяются основные хирургические принципы. Если возможно полное удаление опухоли, то оно выполняется. В противном случае выполняется биопсия образования в целях морфологического исследования.

Опухоли желчного пузыря относительно успешно подвергаются терапии без активной хирургии. Первичная роль хирургии — подтверждение диагноза и выбор тактики. Купирование блока желчевыводящих путей происходит в ответ на ПХТ, поэтому нет необходимости в активном дренировании желчи. Большинство этих пациентов имеют остаточную опухоль и включаются в протокол среднего риска.

Промежностные опухоли. Эти опухоли чаще имеют большие размеры (более 5 см) и инфильтративный рост, что затрудняет выполнение радикального хирургического вмешательства.

Выживаемость. Правильно установленная стадия болезни и проведенное адекватное лечение позволяют излечить, по данным НИИ ДОГ и зарубежных авторов, 56–76% пациентов с I–III стадией РМС. Прогноз заболевания при IV стадии менее благоприятен, выживаемость таких детей редко превышает 25%.

Другие саркомы мягких тканей

Саркомы мягких тканей 1259

при РМС, зависят от локализации опухоли. Стадирование, план диагностики и принципы лечения, за некоторыми исключениями, идентичны РМС.

Коды по МКБ-10

•C45. Мезотелиома.

•C47. ЗНО периферических нервов и вегетативной нервной системы.

•C48. ЗНО забрюшинного пространства и брюшины.

•C49. ЗНО других типов соединительной и мягких тканей.

Фибросаркома

Опухоль развивается из фибробластов. Для фибросаркомы характерно наличие расположенных пучками веретенообразных клеток и того или иного количества коллагена. При гистологическом исследовании возникают трудности в дифференциальной диагностике с РМС, синовиальной и лейомиосаркомами, а также с агрессивным фиброматозом. Две формы фибросаркомы — у детей до 1 года и старше 1 года (обычно у подростков старше 15 лет) — имеют важные различия. В первой группе опухоли локализуются в конечностях и туловище, во второй — в конечностях. У детей до 1 года при локализованной опухоли достаточно применения одного только хирургического метода. При этом даже в случаях последующих местных рецидивов и/или отдаленных метастазов отмечают лучшие исходы, чем у больных старше 1 года. В этой последней категории по гистологической структуре фибросаркомы сходны с данными новообразованиями у взрослых и имеют склонность к частому местному рецидивированию и позднему метастазированию в легкие.

Нейрофибросаркома (злокачественная шваннома)

Развивается из шванновских клеток, поражает конечности, туловище, забрюшинное пространство. Опухоль малочувствительна к химиолучевой терапии. Прогноз зависит, главным образом, от возможностей радикального хирургического удаления опухоли, а также от сочетания с нейрофиброматозом: при его наличии выздоравливают около 15%, без него — 50–60% пациентов.

86.2. Синовиальная саркома

А.З. Дзампаев, Д.Б. Хестанов, Д.В. Нисиченко, В.В. Кочиева

Код по МКБ-10

•С49. Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей.

Синовиальная саркома — опухоль мягких тканей детского и подросткового возраста, встречающаяся среди группы опухолей, отличных от РМС, в 4% случаев. Саркомы, отличные от РМС, чаще локализуются в области туловища и конечностей. Синовиальная саркома наиболее часто встречается в области нижних и верхних конечностей, в околосуставных областях коленного и локтевого суставов, в области передней брюшной стенки, брюшной полости, крайне редко — в области гортани, плевре, легких, перикарде, сердце и средостении.

86 Глава

Раздел XI

1260 Онкология

Морфология

Согласно Международной классификации опухолей мягких тканей и костей ВОЗ, синовиальная саркома относится к группе опухолей с неясной тканевой дифференцировкой, но при изучении генетической природы опухоли была выявлена экспрессия генов, сходная со злокачественной шванномой, что позволяет отнести синовиальную саркому к группе опухолей нейроэктодермальной природы. Морфологическая характеристика синовиальной саркомы впервые была представлена G. Simon в 1958 г. при описании случая ЗНО коленного сустава взрослого мужчины. Типичная картина синовиальной саркомы при микроскопическом исследовании представлена веретеноклеточными элементами и железистоподобными структурами. Синовиальные саркомы, по классификации ВОЗ 2002 г., подразделяются на монофазный фиброзный и бифазный типы с эпителиальными и веретеноклеточными компонентами. Бифазная синовиальная саркома микроскопически состоит из железистых структур, разделенных эпителиальными элементами в строме опухоли. Монофазная синовиальная саркома характеризуется наличием мономорфной популяции веретенообразных клеток, образующих пучки. Наличие оссификатов в массе опухоли считается прогностически благоприятным признаком. По мнению ряда авторов, бифазный вариант синовиальной саркомы более благоприятен, чем монофазный. В 1995 г. F.М. Enzinger и S.W. Weiss выделили низкодифференцированный вариант синовиальной саркомы, составляющий не менее 20% и характеризующийся наличием мелкокруглоклеточных юингоподобных элементов, а также крупных полигональных клеток (рабдоидный вариант). Синовиальная саркома у детей, как правило, характеризуется высокой степенью злокачественности (G2–G3 по FNCLCC) и высоким риском развития рецидивов и метастазов. Чаще всего синовиальная саркома метастазирует в легкие и плевру, а также в лимфатические узлы и кости.

Цитогенетическое исследование

Синовиальная саркома характеризуется (X;18) (p11.2;q11.2) хромосомными изменениями, встречающимися в 95% случаев. В ходе этих изменений один из SYT-генов, SYT4 хромосомы 18, сливается с одним из SSX-генов X-хромосомы. SYT4-SSX1 — самый распространенный вид слияния, присутствующий в 2/3 случаев, второй по частоте обнаружения — SYT4-SSX2, затем, очень редко, SYT4SSX4. Другие комбинации слияний встречаются реже и в большинстве известных случаев происходят в результате незначительных генетических изменений. При идентификации химерного транскрипта SYT-SSX1 (t18; X) отмечены более высокий риск развития рецидива, укорочение безметастатического периода и снижение общей выживаемости, чем при SYT-SSX2 (t18; X).

Клинические проявления

Клинические проявления синовиальной саркомы у детей практически не отличаются от таковых при РМС.

Диагностика

При диагностике синовиальной саркомы применяются все методы комплексного обследования, представленные в гл. 16.1. Следует отметить, что сходность клинической и морфологической картин при синовиальной саркоме и РМС существенно затрудняют диагноз, в связи с чем применение молекулярногенетического исследования, определяющего характерную для синовиальной саркомы транслокацию, приобретает неоспоримо высокую значимость при дифференциальной диагностике, позволяя в кратчайшие сроки верифицировать диагноз.

Саркомы мягких тканей 1261

Лечение

Для лечения синовиальной саркомы у детей применяются хирургический, лучевой и лекарственный методы терапии с учетом степени риска, которая определяется размерами первичного очага и степенью злокачественности. При размерах опухоли менее 5 см3, отсутствии прорастания в соседние органы, операбельности опухоли в объеме R0 возможно начинать лечение с хирургического этапа. Во всех других случаях, а также при объеме резекции R1–R2 пациент относится к высокому риску и на первом этапе проводится ПХТ. Лечение детей с синовиальной саркомой осложняется тем, что в настоящее время не найден режим ХТ, к которому опухоль была бы достаточно чувствительна; остается дискутабельной и роль адъювантной ХТ. J.J. Lewis и соавт., проанализировав 112 случаев синовиальной саркомы у подростков и взрослых, отмечают, что только после хирургического лечения в 11 случаях возникли местные рецидивы

иу 43 больных — отдаленные метастазы. Несмотря на адекватное хирургическое лечение, почти у 40% пациентов развились отдаленные метастазы в течение 5 лет после окончания лечения, что, безусловно, указывает на необходимость поиска эффективной системной терапии. В настоящее время в лечении синовиальной саркомы у детей применяются комбинации ифосфамида и доксорубицина, ифосфамида, винкристина и дактиномицина. При высоком риске применяются комбинации из шести препаратов с включением этопозида и карбоплатина (MMT 95, 98; ESSG, 2004).

ВНИИ ДОГ дети с синовиальной саркомой относятся к группе высокого риска

иполучают лечение ифосфамидом + доксорубицином. Применение комплексного лечения при локализованной синовиальной саркоме, в случае достижения адекватного локального контроля, позволяет добиться 68–70% пятилетней безрецидивной выживаемости. При диссеминированном процессе прогноз крайне неблагоприятный, пятилетняя безрецидивная выживаемость — 15%.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких тканей

Источник роста опухоли — фибробласты. Опухоль развивается в нижних конечностях, для нее характерен ранний детский возраст. В отличие от фибросаркомы, в этом же возрасте прогноз при применении только хирургического лечения плохой (в комплексе с операцией показано химиолучевое лечение).

Гемангиоперицитома

Источник роста — перициты. Выделяют инфантильную и взрослую формы опухоли. При инфантильной форме опухоль локализуется в конечностях и туловище. Несмотря на наличие признаков злокачественности при инфантильной форме, гемангиоперицитомы регистрируют, как правило, хорошие исходы. При изначально резектабельных опухолях возможно применение только хирургического метода. При изначально нерезектабельных опухолях неоадъювантная ХТ может послужить средством перевода опухоли в резектабельное состояние. Взрослая форма гемангиоперицитомы характерна для детей старше 10 лет и взрослых пациентов. Опухоль поражает конечности, забрюшинное пространство, область головы и шеи. При комплексном лечении при I–II стадии выздоравливают 30–70% пациентов, при III–IV стадии прогноз плохой.

86 Глава