5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Саркомы мягких тканей 1245

1 балл — менее 50% площади некроза в опухоли.

2 балла — 50% площади некроза и более.

Г.Суммарная гистологическая градация.

G1 — общий балл 2–3.

G2 — общий балл 4–5.

G3 — общий балл 6–8.

Впоследнем варианте системы TNM сарком мягких тканей обычно принято использовать две группы гистопатологической градации степени злокачественности: низкая степень — G1 и высокая степень — G2 и G3.

Внастоящее время для установления клинической стадии заболевания предпочтение отдается использованию Международной классификации по системе TNM (8-е изд., 2013).

TNM-классификация сарком мягких тканей

• Первичная опухоль (Т).

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т1а — поверхностная опухоль (ограничена анатомическим участком происхождения).

Т1b — глубокая опухоль (распространяется на окружающие ткани или органы).

Т2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.Т2а — поверхностная опухоль.

Т2b — глубокая опухоль.

• Регионарные метастазы (N).

Nx — регионарные метастазы не могут быть установлены.N0 — нет регионарных метастазов.

N1 — наличие регионарных метастазов.

• Отдаленные метастазы (М).

М0 — нет отдаленных метастазов.

М1 — наличие регионарных метастазов.

Регионарные лимфатические узлы поражаются в зависимости от локализации первичной опухоли.

Основные регионарные лимфатические узлы, поражаемые при рабдомиосаркоме.

•Конечности.

Нижние конечности — паховые, бедренные, подколенные.

Верхние конечности — подмышечные, плечевые, подключичные, эпитрохлеарные.

•Мочеполовые органы.

Мочевой пузырь/простата — тазовые, забрюшинные на уровне почечной артерии и ниже.

Шейка и тело матки — тазовые, забрюшинные на уровне почечной артерии и ниже.

Яички — тазовые, забрюшинные на уровне почечной артерии и ниже.

Влагалище — забрюшинные, тазовые ниже и на уровне подвздошно-пахо- вых лимфатических узлов.

Вульва — паховые.

•Голова и шея.

Голова/шея — шейные на стороне поражения, яремные, предушные, затылочные, надключичные на стороне расположения опухоли.

86 Глава

Саркомы мягких тканей 1247

Молекулярно-генетические исследования. Не менее важно изучение генома опухолевых клеток, которое позволяет выявить множество опухолеспецифических генетических повреждений. Некоторые из них, такие как изменение хромосом в виде транслокации, делеции и амплификации, изучены достаточно подробно. Например, транслокация t(X;17)(p11.2;q25) характерна для альвеолярной саркомы мягких тканей, t(2,13)(q35;q14) и t(1;13)(p36;q14) — для альвеолярной РМС, LOH 11p15.5 — для эмбриональной РМС, транслокация t(12;22) (q13;q12) — для светлоклеточной саркомы, транслокация t(X;18)(p11;q11) — для синовиальной саркомы. Подобные нарушения установлены и для многих других опухолей мягких тканей (табл. 86.3), их выявление помогает окончательно верифицировать диагноз.

Таблица 86.3. Цитогенетические маркеры опухолей мягких тканей

Комбинацией молекулярно-генетического и цитогенетического исследований, представляющей собой один из новейших методов диагностики, является флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод позволяет работать также со срезами с обычных парафиновых блоков и дает возможность определять изменение числа и характера хромосом, характерных для определенных опухолей.

86.1. Рабдомиосаркома

А.З. Дзампаев, Д.Б. Хестанов, Д.В Нисиченко, О.М. Романцова

Код по МКБ-10

•С49. Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей.

Эпидемиология

Из всего морфологического многообразия вариантов саркомы мягких тканей наиболее часто встречается РМС, на долю которой приходится 50–60% всех случаев.

86 Глава

Раздел XI

1248 Онкология

Морфология

РМС развивается из поперечно-полосатой мускулатуры или эмбриональных зачатков мышечной ткани. Состоит из миобластов (находящихся на разных этапах клеточной дифференцировки, в цитоплазме которых обнаруживаются миофибриллы), соединительнотканных клеток и клеток мезенхимного типа, сохранившихся в эндомизии и адвентиции сосудов.

Морфологическая характеристика РМС впервые была представлена R.C. Horn, H.T. Enterline в 1958 г. и стала основой для выделения вариантов РМС в Международной классификации опухолей мягких тканей у детей (ВОЗ, Женева, 1969). В настоящее время, согласно Международной классификации ВОЗ 2013 г., выделяют следующие типы РМС: эмбриональный (включая ботриоидный и анапластический), альвеолярный (включая солидный и анапластический), плеоморфную­ рабдомиосаркому, веретеноклеточную/склерозирующую рабдомиосаркому.

По данным литературы, наблюдается следующая частота различных вариантов РМС: эмбриональный (включая ботриоидный) — 70–75%, альвеолярный — 20–25%, плеоморфный — 1%, веретеноклеточная/склерозирующая РМС — 1%.

Локализация

Наиболее часто РМС локализуется в области головы и шеи — 35–37%, из них 18% — это опухоли параменингеальной локализации (среднее ухо, полость носа, синусы, носоглотка, сосцевидный отросток, височная область, крылонёбная, подвисочная ямки), 8% — орбита, 8% — в области других органов головы и шеи (око- лоушно-жевательная область, глотка, полость рта, шея, волосистая часть головы). Реже РМС возникает в области мочеполовых органов — 21–25% и в области конечностей — 13–20%.

Различают две прогностические группы.

1.С благоприятной локализацией: орбита, паратестикулярная зона, поверхностные области головы и шеи, влагалище, вульва, матка.

2.С неблагоприятной локализацией: туловище, конечности, мочевой пузырь, простата, забрюшинная область, брюшная полость и грудная клетка, глубоко расположенные опухоли головы и шеи.

Клиническая классификация РМС. Международная группа по изучению рабдомиосаркомы (IRSG) предложила следующую классификацию по стадиям (табл. 86.4).

Таблица 86.4. Клиническая классификация по стадиям

Саркомы мягких тканей 1249

Международная группа по изучению РМС (IRSG) использует также классификацию по группам в зависимости от объема оперативного вмешательства, выполненного на первом этапе.

Клинические группы

•Клиническая группа I: локализованная опухоль полностью удалена, нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, что подтверждено гистологическим исследованием — биопсией лимфатического узла или диссекцией, за исключением опухолей головы и шеи.

A.Ограничена органом или мышцей, из которой она развивается.

B.Имеются микроскопические признаки распространения опухоли за пределы органа или мышцы, из которой она исходит.

•Клиническая группа II.

A.Большая опухоль, удаленная с микроскопическими выявленными ее остатками, без метастазов в регионарных лимфатических узлах. (Хирург полагает, что он удалил всю опухоль, но патологоанатом находит опухоль по краю резекции, а дополнительная резекция, чтобы достигнуть радикальности, невозможна.).

B.Большая опухоль, удаленная полностью, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и/или имеется ее переход на соседние органы.

C.Большая опухоль, удаленная с микроскопическими признаками нерадикальной операции и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•Клиническая группа III: нерадикальная операция с большой остаточной опухолью.

A.Только после биопсии.

B.После частичного удаления опухоли (>50%), с метастазами или без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•Клиническая группа IV: с отдаленными метастазами (в легких, печени, костях, костном мозге, головном мозге, мягких тканях и лимфатических узлах) при первичной диагностике. Присутствие опухолевых клеток в ликворе, плевральной или асцитической жидкости, а также наличие опухолевого обсеменения плевры или брюшины.

Клиническая картина РМС у детей определяется, главным образом, локализацией процесса и стадией заболевания. Наличие опухоли — один из самых ранних симптомов болезни, а иногда и первый, случайно обнаруженный симптом заболевания. Однако, помимо местной симптоматики — наличия новообразования, определяемого либо пальпаторно, либо инструментальными методами исследования, — практически у всех детей имеется так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, развивающийся независимо от локализации новообразования. Наиболее важные симптомы — вялость, снижение аппетита и потеря массы тела.

Диагностика

Подход в диагностике РМС у детей должен быть комплексным, с учетом данных клинического, инструментального, лабораторного, рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового и морфологического методов исследования. Рентгенологическое исследование при РМС позволяет обнаружить тень опухоли, ее контуры, примерные размеры, наличие включений в новообразовании. В 19% случаев наблюдаются вторичные изменения со стороны прилежащей кости (периостальная реакция, краевая деструкция, узурация). Рентгенологическое исследование легких у больных РМС обязательно для исключения гематогенного метастазирования в легкие.

86 Глава

Раздел XI

1250 Онкология

Важное место в ряду диагностических мероприятий занимает ангиографическое исследование. Вазография позволяет определить (или уточнить) локализацию РМС, ее размеры, распространенность, взаимоотношения опухоли и окружающих тканей, вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, что особенно важно при планировании хирургического вмешательства.

Одними из важнейших методов диагностики РМС являются ультразвуковая и спиральная КТ.

Проведение УЗИ мягких тканей необходимо при наличии пальпируемого уплотнения или боли; выбора оптимального места для аспирационной биопсии патологического процесса в мягких тканях конечностей и туловища, грудной клетки и брюшной полости, малом тазу, забрюшинном пространстве; для оценки степени местного распространения (соотношение с магистральными сосудами, окружающими опухоль органами и тканями) и выявления отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов; для оценки динамики процесса во время лечения саркомы мягких тканей; для исследования зоны послеоперационного рубца у больных, прооперированных по поводу опухолей мягких тканей, в целях раннего выявления рецидивов новообразования. Ультразвуковая диагностика сарком мягких тканей и других патологических состояний основывается на анализе следующих признаков: эхогенности и эхоструктуры образования; характера контуров патологического очага (четкие, нечеткие, бугристые, полицикличные); наличия дорсального ослабления поглощения ультразвука или акустической тени; усиления отражения ультразвука от заднего контура образования или затухания отраженного ультразвукового сигнала; взаимоотношений с окружающими тканями (инфильтрация или оттеснение межмышечных прослоек, фасции, кожи, разрушение кортикального слоя и т.д.) и магистральными сосудами (оттеснение, сдавление, инвазия в просвет сосуда). После окончания обследования первичного новообразования необходимо провести исследование регионарных групп лимфатических узлов, которые изучаются на продольных и поперечных срезах, затем следует оценить состояние печени, органов и тканей, в которые чаще всего метастазирует РМС.

Важным методом диагностики РМС является спиральная КТ, в том числе с введением контраста и выполнением КТ-ангиографии. Следует отметить, что метод КТ-ангиографии более безопасен, чем прямая ангиография. КТ применяется не только при диагностике РМС у детей, но и при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.

Во время КТ-исследования врач имеет возможность выполнить прицельную аспирационную пункцию или биопсию для уточнения морфологической природы новообразования. Наш опыт выполнения диагностических пункций под контролем компьютерного томографа демонстрирует высокую информативность метода. Возможность контроля за расположением биопсийной иглы в массе опухоли позволяет избежать осложнений, связанных с ранением крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов. Кроме того, изображение опухоли в виде срезов позволяет выбрать оптимальный участок известной плотности, что повышает эффективность проводимой аспирационной пункции или биопсии. КТ-исследование применяется не только как средство диагностики первичных и метастатических РМС у детей, но и как метод контроля над эффективностью противоопухолевой терапии. Мы рекомендуем выполнять КТ-ангиографию всем больным перед выполнением хирургического вмешательства, если имеется подозрение на заинтересованность магистральных сосудов.

Огромная роль в диагностическом алгоритме принадлежит МРТ, которая позволяет решить многие задачи, такие как определение границ новообразования, оценка степени распространенности опухоли, изучение структуры самой опухоли,

Саркомы мягких тканей 1251

ее плотности, определение наличия зон некроза и кровоизлияний, выявление соотношения капсулы и опухолевой массы, оценка степени инвазии новообразования в окружающие ткани и органы, регистрация пораженных метастазами лимфатических узлов.

Не менее важное место в диагностике РМС различных локализаций отводится радионуклидному исследованию, позволяющему обнаружить первичный опухолевый очаг, уточнить его размеры, местную распространенность и выявить метастазы.

При выполнении исследования применяются следующие радиофармпрепараты: 67Ga-цитрат и 99mТс-пертехнетат, технеций (99mTс) сестамиби.

Сцинтиграфия мягких тканей конечностей и туловища с 99mТс-пертехнетатом позволяет выявить первичный и/или метастатический очаг РМС, в том числе метастазы в костях. Чувствительность радионуклидной диагностики составляет около 90%, специфичность — 82,5%.

Концентрация радиофармпрепарата в опухоли прямо пропорциональна степени злокачественности и не зависит от размеров новообразования. В метастазах, устойчивых к химиопрепаратам, накопление радиофармпрепарата не изменяется. Сцинтиграфия с 67Ga-цитратом позволяет идентифицировать скрытые опухоли, поражение лимфатических узлов и мягких тканей, а также рецидивы и отдаленные метастазы после лечения.

Следует отметить, что некоторые морфологические варианты РМС имеют свои специфические локализации метастазирования. Речь идет об альвеолярном типе РМС. Исследования по изучению метастазирования данного типа опухоли показали, что излюбленной локализацией гематогенного диссеминирования альвеолярной РМС является позвоночник. Вот почему мы рекомендуем в схему обследования пациентов с подозрением на РМС в обязательном порядке включать радионуклидное исследование скелета, а в случаях диагностирования альвеолярного варианта РМС особое внимание должно быть обращено на обследование позвоночника.

Радионуклидные исследования могут применяться и как методы контроля над эффективностью противоопухолевой терапии.

Однако решающее значение при постановке диагноза имеет морфологическое исследование.

Наиболее доступным и простым в техническом отношении является метод цитологического исследования пунктата из новообразования. Для этой цели проводится аспирационная пункция из опухоли, позволяющая получить материал как для цитологического, так и для гистологического исследований.

Морфологические признаки клеток ЗНО в цитологическом препарате не отличаются от обнаруживаемых при гистологическом исследовании, но благодаря разобщенности клеток в мазках их значительно легче рассмотреть. Хорошо сделанный мазок всегда тоньше гистологического препарата. Клетки в нем лежат раздельно и часто меняют форму. Именно поэтому клеточный полиморфизм в мазке выявляется ярче, чем в гистологических препаратах. Также этот метод пригоден для выполнения молекулярно-генетического исследования, при котором выполняется толстый мазок на специально подготовленные для FISH-реакции стекла. Результат молекулярно-генетического исследования клиницист получает через 24 ч от момента постановки реакции, что делает этот метод ценным для свое­ временной диагностики РМС. В случаях получения отрицательного результата при цитологическом, гистологическом и молекулярно-генетическом исследовании пунктата из опухоли, а также для подтверждения цитологического диагноза, особенно в сложных диагностических случаях, когда диагноз вызывает сомнения, необходимо проведение открытой биопсии новообразования.

86 Глава