5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1222 Онкология

костей и суставных хрящей, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик C40–C41.4.

•• C41.9. ЗНО костей и суставных хрящей неуточненное.

Исключены: костей конечностей (C40.–); хрящей: уха (C49.0); гортани (C32.3); конечностей (C40.–); носа (C30.0) (https://mkb-10.com).

Эпидемиология

Частота выявления доброкачественных опухолей костей остается в настоящее время неизвестной, в то время как частота выявления злокачественных опухолей костей у детей составляет около 10% всех ЗНО, встречаются преимущественно на втором десятилетии жизни. От 50 до 70% всех наблюдений злокачественных опухолей костей приходится на долю остеосаркомы. Второе место по частоте встречаемости у детей занимает СЮ (25%).

Этиология и патогенез

Существует три основные группы агентов: физические, химические и биологические, вызывающие генетические повреждения клеток и их неопластическую трансформацию. К физическим канцерогенным агентам относят различные виды ионизирующей радиации и ультрафиолетовое излучение. Доказано, что длительное лучевое воздействие может вызывать развитие остеосарком как в области, подвергаемой ЛТ, так и в здоровых костях, попавших в поле облучения.

В практическом отношении наиболее значимыми из химических агентов считают полициклические углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения, цитостатики, тяжелые металлы, асбест, бензол и его гомологи. Биологические онкогенные факторы — онковирусы. Установлено, что 17–20% регистрируемых в мире опухолей может иметь вирусную этиологию. Нельзя исключать современную концепцию ступенчатого, или этапного (многошагового), канцерогенеза. Согласно этапной концепции, формирование злокачественной опухоли — не одноразовое событие, а цепь последовательных взаимосвязанных событий, каждое из них обусловлено воздействием определенных факторов — как внешних, так и внутренних. В ходе этих событий происходит последовательное накопление повреждений генома клеток, что приводит к качественным сдвигам в их структуре и функциях, а в итоге — к нарушениям дифференцировки и обретению свойств, присущих злокачественной опухоли. Согласно современным представлениям, в патогенезе опухолей выделяются три фазы: инициация, промоция и прогрессия. Инициация, или опухолевая трансформация, — быстрое и необратимое изменение на генетическом уровне в виде мутаций дезоксирибонуклеиновой кислоты, однако данные клетки неактивны без дополнительного стимула к пролиферации. Промоция — взаимодействие между трансформированной клеткой и рядом факторов, в результате которого происходит отбор клеток с высокой репродуктивной активностью и образуется достаточно обширный клон измененных клеток. Прогрессия — возникновение дополнительных изменений в структуре генома и отбор клеточных клонов, наиболее приспособленных к меняющимся условиям существования, а следовательно, наиболее агрессивных в отношении организма хозяина.

При изучении природы опухолей нельзя игнорировать и основные положения вирусной теории, теории фактора наследственности и семейности. Нельзя исключить роль травмы в развитии первичной злокачественной опухоли или малигнизации доброкачественного процесса и т.д. Проблемы этиологии и патогенеза далеки от разрешения и требуют самого пристального изучения .

Злокачественные опухоли костей 1223

Классификация, клиническая картина

Клиническая картина поражения ЗНО кости складывается из трех основных симптомов:

•• боли;

•• пальпируемой опухоли;

•• нарушения функции пораженной конечности.

По мере развития заболевания в этой зоне выявляется, становясь все более заметной, припухлость. В зависимости от подтипа опухоли мягкотканный ее компонент может быть твердым или мягким. При быстром росте опухоли (что наблюдается у детей) могут развиваться кахексия и прогрессирующая анемия. Возможны патологические переломы. Над опухолью иногда имеется сеть расширенных кровеносных сосудов. В некоторых случаях нарастает активность щелочной фосфатазы, что отражает интенсивность процессов костеобразования в опухоли.

Начало заболевания подострое или острое. При этом интенсивность болевого синдрома слабая и умеренная. Боль может самопроизвольно проходить, давая так называемый светлый промежуток. Такая цикличность может имитировать воспалительный процесс, например, остеомиелит. Постепенно боль усиливается, особенно в ночное время.

При поражении костей таза локализация боли не всегда соответствует топографии опухоли и может имитировать заболевания позвоночника, проявляющиеся болью в спине и по ходу седалищного нерва.

При злокачественных опухолях костей отмечают два пути метастазирования.

•• Гематогенный путь. Злокачественные опухоли костей относят к рано метастазирующим новообразованиям. Можно считать, что у всех больных к моменту диагностики существуют гематогенные метастазы. При этом у 10–15% больных метастазы выявляют при обследовании (метастазы в легких, костях, костном мозге), в то время как у 85–90% метастазы бывают субклиническими и представляют собой микроскопические отсевы опухоли, не выявляемые существующими методами диагностики. Наличие костных метастазов связывают с неблагоприятным прогнозом.

•• Лимфогенный путь. В норме у костей отсутствует лимфатический дренаж. Метастазы в регионарных лимфатических узлах редки (1–3%), и их выявление указывает на неблагоприятный прогноз заболевания.

Отсутствие в норме лимфатического дренажа костей, редкость и фатальность лимфогенных метастазов привели к тому, что при злокачественных опухолях костей III стадию не выделяют. При выявлении лимфогенных метастазов диагностируют IV стадию опухоли (Детская хирургия: Национальное руководство /• Под ред. Ю.Ф. Исакова. А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1256 с). Это учитывает TNM-классификация злокачественных опухолей костей (6-я версия Международной классификации злокачественных опухолей) (табл. 85.1). Для определения стадии заболевания следует придерживаться общих правил, применяемых для всех локализаций злокачественных опухолей.

1.Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

2.Описываются две классификации.

А.Клиническая (TNM) — применяется до начала лечения, которая основывается на данных всех доступных методов обследования, биопсии и хирургических способах исследования.

Б.Патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), которая обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений,

85 Глава

Раздел XI

1224 Онкология

полученных при хирургическом вмешательстве или патоморфологическом исследовании операционного материала.

3.На основании данных TNM или рТ pN рМ проводится группировка по стадиям.

4.При сомнениях в правильности определения категории TNM надо выбирать низшую (то есть менее распространенную) категорию.

5.При тотальном поражении кости, или практически на протяжении всего длинника кости, или при поражении соседних костей ставится T3.

Таблица 85.1. Классификация по системе TNM

Степени злокачественности опухоли представлены в табл. 85.2.

Таблица 85.2. Гистологическое стадирование

Надо отметить, что для опухолей семейства СЮ характерна только высокозлокачественная (G3 и G4) степень дифференцировки (табл. 85.3).

Таблица 85.3. Стадирование

Злокачественные опухоли костей 1225

Практическая ценность TNM-классификации костных сарком невелика. Из всех градаций по системе TNM практическое значение имеют только II и IV стадии.

Диагностика

Неспецифичность клинической картины злокачественных опухолей костей• у детей приводит к трудностям дифференциальной диагностики.

Жалобы и анамнез. При подозрении на наличие злокачественной опухоли пациент должен проходить дальнейшее обследование в специализированном медицинском учреждении онкологического профиля с участием онколога, онкоортопеда, специалиста по лучевым методам исследования, патологоанатома, психолога и т.д.

Первый этап диагностики.

1.Сбор анамнестических данных.

2.Общий анализ крови (формула + скорость оседания эритроцитов).

3.Биохимический анализ крови (определение содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, ЛДГ, щелочной фосфатазы, Na+, K+, Ca+, Cl– в сыворотке крови) — для исключения тяжелых дисфункций.

4.Общий анализ мочи, определение клиренса креатинина (при необходимости), анализ мочи по Нечипоренко.

5.Коагулограмма, анализы на RW, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию.

6.Рентгенография костей с первичной опухолью в двух проекциях, дополнительно с масштабной разметкой (высокая диагностическая ценность).

7.Обязательное проведение РКТ для более четкой визуализации кальциноза, периостального остеогенеза, корковой деструкции или вовлечения мягких тканей (высокая диагностическая ценность).

8.МРТ кости со смежными суставами, которая является лучшей методикой для локального стадирования (высокая диагностическая ценность).

9.Сцинтиграфия скелета для исключения отдаленных метастазов в кости и общего стадирования (высокая диагностическая ценность).

10.РКТ органов грудной клетки является обязательным параметром диагностики для исключения отдаленного метастатического поражения и определения стадии заболевания (высокая диагностическая ценность).

11.УЗИ мягких тканей области поражения (определение объема опухоли, а в последующем — оценка эффекта от проведенного лечения) и регионарных лимфатических узлов (средняя диагностическая ценность).

12.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (проводится для исключения органных дисфункций) (низкая диагностическая ценность).

13.МРТ всего тела и/или позитронно-эмиссионная томография (если есть возможность) — при выявлении отдаленного метастатического поражения, для определения стадии заболевания (высокая диагностическая ценность).

14.Биопсия и аспирация костного мозга проводятся для исключения его поражения отдаленными метастазами (высокая диагностическая ценность).

15.Биопсия опухоли (высокая диагностическая ценность).

16.Морфологическое (гистологическое и другие методы морфологической верификации опухоли) исследование биоптата опухоли (высокая диагности-

ческая ценность).

Специальные исследования.

•• ИГХ (по результатам первичной биопсии) с определением Vimentin, MIC-2 (CD 99), NSE, Chromogranin A, Synaptophysin, KI-67 (MIB-1) (высокая диагностическая ценность).

•• Цитогенетическое FISH-исследование (флюоресцентная гибридизация in situ) и кариотипирование, позволяющие обнаружить количественные и

85 Глава

Раздел XI

1226 Онкология

структурные нарушения хромосом — t(11;22) (q24;q12). Это хромосомное нарушение встречается у 90% пациентов с опухолью семейства саркомы Юинга (ОССЮ) (высокая диагностическая ценность).

Принципы биопсии. Биопсия опухоли осуществляется в специализированном центре опытным хирургом при участии рентгенолога. Принципы биопсии следующие.

1.Выполнение биопсии под РКТ, УЗВТ-навигацией, рентгенографией.

2.Биопсия должна проводиться с учетом возможного последующего хирургического лечения, особенно когда речь идет о конечности и органосохраняющей операции.

3.Предпочтение отдается открытой биопсии опухоли.

4.Использование продольного разреза при открытой биопсии, который в последующем должен быть удален вместе с опухолью, включая возможные каналы, через которые могли быть помещены дренажи.

5.При поражении позвоночника рекомендовано ограничиваться биопсией без ламинэктомии. Возможно проведение трепанобиопсии при труднодостижимых локализациях опухоли. Только в случае необходимости рекомендовано выполнение декомпрессии спинного мозга.

6.После открытой биопсии рекомендован рентгенологический контроль области биопсии.

Перед началом специального лечения всем пациентам проводится исследование функций почек, сердечной деятельности и выполнение аудиограммы.

Пациентам мужского пола репродуктивного возраста рекомендуется криоконсервация спермы. Для девочек-подростков — консультация врача в целях оценки репродуктивной функции и возможной криоконсервации яйцеклеток.

После комплексного обследования проводится определение стадии и прогноза заболевания, а также выбирается протокол лечения.

Исследования во время лечения.

•• Общий анализ крови проводится во время ПХТ и перед каждым курсом ПХТ (системную ПХТ рекомендовано начинать при восстановлении абсолютного числа лейкоцитов более 2500/мкл, тромбоцитов — более 100 000 клеток/мкл).

•• Биохимический анализ крови (определение содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, ЛДГ, щелочной фосфатазы, Na+, K+, Са+, Cl– в сыворотке крови) проводится перед каждым курсом ПХТ для исключения тяжелых органных дисфункций, а также во время лечения.

•• Клиренс эндогенного креатинина (проводится по показаниям).

•• Общий анализ мочи проводится во время ПХТ и перед каждым курсом ПХТ.

•• Электрокардиография перед 3-м и 5-м курсом эхокардиографии, учитывая применение кардиотоксичного доксорубицина в схемах ПХТ.

•• Исследование первичного опухолевого очага [ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенография, МРТ] проводится после 2–3 курсов ПХТ, перед местной терапией (оперативное лечение либо ЛТ) и после каждого курса ПХТ на этапе консолидации.

•• Исследование всех метастатических очагов (УЗИ, рентгенография, КТ легких) проводится после 2-го курса ПХТ, перед местной терапией (оперативное лечение либо ЛТ) и после окончания лечения.

•• Радиоизотопное исследование скелета проводится каждые 3 мес.

•• Пункция костного мозга (выполняется при выявлении СЮ) до первого отрицательного результата при первичном метастатическом поражении костного мозга либо после 3-го и 5-го курса ПХТ, а также в конце специального лечения не менее чем из двух точек.

Злокачественные опухоли костей 1227

Повышение уровня ЛДГ является прогностическим неблагоприятным фактором, как и повышение уровня щелочной фосфатазы, что может свидетельствовать о поражении костных структур.

Саркома Юинга

Эпидемиология, этиология и патогенез

СЮ является редкой опухолью. Заболеваемость не превышает 0,6–3,0 на 1 млн населения. Среди первичных опухолей костной ткани у детей и подростков СЮ занимает второе место, уступая лишь остеосаркоме. Распространенность опухоли составляет 25–27%. Среди всех злокачественных опухолей костей таза у детей и подростков ОССЮ встречаются в 20% случаев. Пик заболеваемости наблюдается в 10–14 лет у мальчиков и в 5–9 лет у девочек. По данным некоторых авторов, у детей первого года жизни чаще встречаются ОССЮ аксиальной локализации, с преимущественным поражением костей таза. Различия по половому признаку появляются после 13–14 лет. Мальчики болеют в 1,5–2,0 раза чаще.

Патоморфология

В 1921 г. J. Ewing впервые описал морфологическую картину злокачественной опухоли костной ткани, состоящей из широких полей небольших округлых клеток без межуточного вещества, позже получившей его имя.

По результатам световой микроскопии ОССЮ относят к так называемой группе мелкокруглоклеточных опухолей, что морфологически ставит ее в один ряд с альвеолярной РМС, низкодифференцированной НБ, некоторыми лимфомами и т.п.

Для определения гистогенетической принадлежности ОССЮ используют комплексный подход, включающий световую микроскопию, ИГХ и цитогенетические исследования, метод культуры ткани.

СЮ и примитивная нейроэктодермальная опухоль считаются гистологически похожими мелкокруглоклеточными опухолями. Однако признаки нейроэктодермальной дифференцировки примитивной нейроэктодермальной опухоли выражены ярче.

Некоторые авторы считают, что разделение ОССЮ на классическую СЮ и примитивную нейроэктодермальную опухоль не имеет клинического значения, так как оба варианта обладают одинаковым прогнозом и лечат их по единым протоколам. Однако, по данным других исследователей, примитивная нейроэктодермальная опухоль течет более агрессивно.

Клиническая картина

В группе ОССЮ в 80–85% преобладают первичные костные опухоли. При этом чаще всего первичная опухоль локализуется в трубчатых костях, больше всего в бедренной кости. Распространенность тазовых поражений колеблется в различных исследованиях от 23 до 27%. Особое место в клинической практике ОССЮ тазовой локализации определяется прежде всего объективно поздней диагностикой и высокой частотой локальных рецидивов, составляющей 20–30% по сравнению, например, с ОССЮ конечностей, где доля локальных рецидивов не превышает 13%. Распространенность локализации поражений при СЮ представлена в табл. 85.4.

Клиническая картина СЮ складывается из трех основных симптомов:

•• боли;

•• пальпируемой опухоли;

•• нарушения функции пораженной конечности.

85 Глава

Раздел XI

1228 Онкология

Таблица 85.4. Распространенность локализации поражений различных костей при опухоли семейства саркомы Юинга

Начало заболевания подострое или острое. При этом интенсивность болевого синдрома слабая и умеренная. Боль может самопроизвольно проходить, давая так называемый светлый промежуток. Такая цикличность может имитировать воспалительный процесс, например, остеомиелит. Постепенно боль усиливается, особенно в ночное время.

Характерной особенностью ОССЮ является ранняя инвазия окружающих мягких тканей. Именно поэтому даже локализованная форма опухоли подразумевает наличие мягкотканного компонента плотноэластической консистенции. Надо отметить, что СЮ костей таза, например, характеризуются наличием массивного внекостного компонента.

В области пальпируемого новообразования отмечаются гиперемия, гипертермия и расширение подкожных вен. Мягкотканный компонент склонен к быстрому росту, нарушающему функцию пораженного органа. У пациентов с опухолью костей таза возможно нарушение функций тазовых органов, что свидетельствует о далеко зашедшем процессе, который может привести к патологическому перелому. При поражении метафизарных зон костей, как правило, происходит нарушение функции близлежащего сустава — контрактура, например.

Многие больные отмечают травму в анамнезе, которая, разумеется, не является ни причиной, ни пусковым механизмом развития опухоли, но нередко способствует обнаружению существующей патологии.

При первом обращении примерно у 25% больных выявляют общие симптомы интоксикации в виде субфебрильной или фебрильной температуры тела, слабости, потери аппетита и массы тела. Изменения клинико-биохимических показателей периферической крови неспецифичны. Как правило, у больных СЮ определяют лейкоцитоз, анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня ЛДГ. Симптомы интоксикации в сочетании с отклонениями лабораторных показателей являются неблагоприятным прогностическим признаком, косвенно свидетельствующим о большом объеме опухоли.

ОССЮ — группа высокоагрессивных новообразований с интенсивным ростом и ранним метастазированием. Частота метастатических форм, выявленных уже на

Злокачественные опухоли костей 1229

момент постановки диагноза, достигает 22–38%. Наиболее часто поражаются легкие, кости и костный мозг, метастазы в регионарных лимфатических узлах и ЦНС встречаются реже, примерно у 6% больных. Низкая частота поражения лимфатических узлов объясняется отсутствием лимфангиогенеза в костной ткани, поэтому поражение регионарных лимфатических узлов связано либо с прорастанием первичной опухоли, либо с ее гематогенным распространением.

Диагностика

В соответствии с рекомендациями [National Comprehesive Cancer Network —

NCCN(v.1.2010 www.nccn.org)] при подозрении на ОССЮ необходимо провести полное обследование пациента и определить стадию процесса на этапе, предшествующем диагностической биопсии опухоли. К обязательным относят такие исследования, как следующие.

1.Рентгенография костей, пораженных первичной и/или метастатической опухолью.

2.КТ или МРТ участков скелета, мягких тканей и/или любых других анатомических областей, пораженных опухолевым процессом.

3.Рентгенография и КТ органов грудной клетки.

4.Остеосцинтиграфия для диагностики отдаленных метастазов, которые развиваются у 8–10% больных СЮ.

5.Позитронно-эмиссионная томография. Проведение ее желательно, так как позволяет не только обнаружить все очаги патологической опухолевой мета-

болической активности для последующего прицельного рентгенологического исследования, но и обеспечить в дальнейшем контроль над эффективностью проводимой терапии.

До настоящего времени основным методом диагностики ОССЮ остается рентгенологическое исследование. ОССЮ по своей сущности являются остеолитическими, то есть опухолевая ткань не обладает костеобразующими свойствами. Однако, с другой стороны, при ОССЮ наблюдается выраженное эностальное и периостальное костеобразование реактивного характера — реакция кости на растущую опухоль. Характер периостальных разрастаний зависит от локализации ОССЮ. При поражении плоских костей, где надкостница неактивна, периостальное костеобразование практически отсутствует, эностальная реакция также слабо выражена, и в процессе опухолевого роста с самого начала преобладает деструкция. Это вызывает большие трудности в диагностике СЮ костей. Разрушая плоскую кость, опухоль быстро прорастает в мягкие ткани.

Деструкция кости при СЮ представлена тремя следующими основными видами.

1.Мелкоочаговая деструкция со множеством мелких и мельчайших округлых или овальных, нечетко очерченных участков разрежения кости, придающих пораженному отделу ноздреватый рисунок.

2.Крупноочаговая деструкция с крупными округлыми, четко отграниченными участками разрушения кости с зоной склероза вокруг и тонкими или более грубыми перегородками внутри.

3.Пластинчатая деструкция с расслоением коркового слоя на множество пластин.

Впериод активного роста СЮ на уровне деструкции появляется мягкотканный компонент, стелющийся вдоль кости и вначале четко очерченный жировой межмышечной прослойкой. Патологические переломы при СЮ костей встречаются только в 5% случаев.

Эностальная реакция может быть представлена в виде склеротической каемки на границе крупного очага деструкции или в виде незначительного диффузного уплотнения без резких границ при мелкоочаговой деструкции.

85 Глава

Раздел XI

1230 Онкология

Диагностика костных опухолей с помощью ультразвуковой томографии ограничена, поскольку неизмененный кортикальный слой отражает значительную часть ультразвуковых волн. Это исследование, как правило, позволяет выявить мягкотканный компонент, установить его структуру и взаимосвязь с крупными сосудами. С помощью ультразвуковой томографии определяют объем опухоли и группу риска. Расчет объема проводят до начала лечения. Объем эллипсоидных опухолей (большой объем мягкотканного компонента) определяют по формуле:

a × b × c × 0,52,

где a — продольный размер; b — среднепоперечный размер; с — боковой размер. КТ дает более точную информацию о структуре опухоли, наличии и объеме мяг-

котканного компонента и состоянии кортикального и губчатого вещества кости. Применение РКТ с 3D-реконструкцией позволяет проводить предоперационное моделирование при СЮ костей таза.

По данным П.И. Кржевицкого, особого внимания заслуживает МРТ. Этот метод обладает хорошим естественным тканевым контрастом, высоким пространственным разрешением (1–2 мм) и возможностью проводить исследование в любой плоскости. Основное показание к МРТ — это определение местного распространения опухоли. Чувствительность метода при диагностике сарком костей приближается к 100%, однако наличие ложноположительных результатов снижает специфичность до 60–70%. МРТ позволяет выявить инвазию прилежащих сосудисто-нервных пучков, суставных поверхностей, костного мозга. При МРТисследовании обязательно используют внутривенное контрастирование позитивными парамагнитными веществами (соединения гадолиния), которые накапливаются в сосудистой и межклеточной среде и позволяют улучшить визуализацию зоны поражения, оценить ее перфузию и вычислить зоны распада. Ограничением метода является искажение от металлосодержащих конструкций, что практически исключает повторное исследование после эндопротезирования конечности. Следует отметить, что правильное проведение МРТ и достоверная интерпретация полученных данных невозможны без предварительного рентгенологического исследования.

Радионуклидное исследование костной системы с технецием-99 (Тх 99) и радио­ нуклидное исследование мягких тканей с галлия цитратом-67 (67Ga) позволяют определить объем повреждения кости первичной опухолью и выявить метастатические очаги раньше стандартной рентгенографии. Перед исследованием пациенту вводят радиоактивное вещество, которое притягивается пораженными костными клетками. По мере распада вещество выделяет γ-излучение, которое улавливается γ-камерой и преобразуется в изображение на экране компьютера. Эти области видны на снимке как плотные серые или черные зоны, называемые горячими.

Для диагностики метастатического поражения легких и черепа выполняется рентгенография легких в двух проекциях, а также КТ органов грудной клетки и КТ черепа с внутривенным контрастированием.

Ультразвуковое исследование, ангиография, КТ, МРТ и радиоизотопное сканирование позволяют определить не только истинное интрамедуллярное и мягкотканное распространение опухолевого процесса, но и наличие метастатических очагов, а также дают возможность динамического контроля во время лечения.

Клинические исследования последних лет показали высокую диагностическую ценность позитронно-эмиссионной томографии. Данный метод можно использовать не только на этапе первичного обследования для определения стадии заболевания, но и как суррогатный неинвазивный маркер патоморфологического эффекта системной ПХТ. При этом отсутствие клинического ответа по данным

Злокачественные опухоли костей 1231

позитронно-эмиссионной томографии, ответ на проведенную неадекватную ХТ может, по мнению D. Hawkins и соавт., служить основанием для коррекции лекарственного лечения или проведения предоперационной ЛТ.

Однако для начала любой терапии диагноз ОССЮ должен быть подтвержден морфологическим исследованием. Для этого проводится трепанобиопсия/открытая биопсия с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим, молекулярно-генетическим и/или цитологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто ОССЮ дифференцируют от остеомиелита, реже — от диафизарного туберкулеза. По клиническим и лабораторным данным ОССЮ иногда неотличима от гематогенного остеомиелита.

Общие признаки:

•• острое или подострое начало;

•• высокая температура тела;

•• местные изменения в виде болей, нарушения функции пораженного органа, покраснения и припухлости;

•• лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов. Дифференциальную диагностику следует проводить с учетом сроков заболе-

вания по фазам течения патологического процесса. Деструктивные изменения в кости и выраженные периостальные реакции, выявленные в ранний период заболевания, свидетельствуют о наличии опухоли. Большое значение в первые недели клинического проявления заболевания имеют рентгенологически выявляемые изменения мягких тканей. При ОССЮ мягкотканный компонент более или менее четко отграничен межмышечными прослойками, а при остеомиелите мягкие ткани инфильтрированы, поэтому межмышечные прослойки не дифференцируются и занимают большую протяженность. Наличие некрозов к концу 1–2 мес от начала заболевания, а в более поздние сроки — секвестров свидетельствует об остеомиелите. Наличие спикул облегчает распознавание ОССЮ.

При относительно медленном течении и ремиссиях ОССЮ из-за появления в ней реактивных процессов возникает сходная клинико-рентгенологическая картина с остеомиелитом Гарре и диафизарным туберкулезом.

Различные варианты течения ОССЮ также следует дифференцировать, главным образом, от других ЗНО. Так, I и II варианты течения ОССЮ рентгенологически необходимо дифференцировать от остеосаркомы, хондросаркомы (не содержащей известковые включения); III вариант — от склерозирующей остеосаркомы; IV вариант — от ячеистого варианта хондросаркомы и гемангиоэндотелиомы, миеломы и гигантоклеточной опухоли.

Гистологически ОССЮ следует дифференцировать от других мелкоклеточных сарком, таких как эмбриональная РМС, НБ, мелкоклеточная остеосаркома и злокачественная лимфома. ИГХ-исследование может быть решающим в дифференциальной диагностике СЮ с другими мелкокруглоклеточными опухолями.

Лечение

До начала эры ХТ в лечении пациентов с ОССЮ показатели пятилетней выживаемости оставались крайне низкими, менее 10%. Несмотря на попытки ЛТ, впервые предпринятые в 20-х гг. прошлого столетия, больные умирали от отдаленных метастазов в течение первых 2 лет после диагностики заболевания. В 1970-х гг. начали использовать комплексный подход, включающий системную ХТ и локальное воздействие в виде облучения и/или хирургического вмешательства. Это увеличило общую пятилетнюю выживаемость до 60% при локализованной форме СЮ и до 20% — при метастатических стадиях.

85 Глава