5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1212 Онкология

капсулы опухоли. Если выбран эндоскопический метод удаления опухоли, опухоль удаляется по частям. Кроме того, для развития синдрома растущей тератомы имеет значение высокий уровень загрязнения лапароскопических портов и лапаротомных ран. Тщательный клинический осмотр портов и ран очень важен для контроля над рецидивами заболевания в этих областях у пациентов, леченных по поводу незрелой тератомы или синдрома растущей тератомы.

Учитывая полученные эффекты от ХТ при лечении пациентов с ГО любой локализации, появилось мнение о целесообразности повторных операций (операций second-look) для улучшения результатов лечения. Установлено, что операция не показана больным ГО при условии нормализации опухолевых маркеров и отсутствии по данным обследования остаточной опухоли после лечения. Однако классическая операция second-look рекомендуется как завершающий этап диагностики в конце ХТ пациентам с нормальными сывороточными маркерами и тератоидными компонентами в первичной опухоли при условии неясных данных дополнительных методов исследования. Роль повторных оперативных вмешательств велика. Только после раннего выявления рецидива заболевания и его удаления возможно получение эффекта от лечения. Удаление остаточных опухолей — операции спасения (salvage surgery), которые имеют огромное значение для получения хороших результатов.

Большинство исследований указывает на связь тератоидного компонента в первичной опухоли с числом повторных операций по удалению остаточных опухолей. Повторные операции показаны больным ГО после неполного удаления опухоли, содержащей тератоидные компоненты. Любая остаточная опухоль должна удаляться. Даже зрелая тератома биологически непредсказуема, учитывая ее способность локального роста. Полное удаление остаточных опухолей, где бы они ни локализовались, диктуется возможностью развития синдрома растущей тератомы или трансформацией в злокачественные опухоли. Таким образом, пациенты с тератомой имеют риск поздних рецидивов, которые несут увеличенную вероятность развития рефрактерности к лечению. Остаточная опухоль уменьшает общую выживаемость и должна быть удалена.

В группу по удалению остаточных или резидуальных опухолей относятся и пациенты с диссеминированными ГО. После ХТ необходимо удаление остаточных опухолей. После полного удаления остаточной опухоли у пациентов с ГО яичка появление рецидивов отмечено в 4% случаев, а после неполного — в 75%. Пятилетняя выживаемость пациентов с ОЖМ яичника при наличии остаточной опухоли 2 см и меньше составляет 78%, а при опухоли более 2 см — 29,2%.

После неполного удаления остаточной опухоли очень быстро наступает прогрессирование, поэтому у большинства врачей операции по удалению остаточной опухоли относятся к категории операций спасения (salvage surgery). Результаты лечения резко ухудшаются, если не проведено полное удаление остаточной опухоли. Общая пятилетняя выживаемость при наличии остаточной опухоли более 1 см составляет 14,04%. При выборе больных для оперативного удаления остаточной опухоли необходимо учитывать уровни маркеров, особенно AФП, повышение которых может говорить о прогрессировании процесса. Удаление забрюшинных опухолевых масс при повышенных маркерах — безвыходная мера, дающая общую пятилетнюю выживаемость только у 54% больных, так как уровень обнаружения жизнеспособных клеток повышается с 40 до 81%.

Хирургическое лечение имеет огромное значение в лечении ГО даже при наличии распространенного процесса. При невозможности удаления всех опухолевых масс показана повторная операция для удаления остаточной опухоли после ХТ. Рецидивы заболевания требуют предварительного проведения ХТ и последую-

Опухоли симпатической нервной системы 1213

щего удаления остаточной опухоли. Необходимо помнить о возможном развитии синдрома растущей тератомы или злокачественной трансформации опухоли. В этих случаях ХТ не дает эффекта, требуется хирургическое вмешательство с определением характера процесса и решением вопроса о необходимости дополнительного лечения. Особенно это важно помнить при возникновении рецидивов в сроки свыше 4 лет. Пациентов с ГО, особенно с диссеминированными процессами, следует оперировать в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких пациентов. Такие учреждения должны иметь мощную диагностическую базу (лабораторную — для определения различных опухолевых маркеров, морфологическую, иммунологическую, генетическую, рентгенодиагностическую) и подготовленных онкогинекологов, хирургов-онкологов и химиотерапевтов.

82 Глава

Раздел XI

1216 Онкология

другие опухоли — 5%. Редкими опухолями являются рабдоидные опухоли и ГО печени.

Гепатобластома чаще встречается у мальчиков. Половое соотношение в кооперативных исследованиях составляет от 1,5:1,0 до 2:1.

Гепатобластома имеет уникальное возрастное распределение. Отмечается два возрастных пика заболеваемости: первый происходит при рождении или в 1-й месяц жизни, а второй приходится на 16–18-й месяц жизни. Гепатобластома бывает и у взрослых, хотя чрезвычайно редко. Гепатобластома у детей старше 5 лет обычно более агрессивна, чем типичная гепатобластома, и имеет характеристики гепатоцеллюлярного рака.

Метастазирует гепатобластома наиболее часто в легкие и кости. Регионарные лимфатические узлы печени поражаются чрезвычайно редко.

Количество выявляемых опухолей печени увеличилось за последние несколько десятилетий, хотя редкость данной нозологии у детей требует осторожности в интерпретации. Недавнее исследование тенденций заболеваемости опухолями у детей с 1992 по 2004 г. продемонстрировало ежегодное увеличение заболеваемости гепатобластомой на 4,3%. Причины увеличения заболеваемости гепатобластомой неизвестны, но одним из факторов считают увеличение выживаемости недоношенных детей, имеющих больший риск развития гепатобластомы.

Этиология и патогенез

Этиология гепатобластомы, как и других ЗНО детского возраста, до конца не изучена. Большинство случаев возникновения этих опухолей рассматриваются как спорадические, но некоторые из них связаны с конституциональными генетическими аномалиями и пороками развития, такими как семейный аденоматозный полипоз, синдром Беквита–Видемана. Крупными эпидемиологическими исследованиями показана повышенная частота развития гепатобластомы у детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.

Классификация

Терапия пациентов с гепатобластомой носит риск-адаптированный характер и основана на выделении трех групп риска в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени, уровня AФП в сыворотке крови, наличия внепеченочного распространения опухоли и отдаленных метастазов.

Гистологическое строение и гистологическая классификация

Гистологически гепатобластома состоит из эпителиальных и мезенхимальных компонентов в различном сочетании, при этом эпителиальные компоненты представлены опухолевыми клетками различной степени зрелости — от незрелых до гепатоцитоподобных. В соответствии с принятой на консенсусе Группы детской онкологии классификацией новообразований печени у детей выделяют следующие варианты (компоненты) гепатобластомы.

1.Эпителиальный вариант.

Фетальный с низкой митотической активностью.Фетальный, митотически активный.

Плеоморфный, низкодифференцированный.Эмбриональный.

Мелкоклеточный недифференцированный.INI1-положительный.

INI1-отрицательный.

Смешанный эпителиальный (присутствуют какие-либо или все вышеперечисленные компоненты).

Опухоли печени 1217

Холангиобластический.

Эпителиальный макротрабекулярный.

2.Смешанный эпителиально-мезенхимальный вариант.Без тератоидных признаков.

С тератоидными признаками.

Клиническое стадирование

Наиболее распространены две системы стадирования опухолей печени: североамериканская постхирургическая и европейская дохирургическая — PRETEХT (Pre-treatment Extent of Disease). Изначально эти системы были разработаны для гепатобластомы, затем стали применяться также и при гепатоцеллюлярном раке печени, и при саркомах печени (табл. 84.1).

Таблица 84.1. Европейская дохирургическая система стадирования опухолей печени (PRETEXT)

Система PRETEXT была дополнена в 2005 г., в основном за счет уточнения экстрапеченочного распространения опухоли. Были добавлены новые критерии: вовлеченность хвостатой доли, разрыв опухоли, асцит, прямое врастание в желудок или диафрагму, фокальность опухоли, вовлечение лимфатических узлов, отдаленные метастазы и поражение сосудов. Включение дополнительных критериев позволяет стратифицировать пациентов по группам риска. Эта система в настоящее время применяется не только в протоколах SIOP, COG и JLTG (Japanes Liver Tumor Group).

Для определения распространенности поражения печени после неоадъювантной ХТ предложена классификация POSTTEXT. Критерии аналогичны системе PRETEXT (табл. 84.2).

Таблица 84.2. Дополнительные критерии PRETEXT (2005)

84 Глава

Раздел XI

1218 Онкология

Клиническая картина

Опухоли печени и, в частности, гепатобластома у детей и подростков протекают бессимптомно и характеризуются значительным увеличением размеров живота или наличием пальпируемого образования в брюшной полости. Гораздо реже отмечаются такие симптомы, как снижение массы тела, анорексия, рвота, болевой абдоминальный синдром, что носит название общего опухолевого симптомокомплекса. Несмотря на то что зачастую опухоль имеет очень большие размеры на момент постановки диагноза, повышение уровня билирубина в крови и формирование желтухи отмечаются относительно редко и встречаются, как правило, у пациентов с распространенными стадиями заболевания.

При дифференциальной диагностике объемных образований печени важным является феномен преждевременного полового развития, обусловленный гиперпродукцией β-ХГ человека, однако данное состояние встречается достаточно редко у пациентов с ГБ. Характерным лабораторным показателем при гепатобластоме является повышение уровня АФП в крови, который является важнейшим маркером и лабораторным показателем, позволяющим проводить дифференциальную диагностику объемных образований печени у детей.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо детально выяснить акушерский анамнез матери, особенности беременности и развития ребенка от рождения до момента обследования. У многих детей за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе расспроса родителей и ребенка (если это возможно) необходимо установить наиболее ранние симптомы (например, обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости), обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения ребенка. Особое внимание следует

Опухоли печени 1219

уделить онкологическому семейному анамнезу, а также исключить возможность воздействия на родителей неблагоприятных факторов: профессиональных вредностей, облучения матери во время беременности и др. Необходимо помнить о нередком сочетании опухоли с пороками развития, которые своей манифестацией могут «скрывать» новообразование.

Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательные диагностические исследования

•• Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса.

•• Клинический анализ крови.

•• Клинический анализ мочи.

•• Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, ЛДГ, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальци- евый обмен).

Общий развернутый клинический анализ крови (оценка уровня тромбоцитов).Биохимический анализ крови: исследование функции печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, γ-глютамилтранспептидазу; креатинин в сыворотке,

мочевина, Na+, K+, Cl–, Ca++, Mg++, фосфаты.Оценка гемостаза.

Группа крови и резус-фактор.

Серологические исследования на гепатиты В и С, ВИЧ.

Скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина или по оценке уровня цистатина С в сыворотке крови.

Уровень AФП и β-ХГ человека в сыворотке.

•• Коагулограмма.

•• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

•• РКТ (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.

•• Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых).

•• Костномозговая пункция из двух точек.

•• Реносцинтиграфия.

•• Исследование катехоламинов в моче.

•• Электрокардиография.

•• Эхокардиография

Дополнительные диагностические исследования

•• КТ органов грудной клетки, чтобы определить наличие и размеры легочных метастазов.

Лечение

При злокачественных опухолях печени у детей применяют ХТ и хирургическое лечение. При опухолях, расположенных в одной доле печени и не пролабирующих или не прорастающих через сагиттальную борозду печени, первым этапом лечения выполняют радикальное удаление опухоли, в последующем проводят адъювантную ХТ. При изначально неудаляемых опухолях проводят предоперационную ХТ в целях воздействия на первичную опухоль и метастазы (при этом предполагают эрадикацию субклинических микрометастазов или сокращение в размерах вплоть до полного исчезновения клинически выявляемых метастазов). В большинстве случаев в результате ХТ становится возможным выполнение радикальной операции на первичном очаге опухоли.

84 Глава

Раздел XI

1220 Онкология

В зависимости от локализации опухоли выполняют атипичную резекцию печени или гемигепатэктомию.

•• Атипичную резекцию печени применяют при локализации опухоли по периферии доли. При этом область ворот печени должна быть свободна от опухоли и сохранена возможность наложения гемостатических швов на паренхиму печени без нарушения кровообращения в другой доле печени.

•• Гемигепатэктомию выполняют при локализации опухоли около ворот печени.

Метастазы в легких удаляют в процессе программного лечения, в том числе в случаях, когда после ХТ они полностью перестают определяться на рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки; в этом случае проводят биопсию рубцов на месте метастазов для оценки патоморфоза.

При опухолях больших размеров, локализации вблизи ворот печени, плохой динамике сокращения опухоли на фоне ХТ, при условии выявления при ангиографии сосуда, питающего опухоль, проводят внутриартериальную инфузию цитостатиков с эмболизацией питающего сосуда (химиоэмболизацию). Этот метод позволяет добиться значительного сокращения и отграничения опухоли от здоровой ткани печени и увеличивает резектабельность опухоли. В качестве перспективного метода лечения при нерезектабельных гепатобластомах и гепатоцеллюлярном раке можно рассматривать трансплантацию печени.

Среди широкого арсенала цитостатических препаратов наиболее эффективными при гепатобластоме и гепатоцеллюлярном раке оказались производные платины и антрациклиновые антибиотики. Химиотерапию проводят в виде курсов в неоадъювантном и адъювантном режимах. Более чувствительна к ХТ гепатобластома, чем гепатоцеллюлярная карцинома.

ЛТ не показана при опухолях печени в связи с превышением эффективной лечебной дозы облучения над переносимой дозой для печени.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях печени у детей зависит от гистологического варианта: лучше при гепатобластоме, хуже при гепатоцеллюлярной карциноме. Прогноз хуже при отсутствии снижения или небольшом снижении содержания АФП на фоне ХТ или после операции.

Вне зависимости от гистологического варианта прогноз при злокачественных опухолях печени критически зависит от возможности проведения радикальной операции. В случае радикальной операции при I–II стадии опухоли печени показатель пятилетней бессобытийной выживаемости составляет 90%, при III стадии — 65%, при IV стадии — менее 20%. При невозможности радикальной операции или проведении нерадикальной прогноз фатален.