5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1192 Онкология

Окончание табл. 82.6

Более наглядно это представлено в табл. 82.7.

Таблица 82.7. Стратификация по возрастной группе пациентов с нейробластомой по Children’s Oncology Group

Клиническая картина

Первоначальные симптомы НБ не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. С ростом опухоли клиническая картина заболевания зависит прежде всего от анатомической локализации первичной опухоли и степени инвазии и компрессии прилежащих органов и тканей, а также анатомической локализации метастазов. Проявления заболевания могут варьировать от бессимптомного течения — являться случайной находкой при проведении диспансерного обследования или обследования по поводу другого заболевания или проявляться пальпируемыми опухолевыми массами в брюшной полости, увеличением в размерах живота, болевым синдром при локализации в животе, кашлем, одышкой, дисфагией при локализации опухоли в средостении и в области шеи. Кроме того, при НБ в области головы и шеи одними из первых симптомов могут быть появление пальпируемых опухолевых узлов в данной области и симптом Горнера. При инвазии опухоли в спинномозговой канал, сдавлении периферических нервных стволов возможно развитие неврологической симптоматики в виде парезов, параличей, нарушений функций тазовых органов, отека конечностей и др.

Опухоли симпатической нервной системы 1193

При метастатических формах НБ клиническая картина весьма разнообразна и обусловлена локализацией метастазов, варьируя от случайной находки при выполнении обследования до анемического и геморрагического синдромов при поражении костного мозга, болевом синдроме при поражении костей, наличии метастазов

ворбите с нарушением зрения вплоть до полной слепоты.

Вцелом клиническая картина НБ состоит из трех групп симптомов. 1. Общих симптомов злокачественной опухоли.

2. Симптомов, связанных с локализацией опухоли и сдавлением ею соседних органов.

3. Симптомов, обусловленных гормональной активностью (по типу синдрома Кушинга).

Клиническая картина НБ также может быть обусловлена наличием паранеопластического синдрома, что наиболее часто встречается при НБ по сравнению с другими ЗНО. При НБ возможно развитие паранеопластических синдромов, таких как секреторная диарея, синдром опсоклонуса-миоклонуса, запоры, артериальная гипертензия и др.

Наибольшего внимания заслуживает синдром опсоклонуса-миоклонуса (синдром танцующих глаз, или энцефалопатия Кинсбурна), регистрирующийся в 2–4% случаев, характеризующийся тремя основными проявлениями: опсоклонусом (совместные быстрые, нерегулярные и неравномерные по амплитуде движения глазных яблок, обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные в начале фиксации взгляда), миоклонусом (подергивания неэпилептического характера, которые захватывают туловище, конечности и лицо) и атаксией. Указанные симптомы часто ассоциированы с поведенческими нарушениями (например, раздражительностью, плаксивостью вплоть до проявлений аутоагрессии и агрессии по отношению к родителям), нарушением сна и когнитивными расстройствами.

Диагностика

Анамнез: при сборе анамнеза необходимо детально выяснить акушерский анамнез матери, течение беременности, особенности развития ребенка от рождения до момента обследования, предшествующие заболевания. У многих детей за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе расспроса родителей и ребенка (если это возможно) необходимо обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения ребенка. Важным при сборе анамнеза является не только длительность клинических проявлений, но и проводимая по этому поводу терапия с оценкой ее эффективности.

Физикальное обследование: у пациентов с подозрением на НБ необходимо проводить полный тщательный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности. Необходимо обратить особое внимание на состояние костно-мышечной системы, двигательную активность, функцию тазовых органов (особенно при локализации опухоли в малом тазу). Крайне важно помнить о том, что у детей с НБ могут доминировать симптомы метастатического поражения отдаленных органов, например, экзофтальм при метастатическом поражении костей орбиты, геморрагический и анемический синдромы при метастатическом поражении костного мозга и т.д. Именно поэтому физикальное обследование направлено не только на поиск и оценку первичного очага, но и на оценку распространенности опухолевого процесса.

Обязательные лабораторные исследования: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови на ВИЧ, RW, HBS-антиген; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови (определение глюко-

82 Глава

Раздел XI

1194 Онкология

зы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, ЛДГ, щелочной фосфатазы, электролитов); клиренс по эндогенному креатинину; исследование коагулограммы (расширенной); катехоламины в моче (ВМК и ГВК). По возможности, особенно детям первого года жизни, желательна оценка уровня суммарных иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови и исследование вирусного статуса (ЦМВ). Рекомендуется исследование крови на опухолевые маркеры (НСЕ, ЛДГ, ферритин).

Инструментальные исследования. Лучевые методы исследования — одни из решающих в диагностике НБ, позволяющие оценить не только первичную локализацию, но и распространенность процесса. УЗИ является наиболее часто используемым методом в диагностике НБ, причем необходимо проводить исследование всех вовлеченных в процесс зон (например, живот, малый таз, периферические лимфатические узлы, орбиты и т.д.). Необходимо проведение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях. КТ или МРТ с внутривенным контрастированием являются основными методами оценки первичного опухолевого очага. КТ шеи и органов грудной клетки выполняется всем пациентам для исключения вторичного поражения легких, внутригрудных лимфатических узлов и первично-множественного поражения при НБ. Необходимо помнить, что в случае клинического выявления метастатического поражения при НБ показано МРТ всех подозрительных очагов. Часть детей нуждается в МРТ головного мозга в случае неврологической симптоматики, подозрения на метастатическое поражение костей черепа, головного мозга. Сцинтиграфия с 123I-МЙБГ в режиме «Все тело», включая протоколы однофотонной эмиссионной КТ или однофотонную эмиссионную КТ, совмещенную с КТ, является необходимом методом у детей с подозрением на НБ. Этот метод исследования включен в международные стандарты диагностики НБ и позволяет выполнить первичный дифференциально-диа- гностический поиск, определить стадию заболевания, эффективность проводимой терапии, а также может быть использован в целях ранней диагностики рецидива.

Цитологические и морфологические исследования. Костно-мозговую пункцию при НБ относят к обязательным методам исследования. Причем необходимо помнить, что поражение костного мозга при НБ является очаговым, в связи с этим пункция костного мозга из одной точки не является приемлемой. Требуется выполнение костномозговых пункций как минимум из четырех различных точек с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала.

Гистологическое исследование опухоли с определением молекулярно-генети- ческих параметров опухоли является основным методом окончательной верификации диагноза у пациентов с НБ, что позволяет стратифицировать группу риска, оценить прогноз заболевания и определить план специального лечения. Необходимо отметить, что после комплексного обследования, согласно ранее описанному алгоритму, все пациенты рассматриваются как кандидаты на выполнение инициального хирургического вмешательства, объем которого определяется после совместного обсуждения детскими онкологами и хирургами. В ряде случаев консилиумом принимается решение о проведении биопсии метастатических очагов.

Консультации других специалистов. Детский онколог, невролог, окулист, детский хирург и медицинский генетик должны осмотреть пациента с НБ обязательно.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный ряд НБ весьма широк. Прежде всего следует дифференцировать НБ от других злокачественных и доброкачественных новообразований. Кроме всего, следует помнить и о том, что на первый план могут выступать симптомы метастатического поражения НБ, например геморрагический синдром при поражении костного мозга, болевой синдром при метастатическом поражении

Опухоли симпатической нервной системы 1195

костей и т.д. Имеются трудности и в морфологической диагностике НБ, поскольку она принадлежит к группе мелкокруглоклеточных опухолей и требуется в дифференциальный ряд включать РМС, СЮ, примитивную нейроэктодермальную опухоль, злокачественную лимфому и миеломоноцитарный лейкоз и при необходимости выполнять ИГХ-исследования. Важным моментом является дифференциальная диагностика НБ и опухоли Вильмса, особенно если опухоль расположена в верхнем полюсе почки (опухоль Вильмса?) или исходит из надпочечника (нейробластома?).

Лечение

Необходимо отметить, что ввиду биологической гетерогенности, морфологических и молекулярно-генетических особенностей опухоли, необычности клинических проявлений, прогноза заболевания у пациентов различных возрастных групп, а также необходимости тщательного и специфического обследования и стратификации группы риска пациентов следует направлять в специализированные детские онкологические стационары для проведения специального лечения с включением всех необходимых терапевтических опций, предусмотренных современными программами. Как уже было упомянуто выше, прогноз заболевания и объем терапии при НБ обусловлены прежде всего группой риска (см. табл. 82.6, 82.7).

Группа низкого риска

Вгруппу низкого риска можно отнести примерно 50% всех первично диагностированных НБ.

Внастоящее время большинство программ, в частности научная группа COG, исследует возможность уменьшения интенсивности терапии у этого контингента пациентов. Для группы низкого риска существует несколько подходов к лечению,

дополняющих друг друга.

•• Проведение только хирургического вмешательства и дальнейшее наблюде-

ние.

•• Проведение ХТ в комбинации с оперативным вмешательством или без такового (для НБ с выраженными клиническими симптомами на момент диагноза или нерезектабельных и/или прогрессирующих после оперативного вмеша-

тельства опухолей).

•• Наблюдение без биопсии (для перинатальных небольших НБ надпочечника). Обычно опухоли у пациентов с НБ низкой группы риска легкоудалимы и операции сопровождаются минимальным количеством осложнений. Эндохирургия является во многих случаях методом выбора. Однако и эта группа пациентов оказалась неоднородна. В ней выделена сегодня подгруппа пациентов с очень низким риском, у которых, согласно современным программам лечения, даже хирургическое вмешательство считается нецелесообразным. Три крупные исследовательские группы: COG, SIOPEL и GPOG проанализировали лечебный подход see and wait и пришли к выводу, что у части пациентов НБ при ее естественном течении или регрессирует, или созревает до доброкачественной опухоли. Однако эти данные весьма противоречивы, и большинство современных клиник считают, что для пациентов с потенциальной возможностью радикального удаления опухоли операция должна быть выполнена на первом этапе лечения. Резектабельность опухоли оценивается в рамках классификации Международной группы риска по нейробластоме (International Neuroblastoma Risk Group — INRG) в зависимости от отсутствия (L1) одного из 20 радиологических факторов риска или более (IDRFs) (см. табл. 82.6, 82.7). Если морфология опухоли благоприятная и отсутствуют негативные биологические факторы, то даже наличие остаточной опухоли не расценивается как неблагоприятный фактор для развития рецидива. В таком случае

82 Глава

Раздел XI

1196 Онкология

возможно ограничиться только резекцией более 50% опухоли даже для стадий IIA и IIB. Если же резецировано менее 50% опухоли при этих стадиях заболевания, то пациенты стратифицируются в промежуточную группу риска и рассматривается вопрос о проведении ПХТ.

Группа среднего (промежуточного) риска

В эту группу входят пациенты с сочетанием разных прогностических критериев (см. табл. 82.6, 82.7). Группа промежуточного риска включает всех пациентов без амплификации N-Myc с III стадией (для пациентов старше 18 мес обязательно наличие благоприятной гистологии), пациентов младше 18 мес с IV стадией (для пациентов в возрасте 12–18 мес обязательно наличие благоприятной гистологии и индекса дезоксирибонуклеиновой кислоты >1). Также в эту группу входят пациенты с IVS стадией с наличием клинической симптоматики, связанной с опухолевым процессом, и морфология опухоли у которых неблагоприятна, а индекс дезоксирибонуклеиновой кислоты равен 1. Пациенты с IIA и IIB стадией без амплификации N-Myc переводятся в группу промежуточного риска, если во время операции было удалено менее 50% опухолевой массы.

Хирургия местнораспространенных НБ этой группы чрезвычайно сложна и сопровождается большим количеством хирургических осложнений при благоприятном в целом прогнозе. Сложность хирургии определяется особенностью опухоли, ее тесной связью с прилегающими структурами за счет созревающего компонента опухоли. В связи со сложностью хирургии, с одной стороны, и относительно благоприятным прогнозом, с другой стороны, изучается вопрос о допустимости выполнения нерадикальной операции с оставлением до 50% опухоли. Считается, что если возможно выполнить безопасно и малотравматично обширную резекцию опухоли, то ее надо делать, так как в этом случае мы избавляем пациента от возможной повторной операции в случае роста и прогрессирования резидуальной опухоли, кроме того, полное или приближающееся к этому удаление опухоли может избавить ряд пациентов от дополнительной ХТ в этой группе пациентов. Не следует забывать и о категории пациентов в группе промежуточного риска, у которых имеется больших размеров опухоль, резистентная к проводимой химио- и лучевой терапии. У этих пациентов радикальная хирургия является единственным возможным методом лечения с очень хорошими результатами. При всем этом следует помнить, что основной принцип выполнения хирургических вмешательств при местнораспространенных НБ заключается в стремлении избежать органоуносящих операций.

От объема выполненного оперативного вмешательства зависит объем дальнейшего специального лечения — ПХТ+/–ЛТ. Основные комбинации блоков ПХТ представлены в табл. 82.8.

Таблица 82.8. Сочетание препаратов при лечении нейробластомы

Опухоли симпатической нервной системы 1197

Пациенты групп низкого и среднего риска определяются в соответствии с клиническими (стадия по INSS, возраст) и биологическими прогностическими факторами (MYCH, гистопатология по классификации Шимада, плоидность дезоксирибонуклеиновой кислоты). Остаточная жизнеспособная опухоль определяется либо гистологическим исследованием, либо сохраняющимся накоплением радиофармпрепарата при радиоизотопном исследовании с MIBG.

Группа высокого (и очень высокого) риска

Лечение детей с НБ группы высокого риска представляет собой наиболее сложную проблему, которая до настоящего времени остается нерешенной. В данной группе больных пятилетняя выживаемость крайне низкая и не превышает 15–20%, а 11-летняя не превышает 15%, несмотря на максимально агрессивные подходы к их лечению. Несмотря на то что в последнее десятилетие выживаемость возросла до 45–50% (включая пациентов с III стадией заболевания), наблюдается развитие рецидивов и в более поздние сроки. В этой связи требуется поиск новых подходов в лекарственной терапии: разработка программ лечения и применения препаратов таргетного и эпигенетического действия. Остается нерешенным вопрос об объеме хирургического вмешательства у пациентов с НБ группы высокого риска.

Всвязи с очень плохим прогнозом лечение НБ группы высокого риска включает все возможные существующие на данный момент терапевтические и хирургиче-

ские опции. Все современные протоколы лечения включают следующие фазы.

•• Индукция — минимум 5–6 курсов ХТ.

•• Операция.

•• Консолидация — высокодозная ХТ с трансплантацией гемопоэтических ство-

ловых клеток.

•• ЛТ на первичную опухоль (иногда на солитарные резидуальные метастатические очаги).

Врежиме индукции в настоящее время применимы не только стандартные режимы ХТ, но и таргетные препараты и препараты эпигенетической направленности, а в режим кондиционирования могут входить не только химиопрепараты, но и моноклональные антитела анти-GD2 ch14.18 (в комбинации с интерлейки- ном-2, гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором) и радионуклидная ЛТ препаратом MIBG 131I.

Отдельно следует остановиться на хирургической тактике в отношении пациентов с НБ группы высокого риска. В противоположность пациентам с IIA/IIB стадией с благоприятными биологическими факторами прогноза, где резекция менее 50% опухоли увеличивает риск рецидива, в том числе локального, необходимость полного удаления опухоли III–IV стадии не показана. Хирург должен стремиться максимально уменьшить объем опухоли на любом этапе программного лечения, однако следует избегать расширенных операций, наносящих повреждения окружающим органам и тканям, увеличивающим интервал до начала послеоперационной ХТ. Некоторые исследования указывают на позитивную роль расширенной резекции при НБ III и IV стадии, однако при тщательном анализе создается впечатление, что положительный эффект связан не столько с объемом операции, сколько с наличием благоприятных биологических факторов в этой группе больных (отсутствие амплификации N-Myc и 1р, аномалий 11q, благоприятная гистология

ит.д.).

Однако большинство современных программ все-таки рекомендуют по возможности обширные резекции опухоли при НБ высокого риска, но с соблюдением основного принципа в хирургии данных пациентов — удалением максимально возможного объема опухоли с максимально щадящим и минимально калечащим подходом. Здесь еще раз стоит упомянуть о том, что такие операции относятся

82 Глава

Раздел XI

1198 Онкология

к разряду высокотехнологичных и должны выполняться в специализированных онкологических стационарах, где в штате имеются детские онкохирурги, владеющие необходимыми для этого навыками.

К большому сожалению, лечение детей из группы высокого риска составляет существенную проблему в настоящее время. Особенно это касается пациентов с диссеминированными формами заболевания и наличием неблагоприятных факторов прогноза (возраст старше 18 мес, метастатическое поражение костей и костного мозга, неблагоприятные молекулярно-генетические и морфологические параметры опухоли). Работа над улучшением результатов терапии этой категории пациентов и поиск новых терапевтических опций проводятся всеми крупными группами детского онкологического сообщества мира.

Лечение пациентов с IVS стадией заболевания

Эта группа пациентов выделяется отдельно ввиду клинических и биологических особенностей НБ. Это 7–10% всех пациентов с НБ. К этой группе относятся дети в возрасте до 12 мес с локальными I, IIА и IIВ стадиями заболевания и наличием отдаленных метастазов в печени (чаще всего), мягких тканях, костном мозге, но без признаков поражения костей скелета. Общая концепция лечения соответствует таковой у пациентов с I–III стадией заболевания.

Лечение пациентов с нейробластомой паравертебральной локализации с распространением в спинномозговой канал

НБ распространяется в позвоночный канал в 7–15% наблюдений и является самой частой эпидуральной опухолью в онкопедиатрии. Вследствие того что основной компонент опухоли расположен рядом с позвоночным столбом, эти опухоли называют паравертебральными с распространением в позвоночный канал или опухолями типа песочных часов. До недавнего времени вне зависимости от неврологической симптоматики при НБ с распространением в спинномозговой канал существовало стремление выполнить радикальное хирургическое вмешательство. Именно поэтому пациентов оперировали комбинированным доступом. Операция начиналась с ламинили гемиламинэктомии с попыткой удаления интраспинального компонента опухоли, а затем проводился полостной этап операции для удаления паравертебральной ее части. Такой лечебный подход был привнесен из взрослой онкологии и не учитывал особенности биологии НБ, а также ее чувствительность к ХТ. В результате выполнялись большие травматичные операции с неудовлетворительным отдаленным ортопедическим результатом вследствие развития кифосколиоза. В настоящее время при отсутствии неврологической симптоматики лечебная программа после морфологической верификации диагноза определяется группой риска в соответствии с критериями COG. Хирургический этап лечения не предполагает вмешательство на спинном мозге. У пациентов с неврологической симптоматикой и симптомами сдавления спинного мозга предусмотрена тактика up-front ХТ на первом этапе лечения в связи с чувствительностью НБ к лекарственному лечению. Преимуществом тактики up-front ХТ является также раннее начало специального лечения, которое не откладывает оперативное вмешательство.

Особенности лечения детей с наличием жизнеугрожающих симптомов

Жизнеугрожающие симптомы у детей с НБ обусловлены прежде всего развитием абдоминального компартмент-синдрома, обусловленного большими размерами первичной опухоли и/или метастатическим поражением печени. В группе пациентов с I–III и IVS стадией заболевания с наличием инициальных жизнеугрожающих симптомов показания к адъювантной ПХТ после инициального хирурги-

Опухоли симпатической нервной системы 1199

ческого вмешательства оцениваются в зависимости от эффективности операции в контроле над жизнеугрожающими симптомами. В случае если жизнеугрожающие симптомы были купированы хирургическим вмешательством, проведение ПХТ не показано. Во всех других случаях рассматривается вопрос ХТ. Необходимо отметить, что жизнеугрожающие симптомы могут потребовать госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение детей с НБ в специализированной детской поликлинике до достижения 18-летнего возраста. Режим наблюдения определяется для каждой группы пациентов отдельно.

Прогноз

Необходимо еще раз акцентировать внимание на том, что прогноз заболевания при НБ зависит от возраста пациента на момент постановки диагноза, распространенности опухолевого процесса, гистологических и молекулярно-генетических параметров опухоли. Так, выживаемость пациентов группы низкого риска составляет 98–99%. Высокие результаты достигнуты и в лечении пациентов группы промежуточного риска, где выживаемость составляет 78–96% (в зависимости от стадии заболевания). Благоприятной группой в плане прогноза являются пациенты с IVS стадией заболевания, где выживаемость составляет 80–96%. В группе пациентов высокого риска достигнуты на сегодняшний день тоже удовлетворительные и обнадеживающие результаты. Так, двухлетняя безрецидивная выживаемость пациентов из этой группы повысилась до 55% (для сравнения: 7–10 лет назад не превышала 25%). Однако следует отметить, что в этой группе больных необходимо клинически выделять группу пациентов крайне неблагоприятного прогноза — это дети старше 18 мес с IV стадией заболевания с метастатическим поражением костей и костного мозга. У этих пациентов результаты лечения остаются крайне неудовлетворительными, и безрецидивная выживаемость не превышает 10–15%.

82.2. Феохромоцитома и параганглиома

Д.В. Ковалев

Синонимы

Синонимы феохромоцитомы — хромаффинома, феохромобластома.

Определение

Феохромоцитома и параганглиома — опухоли, развивающиеся из нейробластов мозгового слоя надпочечников и параганглиев. Феохромоцитомы локализуются в надпочечнике, параганглиомы возникают в параганглиях — скоплениях гормо- нально-активных клеток, имеющих общее происхождение с ганглиями вегетативной нервной системы.

Коды по МКБ-10

•• D35.0. Доброкачественное новообразование надпочечника.

•• C47. ЗНО периферических нервов и вегетативной нервной системы.

Классификация

Параганглиомы делят на хромаффинноклеточные и нехромаффинноклеточные. Первые обладают гормональной активностью, аналогичной феохромоцитоме, вторые гормонально-неактивны.

82 Глава

Раздел XI

1200 Онкология

Феохромоцитома и хромаффинноклеточная параганглиома способны к чрезмерному синтезу гормонов мозгового слоя надпочечников — адреналина и норадреналина, в меньшей степени — дофамина. Показатели суточной экскреции этих гормонов повышаются у больных детей в десятки раз по сравнению с НБ, при которой их показатели повышаются в несколько раз или (в части случаев) не повышаются вовсе.

До 25% случаев феохромоцитомы составляют билатеральные опухоли, однако синхронную манифестацию билатеральных опухолей отмечают значительно реже по сравнению с метахронной. Злокачественные варианты феохромоцитомы и параганглиомы крайне редки. Элементы феохромоцитомы можно обнаружить в ткани НБ.

Клинические проявления феохромоцитомы и параганглиомы вытекают из чрезмерного синтеза адреналина и норадреналина. Типичны пароксизмальная или постоянная артериальная гипертензия, головные боли, гиперметаболизм и потеря массы тела, тошнота, рвота, диарея, нарушения поведения, утомляемость. Пациенты с феохромоцитомой и параганглиомой имеют риск развития кардиопатии и аритмии, геморрагического инсульта, ретинопатии и нефросклероза.

Обследование больных проводят по плану диагностики НБ. Диагностически значимыми считают повышение экскреции катехоламинов с мочой, гипергликемию и глюкозурию.

Лечение

Лечение состоит в удалении опухоли, приводящем к нормализации гормонального фона. В качестве хирургического доступа применяют лапаротомию. Феохромоцитомы обычно обильно васкуляризованы, что предопределяет необходимость выделения и перевязки многочисленных питающих сосудов. Хирургическое лечение требует интраоперационного применения α-адреноблокаторов (фентоламина, троподифена, тропафена ).

Прогноз

Прогноз благоприятен у абсолютного большинства больных.

82.3. Герминогенные опухоли

И.В. Нечушкина, О.А. Капкова, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский

Герминогенные опухоли развиваются из первичной половой клетки. Опухоли могут быть как в гонадах, так и вне гонад. В данном разделе не рассматриваются ГО ЦНС.

Коды по МКБ-10

•• C38.1. Опухоли переднего средостения.

•• C48.0. Опухоли забрюшинного пространства.

•• C49.5. Опухоли соединительной и мягких тканей таза.

•• C52. ЗНО влагалища.

•• C56. ЗНО яичника.

•• C62. ЗНО яичка.

Эпидемиология

Опухоли симпатической нервной системы 1201

у мальчиков-подростков до 20 лет выше, чем у девочек (12,0 против 11,1 на 1 млн населения). Заболеваемость ГО внегонадной локализации у детей младшего возраста выше, чем у подростков.

Имеется два возрастных пика заболеваемости ГО. Первый пик — до 2 лет, когда преобладают опухоли крестцово-копчиковой области. Второй пик приходится на возраст 8–12 лет у девочек и 11–14 лет у мальчиков и характеризуется поражением гонад, чаще всего односторонним.

Частота поражения ГО крестцово-копчиковой области составляет 27%, яичников — 26%, яичка — 18%. От 1 до 4% составляют поражения урогенитального тракта, шеи, средостения и забрюшинного пространства. Описаны случаи поражения опухолями желудка, печени, почек.

Гистогенез герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли — это типичные новообразования детского возраста. Желточный мешок является источником первичных половых клеток, которые начинают развиваться по мере миграции из желточного мешка в эмбрион. Примордиальные герминогенные клетки экспрессируют гены, связанные с плюрипотентностью. Гены NANOG и OCT3/4, которые могут стать причиной злокачественного перерождения, используются как чувствительные маркеры злокачественных герминогенных клеток. Первичные герминогенные клетки мигрируют вдоль задней стенки первичной кишки в урогенитальный гребень, который после появления половых клеток формируется в гонаду. Нарушение миграции может стать причиной появления эктопических герминогенных клеток, которые являются одной из возможных причин развития внегонадных ГО. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, разнообразными по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу (рис. 82.2).

Частота и морфологическое строение ГО различаются в зависимости от локализации процесса и возраста пациентов (табл. 82.9).

Желточный мешок Опухоль желточного мешка

Рис. 82.2. Формирование опухолевых клеток

82 Глава