5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1164 Онкология

Такие случаи в обязательном порядке обсуждаются с хирургом, для того чтобы выяснить, легко ли тромб был им выделен и удален или же вплотную был прикреплен к стенке нижней полой вены, прилагал ли хирург дополнительные усилия или инструменты для его отделения. Если хирург лишь с легкостью вытянул тромб, то пролабирующий в краях резекции тромб не означает стадию III. Стадия III ставится только при условии фрагментации тромба в процессе выделения или же если выделение вызвало значительные затруднения для хирурга.

•Наличие некротизированной опухоли или опухоли с патоморфозом в лимфатических узлах расценивается как предсуществовавший витальный метастаз и ставится стадия III (возможно, витальная опухоль имеет место быть за пределами исследуемого лимфатического узла). Регрессивные (терапевтически индуцированные) изменения в лимфатических узлах должны иметь форму предсуществовавшего метастаза. Интрасинусоидальное распределение пенистых макрофагов не расценивается как опухоль с патоморфозом.

•Иногда в ткани лимфатического узла могут быть обнаружены зрелые тубулярные структуры, что ассоциировано с депозитами белка Тамма– Хорсфалла, но также встречается и без него. Данное явление не расценивается как метастаз.

•Наличие повреждения/разрыва опухоли расценивается как значимое для стадии III, только если визуализируется при нефрэктомии. Если нет, то стадирование проводится согласно остальным критериям, а случай обязательно обсуждается на междисциплинарной конференции/консилиуме.

Стадия IV.

Гематогенные метастазы (легкие, печень, кости, мозг и др.) или метастазы в отдаленных лимфатических узлах (вне брюшной полости и полости таза).

Стадия V.

Билатеральная нефробластома. Опухоль с каждой стороны стадируется согласно описанным выше критериям отдельно.

Особого внимания заслуживает стадирование нефробластомы в случае органосохраняющей операции. Необходимо аккуратно и прицельно исследовать края резекции, так как зачастую очаги удаляются с небольшим ободком почечной паренхимы по краю (особенно в случаях мультинодулярного поражения почки).

Хирургические термины.

•Резекция/частичная нефрэктомия — удаление очага с ободком почечной паренхимы.

•Энуклеация — выделение опухолевого узла без паренхимы почки.

1.Должно быть выполнено гистологическое исследование всего края резекции по почке. В случае небольшого объема узел забирается в работу полностью.

2.Должно быть указано минимальное расстояние до края резекции.

3.Интактный край (паренхима почки) не должен быть меньше 1 мм.

4.В случае обнаружения остатков нефрогенной стромы в крае резекции такой край не считается вовлеченным в опухолевый процесс и стадия не повышается.

5.Оценка гистологической картины при органосохраняющих операциях основывается на следующем:

–интактная паренхима почки по краю опухоли (исключая нефробластоматоз) — R0;

–интактная псевдокапсула по краю опухоли — R1;

–опухоль в крае резекции — R2.

Опухоли почек у детей 1165

Клиническая картина

Клиническая картина может складываться из общих и местных симптомов. Выраженность симптомов будет зависеть от локализации опухоли в почке, ее размеров, а также наличия отдаленного метастазирования. При нефробластоме небольших размеров, без вовлечения ЧЛС, опухоль может стать случайной находкой на УЗИ, тогда как новообразование больших размеров с прорастанием в чашечно-лоханочную систему и вовлечением близлежащих структур может сопровождаться макро-/микрогематурией, артериальной гипертензией ввиду вовлечения ренальных сосудов, рвотой при компрессии желудка больших размеров новообразованием левой почки, абдоминальным болевым синдромом. Зачастую увеличение размеров живота или непостоянные боли в животе являются основной причиной обращения родителей к врачу. Общая симптоматика при опухоли Вильмса может включать симптомы интоксикации и фебрилитет. При локализации отдаленных метастазов в легких возможно развитие респираторной симптоматики. У 8% больных заболевание манифестирует симптомами острой хирургической патологии органов брюшной полости, что связано с разрывом первичной опухоли. Такие симптомы, как гематурия, варикоцеле, гепатомегалия, тромбозы нижней полой вены и камер сердца, инфильтрация венозных и артериальных стволов, наблюдаются достаточно редко (не более 10% наблюдений) и являются признаком выраженной запущенности опухолевого процесса.

Диагностика

Анамнез: при сборе анамнеза, кроме стандартного перечня вопросов, особое внимание следует уделить онкологическому семейному анамнезу — наличию доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи и врожденных пороков развития.

Физикальное обследование: клинический осмотр с измерением антропометрических показателей, оценкой периферических лимфатических узлов, детальным осмотром и пальпацией живота для оценки размеров и локализации опухоли, наличия гепатоспленомегалии является основным спектром при подозрении на опухолевое поражение почки. Необходимо измерение артериального давления у всех пациентов. При осмотре следует делать акцент на наличии врожденных пороков развития и стигм дисэмбриогенеза, особенно урогенитального тракта.

Обязательные лабораторные исследования: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови на ВИЧ, RW, HBS-антиген; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови [определение глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы, электролитов]; клиренс по эндогенному креатинину; исследование коагулограммы (расширенной); катехоламины мочи (ВМК и ГВК) в случае локализации опухоли в верхнем полюсе почки в целях дифференциальной диагностики опухоли надпочечника. Кроме этого, рекомендуется исследование крови на опухолевые маркеры (НСЕ, AФП, ферритин).

Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях) и РКТ органов грудной клетки; следует обратить внимание, что при первичном обследовании пациента с опухолью почки необходимо выполнить оба исследования. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и периферических лимфатических узлов в случае их увеличения. РКТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; в настоящее время предпочтение отдают МРТ. МРТ головного мозга (в случае подозрения на метастазы в головном мозге при светлоклеточной

80 Глава

Раздел XI

1166 Онкология

саркоме и рабдоидной ренальной опухоли). MIBG 123I-сцинтиграфия необходима пациентам в случае дифференциальной диагностики с НБ. Радионуклидное исследование почек (динамическая реносцинтиграфия) в настоящее время не является обязательным методом исследования у пациентов с опухолью почки, показана в случае необходимости. Сцинтиграфия костей скелета выполняется у пациентов со светлоклеточной саркомой. У всех больных проводятся электрокардиография и эхокардиография. Согласно последним рекомендациям SIOP, tru-cut-биопсия опухоли проводится в случае серьезных сомнений в диагнозе «опухоль Вильмса». В случаях, когда клинико-рентгенологический диагноз нефробластомы не вызывает сомнения, цитологическая или морфологическая верификация диагноза не требуется.

Консультации других специалистов: консультация генетика всем пациентам с опухолью Вильмса обязательна. При необходимости привлекаются для консультации и другие специалисты смежных специальностей, например кардиолог, при артериальной гипертензии и опухолевом тромбозе нижней полой вены с распространением в камеры сердца и т.д., а также при наличии у пациента сопутствующей патологии, требующей мультидисциплинарного подхода при планировании специального лечения.

Дифференциальная диагностика опухоли Вильмса в первую очередь проводится с другими новообразованиями почек, в том числе и доброкачественными (аденомами, гамартомами, фибромами и т.д.). При локализации опухоли в верхнем полюсе почки следует думать о НБ надпочечника или забрюшинной НБ. Очень часто опухоль Вильмса имеет кистозный компонент, в этом случае в дифференциальный ряд должны быть включены кистозная нефрома, поликистоз почек. Важной составляющей является дифференциальная диагностика нефробластомы с другими первичными и вторичными ЗНО почек, такими как почечноклеточный рак или карцинома почки, нейроэпителиальные опухоли почек (примитивная нейроэктодермальная опухоль, НБ почки, карциноид почки), саркомы почки, лимфома почки, ангиомиолипома почки, тератомы, а также метастазы опухолей других органов в почки.

Лечение

Следует обратить внимание, что лечение пациенты с опухолью почки должны получать в специализированном онкологическом стационаре!

Впоследние годы достигнуты большие успехи в лечении детей с опухолью Вильмса. Свыше 90% пациентов могут быть полностью излечены при локализованных и местнораспространенных стадиях заболевания, а при метастатическом поражении легких выживаемость приблизилась к 70%, но только в том случае, если им оказана высококвалифицированная специализированная онкологическая помощь. Пациенты с билатеральным поражением также имеют высокий шанс на успех. Методами воздействия на опухоль Вильмса являются ПХТ и оперативное лечение. Очень небольшая часть пациентов нуждается в ЛТ. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, группы риска и возраста пациента (рекомендации SIOP).

• Дети до 7 мес. Первый этап — оперативное лечение (при отсутствии риска разрыва опухоли).

• Дети старше 16 лет. Первый этап — оперативное лечение.

• Кистозный вариант опухоли. Первый этап — оперативное лечение.

Вслучае серьезных сомнений в диагнозе нефробластомы следует рассмотреть возможность проведения tru-cut-биопсии (толстоигольной).

Во всех остальных случаях нефробластомы рекомендовано проведение пред­ операционной ХТ. Химиопрепараты назначают в возрастных дозировках на

Опухоли почек у детей 1167

квадратный метр поверхности тела. У детей до 1 года и массой тела до 12 кг производится редукция доз всех применяемых препаратов на 1/3 от полной расчетной дозы. У детей до 6 мес редукция доз составляет 50%. При ХТ контролируется ее токсичность [по классификации токсичности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)]. Соблюдаются условия проведения ХТ при развитии токсичности во время лечения и окончания курса ХТ. При тяжелой переносимости ХТ доза каждого препарата редуцируется на 1/3. Послеоперационная ХТ должна начинаться на 21-й день от последнего введения предоперационной ХТ и в полной мере зависит от послеоперационного стадирования и морфологического варианта строения нефробластомы. Опухоль Вильмса относится к радиочувствительным опухолям. Вследствие потенциальной опасности поздних осложнений возникает необходимость ограничения показаний к ЛТ. Цель ЛТ — локальный контроль над опухолью у пациентов с высоким риском внутрибрюшных рецидивов и контроль над метастазами у больных, у которых не достигнуто полной ремиссии после ХТ и операции. Общая концепция послеоперационного лечения представлена в табл. 80.2.

Таблица 80.2. Общая концепция послеоперационного лечения

* Кроме стромального и эпителиального подтипа (лечение не зависит от размера опухоли: AV1 — при стадии I и AV2 — при стадии II)

Примечания: А — актиномицин Д, V — винкристин, D — доксорубицин (кумулятивная доза 250 мг/м2); HR — гистологический высокий риск.

Терапия пациентов с IV стадией нефробластомы — длительный и тяжелый процесс, настоятельно должен проводиться в специализированном стационаре.

Хирургическое лечение

Принципы нефрэктомии в онкопедиатрии были разработаны Gross в 1953 г.: широкая поперечная лапаротомия и чрезбрюшинный доступ с лигированием сосудов почки на первом этапе. Дооперационная ХТ создает благоприятные условия для оперативного лечения. Кроме того, при предоперационной ХТ могут полностью редуцироваться или стать резектабельными метастазы.

Техника первичной операции

Положение больного — лежа на спине.

Доступ — срединная лапаротомия, которая позволяет адекватно выполнить ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ревизия брюшной полости должна предшествовать нефрэктомии. Исследуют печень, лимфатические узлы и брюшину на предмет метастатического поражении и внутрибрюшных метастазов. Любое подозрительное в отношении опухоли новообразование иссекается или выполняется биопсия при ее нерезектабельности. Это касается и биопсии лимфатических узлов, даже если они макроскопически выглядят непораженными. В случае, когда опухоль признана неоперабельной, выполняется ее биопсия, предпочтительно tru-cut-иглой. Тщательное исследова-

80 Глава

Раздел XI

1168 Онкология

ние контралатерального ретроперитонеального пространства необходимо, если имеются данные о билатеральном поражении. В других случаях интраоперационная ревизия редко дает информации больше, чем дооперационное обследование. Решение вопроса о необходимости выполнения ревизии принимает хирург.

Нефрэктомия. Необходимо начать с лигирования почечных сосудов. Почечная артерия перевязывается первой в целях предотвращения разрыва опухоли из-за ее хрупкости и возможности диссеминации через перинефральные перфорантные вены. В протоколе операции регистрируются этапы мобилизации. Если опухоль больших размеров и доступ к сосудам затруднен, то вначале производят ее выделение из окружающих тканей, а сосуды лигируют по возможности. Маневр Кохера — обычная манипуляция, позволяющая обеспечить доступ к сосудам вне зависимости от стороны поражения (справа или слева). Обязательна регистрация в протоколе операции этапов мобилизации.

Почечная вена и нижняя полая вена. Необходима тщательная ревизия почечной вены и нижней полой вены во время операции. Непротяженный тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тромбы инфрапеченочного сегмента нижней полой вены удаляют через венотомию. При наличии большого тромба и инфильтрации стенки нижней полой вены выполнение радикального удаления невозможно, в послеоперационном периоде эта область должна быть включена в поле облучения.

Надпочечники. Адреналэктомия может не выполняться, если достоверно нет опухолевой инвазии.

Мочеточник. Мочеточник пересекается максимально близко к мочевому пузырю.

Лимфатические узлы. Все подозрительные в отношении опухоли образования (в том числе и лимфатические узлы) должны быть удалены или подвергнуты биопсии. Почка удаляется единым блоком с подозрительными в отношении поражения регионарными лимфатическими узлами по известной методике. Лимфатические узлы ворот почки, почечной артерии у места ее отхождения от аорты (регионарные узлы), верхние и нижние парааортальные (экстрарегионарные), должны быть взяты для исследования, даже если нет подозрения на их поражение. На исследование должно быть взято не менее семи лимфатических узлов. Лимфатические узлы, которые поражены опухолью, должны быть удалены без нарушения их целостности. Макропрепарат тщательно маркируется для морфолога. Каждый удаленный лимфатический узел должен быть маркирован с описанием точного расположения и послан патологу отдельно. Брюшная полость считается обсемененной, если произошло повреждение капсулы опухоли или ее разрыв с выходом содержимого за пределы новообразования. Характер обсеменения, его локализация должны быть детально описаны хирургом. Кровяной выпот считается признаком диффузного обсеменения опухолью независимо от обнаружения в нем злокачественных клеток.

Хирургическое лечение метастазов. Все пациенты с метастазами в легких, сохраняющимися после ХТ и ЛТ, при отсутствии противопоказаний должны быть оперированы. Объем операции определяется величиной и количеством метастазов. В настоящее время имеется тенденция к торакоскопическому удалению метастатических опухолей легких. В некоторых случаях рекомендуется выполнение торакоскопической лобэктомии. При наличии метастазов в органах и тканях брюшной полости возможно их удаление хирургическим или эндоскопическим методом. Чаще такие вмешательства проводятся при отсутствии эффекта от ранее проведенной химиолучевой терапии для оценки лечебного патоморфоза.

Опухоли почек у детей 1169

Мини-инвазивная нефрэктомия или лапароскопическая нефруретерэктомия — при объемных новообразованиях в почке с размерами, не превышающими объем здоровой почки, и без видимых на МРТ/КТ увеличенных контралатеральных лимфатических узлов.

1.Нефрэктомия должна быть проведена в соответствии с онкологическими принципами и включать биопсию лимфатических узлов.

2.При наличии центрально расположенных опухолей с четкой границей с «нормальной» тканью почки, окружающей опухоль.

3.Извлечение опухоли должно быть проведено посредством мешка без повреждения капсулы опухоли через адекватное отверстие в брюшной стенке не только для профилактики диссеминации опухоли, но и для обеспечения

адекватного стадирования.

Если возможна органосохраняющая операция, необходимо ее проведение путем лапаротомии.

Противопоказания к лапароскопической нефрэктомии.

1.Опухоль, инфильтрирующая экстраренальные структуры или распространяющаяся за ипсилатеральную границу позвоночного столба.

2.Тромб в почечной или полой вене.

3.Расположение опухоли на периферии почки, при которой невозможно проведение органосохранной операции.

4.Опухоль, не отвечающая на ХТ, ввиду риска разрыва капсулы опухоли.

5.Отсутствие достаточного опыта проведения лапароскопической нефрэктомии. Во всех возможных случаях лапароскопической радикальной нефрэктомии необ-

ходимо получение мнения специалиста референсного хирургического центра, также подтверждающего необходимость направления пациента для проведения лапароскопической операции в центр, сотрудники которого имеют соответствующий опыт.

Органосохраняющие операции при унилатеральных ОВ

Органосохраняющие операции должны проводиться в федеральных центрах, имеющих опыт проведения подобных операций!

Резекция почки возможна и при унилатеральном поражении почки, однако необходимо четко оценивать преимущества данного хирургического метода (процент оставшейся паренхимы почки, риск возникновения локального рецидива).

Преимущества от органосохраняющих операций могут быть получены при наличии урологических и нефрологических нарушений в контралатеральной почке, а также при наличии генетических синдромов, ассоциированных с риском развития опухоли Вильмса (что повышает риск возможной операции на контралатеральной почке в случае развития метахронной опухоли).

Проведение органосохраняющего хирургического вмешательства допустимо при унилатеренальных односторонних несиндромных опухолях Вильмса при соблюдении следующих критериев.

1.Опухоль, ограниченная одним полюсом почки или расположенная на периферии почки.

2.Объем менее 300 мл на момент постановки диагноза (риск наличия позитивных ЛУ — приблизительно 2%).

3.Отсутствие данных об инициальном разрыве капсулы опухоли.

4.Отсутствие вовлечения в процесс лоханки.

5.Отсутствие инвазии в окружающие органы.

6.Отсутствие тромба в почечной или полой венах.

7.Отсутствие мультифокального характера опухоли.

8.Органосохраняющая операция возможна только с соблюдением онкологических правил безопасного отступа от края опухоли.

80 Глава

Опухоли почек у детей 1171

Если возможно — оперативное лечение (органосохраняющая операция) хотя бы на одной почке.

При отсутствии ответа или прогрессировании, если органосохраняющая операция невозможна, рекомендовано изменить схему ХТ.

Хирургическое лечение должно проводиться в отделениях, имеющих опыт органосохраняющих операций.

Хирургическое лечение при билатеральной нефробластоме

Лечение таких пациентов требует индивидуального подхода. Хирургическое лечение должна проводить опытная хирургическая команда после обсуждения с экспертами-хирургами.

Операция проводится после ответа опухолей на ХТ: при уменьшении размеров или визуализирующих признаках наличия некроза в опухолях. Длительность предоперационной ХТ не должна превышать 12 нед.

Цель — максимальное сохранение функционирующей почечной паренхимы. Первый этап — на наименее пораженной почке, второй этап — на наиболее пораженной почке. Допускается проведение полной нефрэктомии на одной стороне и резекция почки — на другой при условии, что будет сохранен достаточный объем функциональной почечной ткани. При необходимости можно проводить несколько операций в целях достижения радикальности.

Послеоперационное лечение: локальное стадирование проводится для каждого органа отдельно, терапия назначается по наивысшей стадии и наихудшему морфологическому варианту.

Двусторонняя нефрэктомия показана редко и только у тех пациентов, у которых все консервативные мероприятия неудачны, или при синдроме Дениса–Драша, когда имеется жизненно угрожаемое повышение артериального давления и двусторонняя нефрэктомия неизбежна. Почечная трансплантация обсуждается национальным комитетом, обычно после 2 лет полной ремиссии.

Диспансерное наблюдение

После завершения специального лечения по поводу НБ рекомендуется диспансерное наблюдение у участкового педиатра и детского онколога по месту жительства. Сроки и объемы динамического наблюдения пациентов, излеченных от нефробластомы, представлены в табл. 80.3.

Таблица 80.3. Динамическое наблюдение пациентов, излеченных от нефробластомы

80 Глава