5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел XI

1142 Онкология

и комплексного лечения к настоящему времени ситуация изменилась коренным образом. Сейчас до 80% детей возвращаются к полноценной жизни, при этом существуют нозологические единицы, где выживаемость пациентов составляет более 92–95%. Остаются крайне сложными вопросы излечения детей с НБ, остеосаркомой, саркомами мягких тканей, где успехи очевидны, но выживаемость пока еще не достигает удовлетворительного уровня.

Онкология детского возраста имеет несколько характерных отличий от взрослой онкологии.

•• Отсутствие ярких клинических признаков. Характерные для детского возраста злокачественные опухоли чаще всего не имеют связи с просветом полых органов, поэтому у детей редки такие типичные для рака симптомы, как обтурация полого органа и патологические выделения. В сочетании с расположением злокачественных опухолей у детей в «глубинах» организма (средостение, забрюшинное пространство) это лишает клиническую картину злокачественной опухоли яркости и ведет к тому, что опухоль некоторое время протекает под маской другого заболевания. При этом нетипичность клинической картины заболевания-маски должна вызвать сомнения в диагнозе.

•• Невыраженность синдрома малых признаков. В части случаев даже при опухоли IV стадии субъективное самочувствие ребенка может оставаться удовлетворительным, что затрудняет своевременную диагностику.

•• Сочетание с врожденными пороками развития. Многие опухоли у детей закладываются в период эмбриогенеза. Часть нарушений периода эмбриогенеза реализуется в пороки развития. Наличие пороков развития обычно осложняет фон лечения ЗНО.

•• Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений и большие операции у маленьких детей. Быстрый рост опухолей детского возраста приводит

кдостижению ими к моменту диагностики больших размеров по отношению

кразмерам детского организма. Это приводит к необходимости выполнения объемных и травматичных операций у детей.

•• Высокая чувствительность к химиолучевой терапии. Биологическая особенность сарком — высокая чувствительность к воздействию цитостатических агентов. Это обеспечивает курабельность злокачественных опухолей — сарком.

Взависимости от распространенности процесса устанавливают стадию опухоли. Единой системы стадирования для всех злокачественных опухолей не существует. Для каждой нозологии приняты свои критерии стадирования, они могут различаться в разных протоколах лечения даже одной и той же опухоли. Однако можно выделить общий принцип стадирования, который следует применять до этапа

поступления ребенка в специализированное онкологическое отделение.

•• I стадия — опухоль ограничена органом или тканью, где она возникла.

•• II стадия — опухоль распространяется за пределы органа или ткани, где она

возникла.

•• III стадия — поражены метастазами регионарные лимфатические узлы; опухоль прорастает в окружающие органы, серозные полости анатомической

зоны, где она возникла (есть выпот).

•• IV стадия — наличие отдаленных метастазов.

Вотличие от онкологии взрослого возраста, в детской онкологии стадия злокачественной опухоли не определяет напрямую прогноз. Это связано с большими возможностями химиолучевого лечения, в том числе и по отношению к IV стадии опухолей. По принципу курабельности/инкурабельности онкологических боль-

ных разделяют на клинические группы диспансерного учета.

•• Клиническая группа 1а — пациенты с подозрением на злокачественную опухоль.

Общие вопросы детской онкологии 1143

•• Клиническая группа 1b — пациенты с предопухолевыми заболеваниями.

•• Клиническая группа 2 — пациенты со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

•• Клиническая группа 2а — пациенты со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.

•• Клиническая группа 3 — пациенты с излеченными злокачественными опухолями, подлежащие диспансерному наблюдению.

•• Клиническая группа 4 — инкурабельные больные, подлежащие симптоматическому лечению.

Для оценки исходов заболеваний приняты термины пятилетней общей и безрецидивной выживаемости (принято считать, что по истечении пятилетнего срока наблюдения риск прогрессирования опухоли — местного рецидивирования или появления метастазов — становится исчезающе-малым).

•• Общая пятилетняя выживаемость — вероятность для больного прожить 5 лет.

•• Безрецидивная пятилетняя выживаемость — вероятность для больного прожить 5 лет без рецидива и/или метастазов опухоли.

Эти показатели определяют математически по методу Kaplan–Meier. На практике выживаемость можно приближенно представить как процент излеченных детей, наблюдаемых живыми через определенные сроки.

Канцерогенез и развитие злокачественных опухолей у детей

Согласованное функционирование всех клеток организма обеспечено многоуровневым генетическим, иммунологическим и нейрогуморальным контролем за каждой его клеткой. Важнейшие свойства — бесконтрольное деление и агрессивность по отношению к другим клеткам организма (образование токсических веществ, способность к разрушению базальных мембран и фасциальных структур, потенциал метастазирования) злокачественная клетка приобретает в процессе канцерогенеза, состоящем в выходе клеточной популяции из-под регуляторного контроля организма.

В норме в организме большая часть клеток находится в фазе покоя (G0) митотического цикла (рис. 79.1). Переход в цикл клеточного деления возможен только при воздействии внешнего по отношению к клетке химического

агента — фактора роста. В настоящее время известно около 70 таких факторов: эпидермальный, тромбоцитарный, эритроцитарный и т.д.

Факторы роста выделяют различные ткани организма, их обнаруживают в сыворотке крови и межтканевой жидкости.

Фактор роста взаимодействует с рецепторами клеточной мембраны, что приводит к активизации определенного протоонкогена, и клетка

переходит из фазы покоя S в пре-

синтетическую фазу G1 клеточного цикла. Протоонкогены — нормальные гены, стимулирующие клеточ-

ное деление. Они осуществляют Рис. 79.1. Схема клеточного цикла

79 Глава

Раздел XI

1144 Онкология

позитивный контроль над пролиферацией («разрешают» деление). Негативный контроль над пролиферацией («запрещают» деление) осуществляют антионкогены. Это также нормальные гены, приводящие к самоуничтожению клетки (апо­ птозу) в тех случаях, когда возникшие дефекты генетического аппарата не могут быть устранены системами внутриклеточной репарации.

В норме без воздействия фактора роста клетка не может вступить в цикл деления. В случае мутации некоторых протоонкогенов происходит их превращение в онкогены. Онкогены — патологические гены, дающие сигнал к делению клетки без активации фактором роста.

Мутации антионкогенов приводят к их выключению и, как следствие, бесконтрольному делению клетки. В настоящее время известно не менее 12 антионкогенов. Установлена роль антионкогена Rb в развитии ретинобластомы и остеогенной саркомы. Определена связь врожденной мутации антионкогена р53 с семейным синдромом Ли–Фраумени (наследственная предрасположенность к злокачественным опухолям). Другие антионкогены, инактивация которых приводит к развитию новообразований: APC — связан с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки и колоректальным раком, WT1 — обнаруживают у детей с нефробластомой, NF1 — характерен при нейрофиброматозе Реклингхаузена.

Начальное событие канцерогенеза — воздействие канцерогенного фактора. Традиционно выделяют три типа канцерогенов.

•• Физические. К ним относят ионизирующее излучение, инсоляцию (ее связывают с риском рака кожи и меланомы), температурный фактор (перегрев яичка вследствие его неопущения связан с риском злокачественной опухоли).

•• Химические. Большое количество химических веществ, образующихся при хозяйственной деятельности человека, канцерогенно (полициклические углеводороды, бензол, нитрозамины и др.).

•• Биологические. Вирус Эпстайна–Барр связывают с риском рака носоглотки и лимфомы Беркитта, вирусы гепатитов В и С и токсин гриба aspergillus flavus — с раком печени.

Канцерогенез проходит последовательные стадии, такие как:

•• инициация;

•• промоция;

•• клонирование бласттрансформированной клетки;

•• дальнейшее развитие опухоли.

Воздействие канцерогена может нарушить структуру и функции аппарата деления клетки — вызвать мутацию. Мутация единичной клетки соответствует стадии инициации в канцерогенезе. Классический пример таких мутаций — Ph-хромосома (филадельфийская), почти всегда присутствующая у детей, страдающих хроническим миелолейкозом. Однако превращение нормальной клетки в злокачественную — не одномоментное событие, а результат накопления аномальных признаков, приобретаемых дочерними клетками во время цепи последующих делений. Процесс бласттрансформации (злокачественное перерождение клетки) постоянен; считают, что за сутки в организме человека может образовываться от 1000 до 100 000 мутировавших клеток. Часть из них трансформируется обратно в нормальные, однако их большую часть организм уничтожает как чужеродные с помощью особого вида иммунитета — противоопухолевого, служащего одним из механизмов контроля над клеточной пролиферацией.

Процессы увеличения количества атипичных клеток и нарастания степени атипии идут одновременно. Передачу и накопление аномальных признаков в цепи делений дочерним клеткам называют стадией промоции. Следом за ней наступает стадия клонирования бласттрансформированной клетки, дающая начало следу-

Общие вопросы детской онкологии 1145

ющей стадии — дальнейшему развитию опухоли, почти сразу приобретающей автономный характер роста.

Уже первая мутация приводит к дефектности клетки. Механизмы внутриклеточной репарации исправляют дефекты клеток. При невозможности этого наступает апоптоз — запрограммированная гибель клетки. В случае если механизм апоптоза не срабатывает, клетку уничтожает иммунная система. Таким образом, организм имеет многоуровневую систему защиты от развития новообразований.

Развитию злокачественной опухоли способствуют нарушения защитных механизмов организма. У детей большую роль играют наследственные аномалии и поломки генетического аппарата: обнаружены типичные хромосомные аномалии для ретинобластомы, саркомы Юинга (СЮ), pPNET, нейрогенных опухолей, нефробластомы. Неблагоприятный фактор с точки зрения развития злокачественных опухолей — нарушение нормального течения эмбриогенеза, при котором возникают отклонения в дифференцировке и эктопия клеток с их последующей малигнизацией.

Воздействие канцерогенных факторов на родителей может реализоваться в развитии злокачественных опухолей у детей. Это связано с канцерогенным повреждением половых клеток, проникновением канцерогенных веществ через плаценту. При возрасте матери старше 40 лет увеличивается частота спонтанных мутаций в яйцеклетке.

Темп роста опухоли напрямую зависит от времени удвоения злокачественной клетки, так как рак развивается практически по законам геометрической прогрессии. У детей встречают молниеносные формы роста — в пределах нескольких месяцев от возникновения до первых клинических проявлений злокачественной опухоли.

Злокачественная опухоль имеет четкие отличия как от нормальной ткани организма, так и от доброкачественной опухоли (табл. 79.1).

Таблица 79.1. Отличия злокачественной опухоли

79 Глава

Раздел XI

1146 Онкология

В основе инвазивного роста и метастазирования лежит способность злокачественной опухоли разрушать фасциальные футляры и базальные мембраны, а также снижение прочности межклеточных связей в опухоли. Выделяют три пути метастазирования:

•• гематогенное;

•• лимфогенное;

•• имплантационное (метастазирование по протяжению — per cotuentatem). При прорастании опухоли в кровеносные сосуды создаются предпосылки для

гематогенного метастазирования. Инвазия опухоли в лимфатические сосуды приводит к лимфогенному метастазированию. Третий вид метастазирования — имплантационный, возникает при аппликации клеток, отделившихся от первичной опухоли, к окружающим органам и тканям с прорастанием в прилежащие органы, мышцы, кости и другие ткани. Имплантационному метастазированию способствует наличие опухолевого выпота в серозных полостях, в то же время злокачественный выпот может быть следствием прорастания в серозную полость как первичной опухоли, так и возникшего гематогенно или лимфогенно метастаза.

Существует четкое разделение на опухоли мезенхимального происхождения, типичные для детей (саркомы), и опухоли, типичные для старших возрастных групп (эпителиальный рак). Эпителиальные ткани и их производные выполняют барьерную, защитную и детоксикационную функции в организме, поэтому в наибольшей степени подвержены действию канцерогенов. Факт развития эпителиального рака преимущественно в старших возрастных группах объясняют наличием в эпителиальных тканях и их производных мощных защитных механизмов, препятствующих в них канцерогенезу. Это приводит к длительному латентному развитию эпителиального рака и его поздней манифестации.

Процесс канцерогенеза эпителиального рака, как правило, не успевает реализоваться в период детства. Это объясняет редкость (5%) этого вида злокачественных опухолей у детей. Типичные для детского возраста саркомы развиваются из производных эмбриональной мезенхимальной ткани. Мезенхима — совокупность рыхло расположенных, отростчатых, сетевидно связанных друг с другом клеток смешанного происхождения, заполняющих в первичной полости тела зародыша промежутки между более плотными зачатками органов и тканей. Клетки мезенхимы дают начало клеткам крови, костной, соединительной, поперечно-полосатой и гладкой мышечной ткани, что определяет комплекс типичных для детского возраста нозологий злокачественных опухолей. Развитию у детей неоплазий из мезенхимальной ткани способствует изначальная незрелость последней, а также наличие персистирующих и эктопированных ее участков.

Возникновение опухолей возможно как в период эмбриогенеза (нефробластома, нейрогенные и тератоидные опухоли, гепатобластома), так и в постнатальном периоде (саркомы мягких тканей и костей). К окончанию периода детства потенциал малигнизации со стороны персистирующих и эктопированных участков мезенхимы оказывается, как правило, исчерпанным, что объясняет относительную редкость (15%) опухолей мезенхимального происхождения у взрослых пациентов.

Общие принципы диагностики злокачественных опухолей у детей

Общие вопросы детской онкологии 1147

ции или других воспалительных процессов. Такое состояние может продолжаться довольно долго, в связи с чем длительное время ребенок получает неадекватную терапию. Кроме всего прочего, дети не могут объективно изложить свои жалобы; вялость, слабость, раздражение, снижение аппетита и массы тела часто принимают за проявление банальных инфекций, капризов и оценивают необъективно. Именно поэтому большое количество детей попадает для диагностики и лечения в специализированные учреждения в запущенной стадии заболевания. По данным статистического анализа, 70–75% детей поступают в отделение с III и IV стадией заболевания, когда имеется больших размеров опухоль, иногда занимающая 2–3 анатомические зоны и более, регионарные и отдаленные метастазы или их сочетание. Причинами такой запущенности являются: нетипичное течение заболевания, большое количество «масок», часто скрытая, малодоступная для визуализации локализация (забрюшинное пространство, средостение, околоносовые пазухи, основание черепа), низкая онкологическая настороженность, врачебные и морфологические ошибки, проблемы организации онкологической помощи детям, социальные проблемы наряду с агрессивным и быстрым прогрессированием онкологических заболеваний. Данные первичной диагностики имеют большое значение для последующей оценки изменений, которые наступают в результате проводимого лечения. При подозрении на злокачественную опухоль или при подтверждении этого диагноза спектр исследований должен быть максимальным как для обследования местного распространения опухоли, так и для поиска возможных регионарных и отделенных метастазов.

При злокачественных опухолях консервативная диагностика направлена на решение трех задач: оценку общего состояния организма, оценку характеристик первичной опухоли, поиск метастазов.

•• Оценка общего состояния организма. Больной, которому предполагают лечение от злокачественной опухоли, должен получить максимально полное обследование. Оно необходимо для выявления преморбидных фоновых заболеваний и сопутствующей патологии, которые необходимо учесть в планировании лечения.

•• Оценка характеристик первичной опухоли. Выделяют следующие симптомы злокачественной опухоли: наличие опухолевого образования, местные симптомы (нарушение функций органа, боль), интоксикация. В оценке местного статуса необходимы клинический осмотр и все необходимые методы визуализации: рентгенография, УЗИ, РКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопия и т.д. Опухолевая интоксикация проявляется в виде астенизации, слабости, прогрессирующего снижения массы тела, анорексии, кожного зуда, лихорадки, электролитных нарушений, паранеопластических синдромов.

•• Поиск метастазов и оценка их характеристик. В далеко зашедших случаях метастазы проявляют себя аналогично первичной опухоли (боль, интоксикация, обтурация полых органов и т.д.). На более ранних стадиях развития метастазы, как правило, можно выявить с помощью рентгенографии, РКТ, МРТ, УЗИ, радиоизотопного сканирования, исследования миелограммы и клинически.

Для диагностики злокачественных заболеваний большое значение имеют тщательно собранный анамнез, подробный и внимательный клинический осмотр, дополняемый данными лабораторных, физикальных и инструментальных методов исследования. К этим методам относятся следующие.

•• Исследование крови (клинический и биохимический анализы, коагулограмма).

•• Исследование уровня опухолевых маркеров. Очень важным является определение маркеров опухолевого роста, таких как α-фетопротеин (AФП) и

79 Глава

Раздел XI

1148 Онкология

β-хорионический гонадотропин (β-ХГ), указывающих на возможность развития ГО и злокачественных опухолей печени. Исследование уровня нейронспецифической энолазы (NSE) крайне важно при диагностике нейрогенных нейроэктодермальных опухолей и СЮ. Определение СА 19-9 выполняется при выявлении злокачественных опухолей печени, СА 125 (реже) — при выявлении рака яичников и эндометрия.

•• Исследование мочи (общий анализ мочи, исследование уровня катехоламинов при подозрении на внеорганные нейрогенные опухоли и новообразования надпочечника).

•• Молекулярно-биологическое, морфологическое, цитогенетическое, иммуногистохимическое исследование (ИГХ) крови либо опухолевой ткани, цитологическое исследование с применением метода проточной цитометрии. Ключевым моментом диагностики является морфологическое исследование. Предварительную принадлежность опухоли можно в ряде случаев определить по изучению цитограммы, полученной в результате проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии. Тем не менее в большинстве случаев обязательным является выполнение гистологического исследования и ИГХ опухоли, позволяющих наметить наиболее эффективную тактику лечения. В связи с этим до начала терапии проводится биопсия первичной опухоли и/ или ее метастазов. Только имея морфологическое заключение можно приступать к лечению пациента.

•• Эндоскопические исследования для диагностики состояния верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

•• Ультразвуковые методы исследования.

•• Визуализирующие методы диагностики, которые используют в практике детской онкологии, могут быть инвазивными и неинвазивными. К инвазивному методу можно отнести ангиографическое исследование. Ценность ангиографического исследования состоит в возможности детального изучения сосудистой архитектоники изучаемого органа, путей кровоснабжения и оттока, что очень важно при планировании операций с возможной травмой и реконструкцией сосудов. До настоящего времени не утратили своей актуальности рентгенологические методы, необходимые для контроля за состоянием легких, костными изменениями. Большими возможностями и большей разрешающей способностью обладают компьютерная томография (КТ) и МРТ, которые позволяют получить изображение опухоли небольших размеров, рентгеннегативных опухолей, их синтопию. Исследование можно выполнять как в нативном варианте, так и с контрастированием. Безусловно, отрицательным моментом является высокая радиационная нагрузка при КТ-исследовании.

•• Методы радионуклидной диагностики (сцинтиграфия с Те99м, цитратным комплексом Gа-67, радиоактивным 131J, 125J). Радиоизотопное исследование используется чаще всего при диагностике и дифференциальной диагностике НБ, поражении костей и мягких тканей.

•• Позитронно-эмиссионная томография либо позитронно-эмиссионная томография/КТ с использованием различных радиофармпрепаратов (фторированной глюкозы, метионина, холина) используется как для диагностики первичной опухоли, так и для поиска метастазов, а также динамического наблюдения больных.

Совокупность диагностических методов, используемых в детской практике, сводится к принципу максимально возможного одномоментного обследования с учетом того, что большинство процедур проводится под общей анестезией,

Общие вопросы детской онкологии 1149

исключающей боль, беспокойство и страх у ребенка перед манипуляциями. Все эти мероприятия направлены на оценку состояния ребенка, выявление и уточнение локализации, распространенности и синтопии первичной опухоли, а также на поиск возможных метастазов.

Общие принципы лечения злокачественных опухолей у детей

Цель лечения ребенка от злокачественной опухоли — выздоровление, происходящее при эрадикации всех злокачественных клеток. В современной детской онкологии применяют высокотехнологичное комплексное лечение, заключающееся в сочетании хирургического, химиотерапевтического и лучевого воздействия.

Современное лечение злокачественных опухолей у детей осуществляют по специально разработанным программам (так называемым протоколам), при этом каждому методу воздействия (ХТ, хирургическая операция, лучевая терапия) соответствуют определенные цели и роль. Как правило, программу лечения строят на чередовании системных (ХТ) и местных [операция, лучевая терапия (ЛТ)] воздействий на опухоль.

По целям лечение разделяют на следующие виды.

• Радикальное, направленное на излечение больного.

•• Паллиативное, направленное на временное и частичное облегчение состояния больного с применением хирургического, химиотерапевтического или лучевого воздействия. При паллиативном лечении дозы химиопрепаратов и ЛТ заведомо ниже лечебных, а оперативное вмешательство направлено на частичное удаление опухоли или восстановление нарушенных при ее росте функций организма.

•• Симптоматическое, направленное на поддержание жизненно важных функций организма без использования средств онкологического арсенала (обез­ боливание, поддержание водно-электролитного баланса и др.).

Хирургические операции у детей со злокачественными опухолями

В абсолютном большинстве случаев без хирургического удаления опухоли прогноз у ребенка, страдающего солидной злокачественной опухолью, фатален (исключение составляют ретинобластома и некоторые другие формы рака при условии проведения высокодозной ХТ). Вследствие этого при возможности удаления проводят хирургические операции как по поводу первичной опухоли, так и метастазов. В онкологической хирургии ведущий принцип — радикальность, то есть полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком вместе с псевдокапсулой и зоной реактивно измененных тканей, а также удаление пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

Необходимое условие радикальности — проведение ревизии операционной раны и полости тела, в которой расположена опухоль, с исследованием органов и тканей, в которых возможно наличие метастазов опухоли. Это требование предопределяет проведение лапаротомии при опухолях забрюшинного пространства. Один из главных морфологических признаков радикальной операции — отсутствие микроскопических остатков опухоли по линии ее резекции.

Биологическая особенность злокачественных опухолей — способность к местному рецидивированию после радикальных операций. Источником местного рецидива становится не новый канцерогенез, а микроскопические остатки опухоли. Следует различать понятия местного рецидива и продолженного роста.

79 Глава

Раздел XI

1150 Онкология

•• Местный рецидив может возникнуть даже при тщательном соблюдении принципа радикальности — при наличии микроскопических остатков по линии резекции опухоли.

•• Продолженный рост опухоли закономерно возникает при заведомом нарушении принципа радикальности, то есть когда в операционной ране остаются макроскопические остатки опухоли.

Принцип радикальности требует отказа от так называемых щадящих операций как от заведомо нерадикальных.

Наибольшую техническую сложность представляют собой операции у детей раннего возраста при опухолях, расположенных в интимной связи с магистральными сосудами, занимающих несколько анатомических зон. Перед хирургом возникает необходимость замещения целого блока тканей, включающего слизистую оболочку, мягкие ткани и костные элементы. При небольших дефектах возможно проведение пластики местными тканями или свободным кожным лоскутом. Операции, требующие закрытия дефектов, чаще всего выполняются в области головы и шеи: это резекция нижней и верхней челюсти, удаление опухоли крылонёбной и подвисочной ямок с пластикой дефекта перемещенным кожно-мышеч- ным лоскутом, включающим кивательную, височную или большую грудную мышцу или замещение костного фрагмента аутотрансплантатом из малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах. При этом необходимо учитывать физиологию ребенка, изменение пропорций и тканей в процессе его роста. Безусловно, хирургическое вмешательство с одномоментной восстановительной операцией способствует скорейшей реабилитации больных, в том числе психологической.

Трудным и до настоящего времени нерешенным остается вопрос об объеме хирургического вмешательства на щитовидной железе. В процессе научно-прак- тических изысканий врачи-онкологи и эндокринологи не решили этот вопрос, и многие десятилетия имеют маргинальные направления. Около 30–40 лет назад во всем мире развивалось органосохраняющее лечение больных раком щитовидной железы с максимальным сохранением здоровых, нормально функционирующих тканей. В последующем периоде эти позиции были пересмотрены и заменены в пользу радикальных вмешательств на щитовидной железе (тиреоидэктомия) и фасциально-футлярных иссечений клетчатки и лимфатических узлов шеи, в том числе и профилактических. К настоящему времени наметилась четкая тенденция к возврату органосохраняющих операций, даже при медуллярном раке. Все эти разноречивые взгляды свидетельствуют о реальных трудностях в оценке морфологических вариантов рака и особенностях его течения. При этом следует руководствоваться тем, что в детском возрасте агрессивность этого вида рака существенно выше, чем у взрослых. Именно поэтому хирургическая тактика не должна повторять ту, которая применяется во взрослой практике. Объем хирургических вмешательств на щитовидной железе определяется не только величиной опухолевого узла, но и его расположением в щитовидной железе, прорастанием в капсулу щитовидной железы, мягкие ткани шеи, трахеи, пищевода, а также наличием регионарных и отдаленных метастазов. Минимальным объемом может быть не энуклеация узла или резекция доли, а гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Кроме того, следует помнить, что даже небольшие опухолевые узлы в щитовидной железе могут сопровождаться развитием метастазов в пре- и паратрахеальной, а также преларингеальной клетчатке. Именно поэтому рекомендуется превентивное иссечение центральной клетчатки шеи даже при отсутствии макроскопически определяемых лимфатических узлов. Распространенные опухоли щитовидной железы (около 70%) сопровождаются развитием регионарных метастазов в лимфатических узлах, чаще всего вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, бокового тре-

Общие вопросы детской онкологии 1151

угольника шеи, в надключичных и лимфатических узлах переднего средостения. Кроме того, в 17–20% случаев встречается метастатическое поражение легких, редко — костей. В этих ситуациях выполняется тиреоидэктомия с фасциальнофутлярным иссечением клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Метастазы из легких не удаляют. Пациентов в дальнейшем направляют на лечение радиоактивным йодом и левотироксином в супрессивной дозе. При изначально нерадикально выполненных вмешательствах необходимо проводить тиреоидэктомию.

Среди опухолей слюнных желез преобладают доброкачественные образования. В подавляющем большинстве случаев поражаются большие слюнные железы — околоушная и поднижнечелюстная. Проблематичным является возникновение злокачественных опухолей слюнных желез. Среди злокачественных опухолей больших слюнных желез чаще встречается мукоэпидермоидный рак. В малых слюнных железах чаще диагностируется аденокарцинома. Учитывая крайне низкую чувствительность ЗНО слюнных желез к ХТ и ЛТ, залогом успеха (выздоровления) является проведение максимально ранней диагностики и радикального хирургического вмешательства. Отдельной проблемой представляется инфильтративный рост опухоли, вовлекающий в процесс ветви лицевого нерва. Именно поэтому операции зачастую сопровождаются не только транзиторными послеоперационными неврологическими осложнениями, связанными с травмированием и отеком ветвей лицевого нерва, но и пересечением некоторых его ветвей, инфильтрированных опухолью. При наличии технической возможности необходимо выполнять одномоментную пластику лицевого нерва, которая во многих случаях помогает избежать нарушения функции мимической мускулатуры и после реабилитации добиться хороших функциональных и косметических результатов. При наличии небольшой опухоли околоушной слюнной железы, расположенной на периферии, минимальным объемом операции является субтотальная резекция железы. При центральном расположении или массивной опухоли необходимо выполнение паротидэктомии, что бывает непросто, особенно при вовлечении в процесс ее глоточного отростка.

При опухолях торакоабдоминальной локализации хирургический метод прошел эволюцию от обширных, суперрадикальных вмешательств до органосохраняющего лечения. Это стало выполнимо не только за счет совершенствования хирургических методик, но и в большей степени благодаря активному развитию возможностей лекарственного лечения. Достижения в ХТ позволили многих ранее считавшихся неоперабельными больных перевести в курабельное состояние, добиться существенного сокращения опухоли и радикально ее удалить. Кроме того, развитие молекулярно-генетических исследований привело к изменению парадигмы хирургического лечения. Это относится прежде всего к НБ и нефробластоме: пересмотрены вопросы радикальности удаления, возможности и целесообразность выполнения резекции почки. Так, изменились стандарты хирургического лечения у больных НБ, когда при хорошем ответе на лекарственное лечение удается обойтись без удаления компонента опухоли из спинномозгового канала или проводить циторедукцию центрально расположенной опухоли, захватывающей чревный ствол, сосудистый пучок почки, брыжеечные сосуды, другие ветви аорты или саму аорту. В то же время при выполнении таких операций часто возникает необходимость использования микрососудистой техники.

Достаточно хорошо стандартизировано хирургическое лечение больных нефробластомой. Однако остается открытым вопрос о превентивной лимфодиссекции, также обсуждаются строгие показания к органосохраняющему лечению пациентов с монолатеральной опухолью Вильмса. Что касается билатерального поражения, то тактика у таких больных должна быть избирательной и персонифицирован-

79 Глава