5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IX

1062 Ортопедия

места прикрепления. Сухожилие прошивается биорезорбируемой нитью. После этого сухожилие проводится подкожно в латеральный разрез и затем проводится трансоссально через центр третьей клиновидной кости на подошвенную поверхность стопы. Лигатура, которой прошито сухожилие, фиксируется на подошвенной поверхности стопы по Беннелю (с помощью стерильной пуговицы или другого блокирующего материала). Накладывают асептическую повязку и циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра при сгибании голени на 120° и максимальной тыльной флексии стопы.

Иное лечение

В историческом аспекте существует много методов консервативного лечения врожденной косолапости. Принципиально их можно разделить на функциональные и методы пассивной коррекции. В настоящее время модификации функциональных методов находят своих сторонников. К методам пассивной коррекции врожденной косолапости относятся различные варианты этапных гипсовых повязок. В Германии известен метод Имхойзера, в США — метод Кайта, в РФ — метод Зацепина. Они основаны на принципе постепенной параллельной коррекции всех основных компонентов деформации (супинации, приведения кавуса, варуса и эквинуса) этапными гипсовыми повязками, не предполагающими возможности движений конечности во время коррекции. Существуют также методы, сочетающие элементы функционального лечения и пассивной коррекции.

По данным большинства исследователей, рецидивы деформации после консервативного лечения, требующие тех или иных хирургических вмешательств, составляют от 15 до 30%. Часто приходится сталкиваться с частичными рецидивами одного или нескольких компонентов деформации, в частности, приведения переднего отдела стопы.

При послеоперационном рецидиве косолапости у детей старшего возраста в ряде случаев гипсование по методу Понсети не приводит к коррекции деформации. В этом случае рекомендуется выполнение корригирующих оперативных вмешательств. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению такого рода деформаций. Среди рекомендуемых методов лечения — заднемедиальный релиз суставов стопы, остеотомии костей стопы, применение аппаратов внешней фиксации (в качестве самостоятельного метода или в сочетании с релизом или остеотомиями). У пациентов после 12 лет возможно выполнение корригирующих артродезов суставов заднего и среднего отделов стопы.

Реабилитация

Важнейшая часть лечения по методу Понсети — ношение брейсов. После исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование — наиболее частая причина рецидивов.

Брейсы рекомендовано надеть на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Протокол ношения брейсов

Данный протокол рекомендован детям с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива.

1.Круглосуточное ношение (23 ч в сутки, снимать на время купания) — 3 мес.

2.Ежемесячное уменьшение времени нахождения в брейсах (1 мес — 20–22 ч в сутки, 1 мес — 18–20 ч в сутки, 1 мес — 16–18 ч в сутки).

Врожденные деформации нижних конечностей 1065

Необходимо объяснить родителям, что самой важной причиной возникновения рецидива является самостоятельный отказ от брейсов. Родителям необходимо знать об их ответственности в отношении следования протоколу ношения брейсов.

72.4. Плоскостопие у детей

В.М. Кенис

Коды по МКБ-10

Q66.4. Пяточно-вальгусная косолапость. Q66.5. Врожденная плоская стопа.

Q66.6. Другие врожденные вальгусные деформации стопы.

М21.0. Вальгусная деформация, не классифицированная в других рубриках. М21.4. Плоская стопа.

Определение

Плоскостопие (плановальгусная деформация стоп) — одно из наиболее распространенных состояний в практике детского ортопеда (Конюхов, Лапкин, 2000, 2003). Большинство детей обращаются на прием с так называемой мобильной плоской стопой — состоянием, которое не требует лечения. Однако существует ряд состояний, проявляющихся уплощением свода стопы, которые нуждаются в лечении (такие как врожденное вертикальное положение таранной кости, тарзальные коалиции, вальгусно-приведенная стопа и нейрогенные деформации стопы). Основной принцип диагностики и оценки плоскостопия у детей — изначально отделить патологические формы плоскостопия от физиологических.

Эпидемиология

Частота встречаемости плоскостопия различна в разных возрастных группах. Максимальная частота плоскостопия у детей наблюдается до возраста 3–4 лет — 97%, у детей в возрасте 10–13 лет данное состояние встречается в 19% случаев (Evans, Rome 2010). У мальчиков ПВДС встречается чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез

Мобильное асимптоматическое (физиологическое) плоскостопие является отражением этапов развития детской стопы. Мобильное симптоматическое плоскостопие связано с гипермобильным синдромом, который, в свою очередь, часто является наследственно обусловленным. Причинами ригидного симптоматического плоскостопия являются пороки развития стоп — вращения костей предплюсны, врожденная эквиноплановальгусная деформация стопы с вертикально расположенной таранной костью. Причины ригидного асимптоматического плоскостопия до конца не выяснены, это могут быть аномалии развития, а также проявления нейромышечной патологии.

Классификация

Наиболее обоснованным на сегодняшний день в классификации ПВДС является их разделение в зависимости от мобильности суставов предплюсны, а также по наличию жалоб.

По мобильности:

•• мобильные;

•• ригидные.

По наличию жалоб:

•• асимптоматические;

•• симптоматические.

72 Глава

Раздел IX

1066 Ортопедия

Исходя из этого различают мобильное асимптоматическое плоскостопие, мобильное симптоматическое плоскостопие, ригидное асимптоматическое плоскостопие и ригидное симптоматическое плоскостопие.

Мобильное асимптоматическое плоскостопие

Физиологическое плоскостопие. Мобильная асимптоматическая, или физиологическая, плоская стопа наблюдается практически у всех детей младшего возраста, большинства детей в более старших возрастных группах и примерно у 15% взрослых людей. У детей младшего возраста основными причинами уплощения свода стопы являются избыточная толщина подкожного слоя в области подошвенной поверхности стопы и физиологическая гипермобильность суставов. Свод стопы у ребенка при рождении отсутствует и впоследствии медленно формируется к пятилетнему возрасту. Плоскостопие часто носит наследственный характер, а также сравнительно чаще наблюдается у детей, постоянно носивших обувь в младшем возрасте, склонных к полноте и имеющих гипермобильность суставов. Rao и Joseph (1992) обнаружили, что среди детей, носивших обувь, плоскостопие встречается чаще, чем среди детей, большую часть времени ходивших босиком. Авторы также выявили, что среди обследованных ими пациентов плоскостопие чаще встречалось у детей, носивших закрытую обувь, по сравнению с детьми, носившими шлепанцы и сандалии.

Пяточно-вальгусная деформация стопы. Эта врожденная деформация является следствием внутриутробного положения стопы. В той или иной степени пяточновальгусная стопа наблюдается у 30–50% всех новорожденных. Эта деформация не сопровождается какими-либо изменениями костей и суставов стопы. В первые 4–5 дней жизни стопа находится в положении крайней тыльной флексии, при этом тыльная поверхность стопы непосредственно прилежит к передненаружной поверхности голени. Пятка является визуальным продолжением голени, а передний отдел стопы значительно отведен. При попытке пассивного подошвенного сгибания контур стопы в области пазухи предплюсны имеет вогнутую форму, а кожа представляется малоподвижной и спаянной. В более выраженных случаях стопа в первое время не выводится пассивно более чем до среднего положения при подошвенной флексии. Однако в целом стопа относительно мобильна, и задний отдел может быть пассивно выведен в варусное положение, а отведение переднего — корригируется.

Исключительно важно дифференцировать пяточно-вальгусную деформацию от врожденного вертикального тарана в максимально раннем возрасте. При врожденном вертикальном таране стопа также изначально занимает положение вальгуса и тыльной флексии по отношению к голени, но задний отдел стопы находится в эквинусном положении, а ахиллово сухожилие значительно напряжено и укорочено.

Мобильное симптоматическое плоскостопие

Дети с гипермобильностью представляют наибольшую группу среди всех детей с плоскостопием. Этих детей часто приводят на прием родители, а также дедушки и бабушки, обеспокоенные внешним видом стоп ребенка, а также убежденные в том, что плоскостопие у ребенка приводит к болевому синдрому у взрослого, но ситуация может быть исправлена в детстве. Жалобы на боли в нижних конечностях у этих пациентов связаны не с формой стопы, а с гипермобильным синдромом, одним из критериев постановки которого являются жалобы на боли в нижних конечностях.

Ригидное симптоматическое плоскостопие

Врожденная эквиноплановальгусная деформация стопы с вертикально расположенной таранной костью. Диагноз врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью должен быть установ-

Врожденные деформации нижних конечностей 1067

лен максимально рано у новорожденного, так как данная патология чаще всего является хирургической. Этиология, наследование и истинная частота встречаемости в популяции данного состояния окончательно не изучены. Семейная предрасположенность описана рядом авторов (Codros, Dias, 1994–1995), которые обнаружили, что врожденный вертикальный таран как изолированная деформация встречается меньше чем в половине случаев. Ими установлено, что врожденный вертикальный таран может сочетаться с такими врожденными состояниями, как спинномозговая грыжа, артрогрипоз, врожденный вывих бедра.

При клиническом обследовании ребенка выявляется ригидная плоская стопа с вальгусным положением заднего отдела. Подошвенная поверхность стопы имеет выпуклую, закругленную форму, вследствие чего одним из названий данного состояния является «стопа-качалка». Задний отдел стопы находится в эквиновальгусном положении, передний — в положении отведения и разгибания в среднем отделе. Деформация не поддается пассивной коррекции. Пациенты, не получавшие лечения, ходят с выраженной хромотой вследствие болезненности и ригидности стоп, а также болезненных натоптышей и омозолелостей в области среднего отдела стопы.

При оперативном лечении данных пациентов со стороны заднего отдела стопы обычно обнаруживается контрактура ахиллова сухожилия, со стороны переднего отдела — ретракция длинного разгибателя пальцев, что приводит к дислокации ладьевидной кости на шейку таранной кости и эквинусному положению пятки. Аномалия развития таранной кости включает укорочение шейки, а также резкое положение подошвенной флексии. Иногда может отсутствовать retinaculum extensorum.

Тарзальные коалиции. Тарзальные коалиции — это группа пороков развития стоп, при которых имеется аномальное сращение между двумя костями предплюсны и более. Распространенность данного заболевания составляет 1–2%. Сращение при тарзальных коалициях может быть костным, фиброзным или хрящевым (Cass, 2010). Клиническая картина коалиций включает болевой синдром, ограничение подвижности в суставах среднего и заднего отделов стопы, деформации стоп (чаще плановальгусные), спазм мышц и повышенную частоту травм стопы.

Ригидное асимптоматическое плоскостопие

Гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия. Основным звеном патогенеза при данном типе ПВДС является контрактура трехглавой мышцы голени, которая приводит к вальгусной деформации, укорочению латеральной колонны стопы и болезненному плоскостопию. Обычно клинические проявления начинаются во втором десятилетии жизни, и основными жалобами являются боли, связанные с физическими нагрузками.

Вальгусно-приведенная стопа. Термины «вальгусно-приведенная», «серповидная», «Z-образная» или «серпантинная» стопа применяются к сложным формам плоскостопия у детей, при которых имеет место сочетание вальгусного положения заднего отдела стопы и приведения переднего (Peterson, 1986). Ахиллово сухожилие, как правило, укорочено. Пациентов беспокоят боли, постоянные натоптыши, а также проблемы с подбором обуви и ее ношением. Этиология и патогенез данной деформации остаются неизвестными. Она встречается у детей с миелодисплазией и может также наблюдаться у детей, лечившихся этапными гипсовыми повязками по поводу врожденной косолапости или приведенных стоп.

Плоскостопие при нейромышечных заболеваниях. Плоская стопа может наблюдаться при нейромышечных заболеваниях, таких как детский церебральный паралич, миопатия Дюшенна, полиомиелит. В большинстве случаев ахиллово сухожилие укорочено, имеют место вторичный вальгус заднего и отведение переднего отдела.

72 Глава

Раздел IX

1068 Ортопедия

Диагностика Жалобы и анамнез

В большинстве случаев ПВДС в детском возрасте не сопровождается какимилибо жалобами (Mosca, 1996), это характерно для большинства как физиологических, так и некоторых патологических форм ПВДС. При обращении к врачу жалобы предъявляют родители пациента в связи с наличием уплощения продольного свода. Однако в ряде случаев пациенты предъявляют жалобы на боли в стопах различной интенсивности и частоты, как правило, усиливающиеся при физических нагрузках. При выраженном болевом синдроме возможно образование щадящей хромоты. Также могут быть жалобы, связанные с дискомфортом при ношении обуви, омозолелости, потертости.

Данные анамнеза различны в зависимости от причины ПВДС. При физиологическом плоскостопии родители отмечают деформации стоп с момента начала ходьбы. При врожденных ПВДС (например, ПВДС с вертикальным положением таранной кости) деформация отмечается при рождении, также возможно пренатальное выявление данной деформации. При ПВДС, ассоциированных с тарзальными коалициями, отмечается прогрессирование уплощения свода, болевого синдрома по мере роста ребенка; как правило, манифестация основных жалоб связана со сроками оссификации коалиций (8–12 лет). Течение нейрогенных ПВДС зависит от основного заболевания, чаще всего отмечается прогрессирование деформаций стоп по мере роста.

Физикальное обследование

Клиническая диагностика

Рекомендуется на этапе постановки диагноза провести оценку жалоб пациента, изучить общий ортопедический статус для выявления сопутствующих нарушений. Клиническая диагностика ПВДС не составляет труда, она заключается в выявлении уплощения продольного свода и увеличения вальгуса заднего отдела стопы. На этапе клинического осмотра необходимо оценить мобильность деформации.

Важной частью клинической диагностики ПВДС является оценка мобильности суставов предплюсны. К ригидным формам плоскостопия относятся ПВДС, сопровождающиеся ограничением мобильности шопарова и подтаранного суставов, а также укорочением ахиллова сухожилия.

Наличие ретракции ахиллова сухожилия проверяется с помощью пассивной тыльной флексии стопы при блокировании подтаранного и шопарова суставов в положении супинации. Нормальной степенью тыльного сгибания при стабилизации подтаранного и шопарова суставов является 10°, уменьшение амплитуды тыльного сгибания свидетельствует о наличии укорочения ахиллова сухожилия. Необходимо также оценить состояние обуви. Обычно у детей в большей степени снашивается задненаружная часть подошвы. Если у обуви не сношен каблук, это может свидетельствовать об укорочении ахиллова сухожилия.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическое исследование при бессимптомном характере плоскостопия показано в редких случаях. Если есть необходимость в рентгенограммах, их выполняют в положении пациента стоя. Измерения углов стопы, полученные с помощью рентгенографии, используются для подтверждения клинических параметров плоскостопия. Для измерения степени уплощения свода стопы применяются различные угловые индексы, но ни один из них не обеспечивает высокой воспроизводимости результатов и не влияет на выбор тактики лечения.

На рентгенограмме в боковой проекции определено, что в норме линия, проведенная через таранную, ладьевидную и первую плюсневую кости, как правило,

Врожденные деформации нижних конечностей 1069

прямая (Sullivan, 1996). При плоскостопии эквинусное положение таранной кости приводит к появлению угла с вершиной в подошвенную сторону (таранно-плюс- невый угол, или угол Meary). Эквинус таранной кости, определяемый у детей младшего возраста, почти всегда нормализуется по мере роста ребенка. Несколько сложнее интерпретировать рентгенограмму в прямой проекции. Ладьевидная кость при плоскостопии смещается латерально по отношению к головке таранной кости. Поскольку ядро оссификации ладьевидной кости обычно появляется после 3–4 лет и с самого начала своей оссификации расположено асимметрично, интерпретация соотношений в таранно-ладьевидном суставе должна осуществляться с осторожностью.

При врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы выполняются функциональные рентгенограммы — в боковой проекции с тыльным и подошвенным сгибанием стопы. При рентгенограмме с тыльным сгибанием пяточная и таранная кости остаются в положении эквинуса, ладьевидная кость — в положении тыльного подвывиха или вывиха. В положении подошвенного сгибания эти нарушения не корригируются. Если ладьевидная кость оссифицирована, очевидно ее положение на шейке таранной кости.

Основными рентгенологическими характеристиками вальгусно-приведенной стопы являются приведение переднего отдела стопы с латеральным подвывихом ладьевидной кости, а также вальгусное положение пяточной кости.

Рентгенография стоп у пациентов с тарзальными коалициями позволяет выявить косвенные рентгенологические признаки данного заболевания, которые определяются в основном на рентгенограммах в боковой проекции. Наиболее специфическим рентгенологическим признаком пяточно-ладьевидных коалиций является симптом носа муравьеда, который характеризуется удлинением переднего отростка пяточной кости. Такие рентгенологические признаки, как С-симптом (линия склероза в пяточной кости, переходящая в линию блока таранной кости, визуально напоминающая латинскую букву С), симптом клюва (краевые разрастания, происходящие из таранной кости в тыльной части таран- но-ладьевидного сустава) наиболее характерны для таранно-пяточных коалиций, однако не являются специфическими для них. Также на рентгенограммах стоп можно определить степень дегенеративных изменений суставов предплюсны, наиболее информативным является определение стадии артроза таранноладьевидного сустава.

При гипермобильном плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия на рентгенограммах стоп нередко определяется эквинусное положение таранной и пяточной костей.

Таким образом, рентгенометрическое исследование коррелирует с клинической картиной, позволяет определить тяжесть деформации, а также выявить аномалии развития костей предплюсны — тарзальные коалиции.

Биомеханическое исследование

Биомеханические исследования позволяют анализировать различные параметры статики и локомоции, включая положения стоп, а также различные статические и динамические показатели.

Плантографические параметры зависят от конституциональных особенностей ребенка. Определяемое у детей дошкольного возраста уменьшение подсводного пространства не является однозначным критерием патологии в детском возрасте. В связи с этим многие авторы сомневаются относительно надежности методов измерения плантографии в описании продольного свода у детей.

72 Глава

Раздел IX

1070 Ортопедия

Лечение Консервативное лечение

Консервативное лечение при ПВДС зависит от вида и этиологии деформации. Мобильное асимптоматическое плоскостопие не требует какого-либо лечения.

Лечение ребенку не следует назначать только для того, чтобы удовлетворить родителей. В ряде исследований убедительно доказана неэффективность ортопедической обуви и стелек, отсутствие влияния ортезирования на формирование сводов стоп. Родителей, а также бабушек и дедушек необходимо убедить в том, что мобильное асимптоматическое плоскостопие — это доброкачественное состояние, являющееся нормальным типом развития детской стопы. Они должны быть проинформированы, что специальная обувь и стельки — достаточно дорогое приобретение и могут отрицательно повлиять на психологический фон и самооценку ребенка. Кроме того, они никоим образом не могут повлиять на течение мобильного плоскостопия. В случаях тяжелого, но мобильного плоскостопия внутренняя часть подошвы и внутренняя часть самой обуви иногда стаптываются в течение 1–2 нед после покупки. В таких случаях с практической точки зрения может быть целесообразно ношение жесткой, адаптированной обуви или обуви со стелькой.

При наличии болей непосредственно в области стопы, сохраняющихся длительное время, возможно использование ортопедических изделий (стелек, индивидуальной обуви) в целях уменьшения болевого синдрома, однако следует объяснить родителям ребенка, что данные ортезы не влияют на форму стопы.

В литературе отсутствуют достоверные данные, показывающие эффективность других методов консервативного лечения (электрофорез, ЛФК, мануальная терапия, остеопатия, фитотерапия, фотохромотерапия, гомеопатия, диета и др.), несмотря на периодические упоминания этих методов лечения в статьях, посвященных лечению детей с плоскостопием.

При врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью применяются редрессирующие упражнения и этапные гипсовые коррекции по методу Dobbs, но большинство авторов в настоящее время признают, что основное лечение этой деформации хирургическое. Этапные гипсовые коррекции перед хирургическим вмешательством увеличивают эластичность тканей и облегчают послеоперационное закрытие раны.

Описание методики гипсования

Метод Dobbs основан на технике, обратной методу Понсети.

Лечение начинают в первые несколько недель жизни. Как и в методе Понсети, используются высокие гипсовые повязки (до верхней трети бедра) при сгибании коленного сустава под углом 90°, проводятся еженедельные манипуляции, но с силами, приложенными в противоположном направлении, с последующим этапным гипсованием.

Все компоненты деформации корректируются одновременно, за исключением заднего отдела стопы, который корректируется последним. После 5–6 серий манипуляций, проводимых 1 раз в неделю, выполняется оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

•• ригидные симптоматические формы плоскостопия (тарзальные коалиции, гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия).

Относительные показания к хирургическому лечению:

•• плановальгусные деформации стоп с потенциальным риском развития болевого синдрома и функциональных нарушений (гипермобильное плоскостопие с укорочением ахиллова сухожилия, ПВДС при нейромышечных и наследственных заболеваниях).

Врожденные деформации нижних конечностей 1071

Оперативное лечение мобильного асимптоматического плоскостопия не показано и чревато развитием осложнений (болевого синдрома, функциональных нарушений).

Описано большое количество оперативных вмешательств на мягких тканях и костях стопы при плоскостопии, но ни одно из них не дает гарантированного результата. Хирургические вмешательства, формирующие свод стопы за счет блокирования движений в подтаранном суставе, дают результат, но могут приводить к вторичным изменениям в нем. Вмешательства на мягких тканях (сухожилиях, связках) в изолированном виде характеризуются высоким процентом рецидивов. Различные варианты остеотомий и артродезов (удлиняющая остеотомия пяточной кости, изолированный артродез подтаранного сустава или трехсуставной артродез) показаны в случаях тяжелых форм плоскостопия с некупируемым хроническим болевым синдромом в старшей возрастной группе — после 12 лет.

В настоящее время большой популярностью пользуются различные методики артроэреза подтаранного сустава. Суть метода заключается в помещении в область тарзального синуса чужеродного агента (имплантата, винта), ограничивающего избыточные движения в подтаранном суставе. Однако исследования, показывающие эффективность данного метода лечения, в большинстве своем характеризуются небольшими когортами пациентов, отсутствием контрольных групп и рандомизации. Также использование данного метода оперативной коррекции ПВДС может приводить к формированию стойкого болевого синдрома в области тарзального синуса. В последнее время появляются публикации, посвященные использованию блокирующего винта в качестве артроэреза подтаранного сустава (методика calca- neo-stop), но для объективной оценки эффективности данного метода требуются дальнейшие исследования.

Из костных вмешательств наиболее изученным и эффективным является удлиняющая остеотомия пяточной кости (операция Evans). Данное оперативное вмешательство характеризуется внедрением костного трансплантата в зону остео­ томии переднего отростка пяточной кости (линия остеотомии располагается на 1 см проксимальнее пяточно-кубовидного сустава, между медиальной и передней фасетками подтаранного сустава). Поскольку часто плановальгусные деформации стоп сопровождаются супинацией переднего отдела, после стабилизации заднего отдела стопы появляется элевация головки I плюсневой кости, что может потребовать дополнительной коррекции — открытоугольной флексионной остеотомии медиальной клиновидной кости (операции Cotton).

При тарзальных коалициях важным элементом оперативного вмешательства является резекция коалиции. При наличии выраженной ПВДС (вальгус более 15°, абдукция более 10°) выбор между артродезом суставов предплюсны и другими реконструктивными операциями зависит от степени дегенеративных изменений в этих суставах. При выраженных артрозных изменениях (артрозе таранно-ладье- видного сустава III стадии) и отсутствии удовлетворительной мобильности после резекции коалиции предпочтение отдают трехсуставному артродезу; при отсутствии выраженных дегенеративных изменений суставов предплюсны и удовлетворительной мобильности после резекции коалиции — артроэрезу подтаранного сустава и операции Evans.

Большинство реконструктивных оперативных вмешательств требуют одновременного удлинения ахиллова сухожилия открытым или минимально инвазивным способом.

Оперативное лечение врожденной эквиноплановальгусной деформации стопы с вертикально расположенной таранной костью заключается в релизе таранноладьевидного сустава и пликации сухожилия задней большеберцовой мышцы, если данного объема недостаточно для центрации ладьевидной кости на головку

72 Глава