5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IX

1052 Ортопедия

конечности методом лейкопластырного вытяжения, и начинается постепенная тракция в двух плоскостях в течение 10–14 дней в зависимости от степени вывиха и выраженности контрактуры приводящих мышц бедра. Величина груза составляет около 20% массы тела ребенка. На этапах вытяжения проводится ультразвуковой контроль за положением головки бедра, по достижении низведения до уровня впадины, под контролем ЭОП производится закрытое вправление под наркозом и наложение кокситной гипсовой повязки. В целях оценки положения головки бедра во впадине целесообразно рентгенологическое исследование и МСКТ тазобедренных суставов. В 97% случаев тяжелые вывихи удается устранить и стабилизировать сустав.

Хирургическое лечение

Показаниями к первичному хирургическому лечению врожденного вывиха бедра у детей являются тяжелые нарушения соотношения и формы компонентов тазобедренного сустава. В случае крайне поздней диагностики врожденного вывиха бедренной кости (старше 1 года), безуспешности попыток раннего функционального лечения, закрытого вправления вывиха бедра, наличия критериев невправимости вывиха бедра (трансформации капсулы сустава по типу песочных часов, загиба лимбуса, разрастания патологических грануляций на дне вертлужной впадины) показано оперативное лечение. Используют три основных вида оперативных вмешательств — внесуставные, внутрисуставные и комбинированные.

Открытое вправление врожденного вывиха головки бедренной кости.

Показания:

•• дети в возрасте от 1 до 3 лет с надацетабулярным вывихом бедра или с высоким задним вывихом;

•• безуспешность консервативных методов лечения;

•• выявление на артрографии, КТ, МРТ противопоказаний к закрытому вправлению: деформации капсулы по типу песочных часов, сращения капсулы с боковой поверхностью подвздошной кости, загиба лимбуса, выраженных патологических грануляций;

•• ацетабулярный индекс более 30°.

Способы открытого вправления различны: тупо и остро выделяют капсулу тазобедренного сустава и рассекают ее, при этом головка бедра вывихивается в рану. Следуя по ходу круглой связки, достигают вертлужной впадины, по пути устраняют мягкие ткани, препятствующие погружению головки бедра во впадину. Головку вправляют во впадину, выполняют пластику капсулы. Рану послойно ушивают и накладывают кокситную гипсовую повязку.

Известен способ открытого вправления вывиха бедра по Ludlofi из медиального доступа в положении пациента лежа на спине: бедро отведено и согнуто в тазобедренном суставе, производят разрез вдоль заднего края длинной приводящей мышцы дистально. Тупо и остро отводят длинную приводящую мышцу вверх от большой приводящей, а нежную мышцу отводят назад. Затем из перикапсулярной клетчатки выделяют сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и рассекают его, после устранения натяжения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы рассекают капсулу сустава и удаляют мягкие ткани из полости сустава, препятствующие вправлению головки бедра, затем вправляют головку бедра в вертлужную впадину и накладывают гипсовую повязку.

При чрезмерной антеторсии и coxa valga операцию дополняют корригирующей чрезвертельной поднадкостничной или укорачивающей остеотомией бедра.

Показания:

•• дети в возрасте 3–6 лет;

•• ацетабулярный индекс более 30°;

Врожденные деформации нижних конечностей 1053

•• ШДУ более 130°;

•• антеторсия более 35°;

•• угол вертикального соответствия менее 70°.

Осложнения: травма сосудисто-нервного пучка, инфекционные осложнения, асептический некроз головки бедра.

Выраженная недостаточность тазового компонента является показанием к операции Солтера или Памбертона.

Операция Солтера Показания. Врожденный вывих бедра у детей от 18 мес до 6 лет при ацетабу-

лярном индексе более 35°.

Техника операции. Доступом по Смиту–Петерсену рассекают кожу, подкожную клетчатку. Рассекают фасцию, ее края тщательно мобилизуют. Ниже гребня подвздошной кости на 1,0–1,5 см рассекают у места прикрепления мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, среднюю и малую ягодичные мышцы. Указанные мышцы отделяют субпериостально от наружной поверхности подвздошной кости до вертлужной впадины и кзади до большой седалищной вырезки. Мобилизуют капсулу сустава. Если фиброзная капсула растянута кверху вывихнутой головкой бедра и вследствие этого плотно прилегает к кости над вертлужной впадиной, ее освобождают поднадкостнично распатором.

Капсулу сустава рассекают близко к переднему и верхнему краю вертлужной впадины. Волокнистую и жировую ткани, выполняющие дно впадины, иссекают. Круглую связку бедра, если она не гипертрофирована, по возможности сохраняют. Проводят осторожное вправление головки бедренной кости во впадину. Если вправление оказалось устойчивым при отведении, сгибании и различных степенях медиальной ротации, а при аддукции возникает латеральный подвывих, при экстензии и латеральной ротации — передний подвывих или вывих, проводят остеотомию подвздошной кости.

По внутреннему контуру гребня подвздошной кости до передней верхней ости рассекают места прикрепления косых мышц живота вместе с надкостницей и распатором, субпериостально с подвздошной мышцей отделяют от кости до проекции верхнего края вертлужной впадины и кзади до большой седалищной вырезки. Остеотомию подвздошной кости проводят на уровне передней нижней ости долотом. В момент остеотомии со стороны большой седалищной вырезки и внутренней поверхности подвздошной кости подводят защитники. Дистальный остеотомированный сегмент подвздошной кости вместе с вертлужной впадиной перемещают вперед, вниз и кнаружи. Для закрепления этого положения в образовавшуюся щель вставляют клиновидный трансплантат, взятый из передней трети гребня подвздошной кости. Для предупреждения смещения трансплантата и приданного корригированного положения остеотомированных сегментов проводят спицу Бека через место остеотомии и трансплантат в дистальный сегмент позади вертлужной впадины. Затем проверяют устойчивость вправления головки бедренной кости. Проводят дополнительную проверку на гемостаз. Капсулу сустава зашивают. Косые мышцы живота вместе с подвздошной мышцей и надкостницей, малой, средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, вместе с надкостницей при отведении ноги подшивают к гребню подвздошной кости. Узловыми швами сшивают фасцию. Накладывают послойные швы на рану. Тазобедренный сустав и нижнюю конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой на 6 нед.

Изолированно открытое вправление вывиха бедра у детей применяется редко. Чаще используется классическая триада: открытое вправление вывиха бедра, операция Солтера и корригирующая остеотомия бедра.

Показания: ацетабулярный индекс более 35°, ШДУ более 130°, антеторсия более 35°, угол вертикального соответствия менее 70°, проекционная конгруэнт-

72 Глава

Раздел IX

1054 Ортопедия

ность сустава, открытый лонно-седалищный синхондроз, угол Виберга менее 20°, угол Шарпа более 50°.

Двойные и тройные остеотомии таза применяют как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с открытым вправлением вывиха и корригирующими остеотомиями. Целью этих вмешательств является улучшение покрытия головки бедренной кости суставным хрящом вертлужной впадины, что достигается транспозицией вертлужной впадины, который становится достаточно мобильным в результате остеотомии подвздошной, лонной и седалищной костей. Переориентация ацетабулярного фрагмента происходит более физиологично в тех случаях, когда сечение костей таза производится в непосредственной близости от вертлужной впадины. Только при таком условии перемещение суставного тазового компонента книзу, кнаружи и кпереди осуществляется максимально близко к геометрическому центру сустава. Фиксация фрагментов выполняется титановыми имплантатами до удовлетворительной консолидации. К периацетабулярной тройной остеотомии таза можно отнести методики Hopf, Tonnis, Bernese, A.M. Соколовского, НИДОИ им. Г.И. Турнера и др. Принципиальное различие этих методик заключается в использовании одного или нескольких доступов, от чего зависят положение больного на операционном столе и способ выделения лонной и седалищной костей. Результаты прогностически преимущественно хорошие.

Показания:

•• возраст старше 8–9 лет;

•• ацетабулярный индекс более 35°;

•• ШДУ более 130°, антеторсия более 35°;

•• закрытие лонно-седалищного синхондроза;

•• коксартроз II степени.

Осложнения: посттравматическая невропатия седалищного и наружного кожного нерва бедра, потеря коррекции, травма сосудов, инфекционные осложнения.

72.2. Врожденный вывих надколенника

И.Н. Исаев

Код по МКБ-10

S83.0. Вывих надколенника.

Эпидемиология

Врожденный вывих надколенника относят к редким диспластическим заболеваниям опорно-двигательной системы. Заболевание встречают у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В части случаев эту патологию ошибочно трактуют как привычный вывих надколенника посттравматического характера или патологические релюксации (повторные вывихи) на фоне дистрофических и дегенеративных изменений в мыщелках бедренных костей (последствия перенесенных травм и воспалительных процессов).

Этиология, патогенез

Врожденный вывих надколенника сопровождается комплексом изменений диспластического характера. У части пациентов с такой патологией наблюдают врожденное высокое стояние надколенника, его раздвоение и другие пороки.

На ранней стадии эмбриогенеза задержка внутренней ротации бедра приводит к тому, что внутренний мыщелок повернут кпереди, а наружный — кзади. Давление латерально расположенной четырехглавой мышцы на наружный мыщелок вызывает его гипоплазию и способствует отведению голени наружу, что сопровождается вальгусным отклонением голени.

Врожденные деформации нижних конечностей 1055

Клиническая картина

Клинические проявления врожденного вывиха надколенника типичны. По выраженности дисплазии можно выделить три группы.

•• При легкой степени надколенник смещен в сторону над наружным мыщелком бедренной кости, при максимальном разгибании отмечают его чрезмерную латеральную подвижность. Выраженных нарушений функций коленных суставов нет.

•• При средней степени вывиха надколенник значительно смещен

латерально (рис. 72.7) и ротирован в сагиттальной плоскости. У больных отмечают нарушение устойчивости походки. У ребенка обнаруживают множественные осаднения и ушибы в области коленных суставов из-за часто повторяющихся падений.

•• При тяжелой степени вывиха сгибание в коленном суставе несколько ограничено, коленная чашечка расположена сбоку и кзади от латерального мыщелка, при разгибании конечности смещение сохраняется. При этом возможно затруднение самостоятельного разгибания конечности в коленном суставе без ручного пособия — происходит выраженное натяжение латеральной части четырехглавой мышцы.

По клиническому течению различают следующие вывихи надколенника:

•• постоянно существующие;

•• рецидивирующие, то есть возникающие периодически;

•• привычные, при которых надколенник релюксирует при каждом сгибательноразгибательном движении в суставе.

Диагностика

Анамнез

Заболевание диагностируют в первые 3 года жизни на фоне развития навыков. Позднюю обращаемость пациентов в клинику отмечают при медленном прогрессировании заболевания, невыраженности функциональных нарушений в первые годы жизни. В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте родители замечают отставание ребенка в физическом развитии. Происходят спонтанные падения ребенка без видимой причины. Больные отмечают резкую слабость в мышцах больной конечности и непроизвольное сгибание в коленном суставе со смещением надколенника кнаружи.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование позволяет выявить признак дисплазии коленного сустава — уменьшение размеров надколенника и латерального мыщелка бедренной кости по сравнению со здоровой конечностью. Значительное смещение надколенника не требует количественной оценки вывиха. Однако при малой степени подвывиха необходимо определение конгруэнтности поверхностей бедренно-надколенникового сочленения по методу Merchant (рис. 72.8). Для ее определения угол межмыщелковой борозды, образованной между линиями, проведенными через самые высокие точки мыщелков бедренной кости, и наиболее

72 Глава

Врожденные деформации нижних конечностей 1057

сановыми (шелковыми) швами. Подкожно-жировую клетчатку с поверхностной фасцией и кожу зашивают послойно наглухо. Ногу фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой на 3–4 нед.

Техника операции Кэмпбелла. Начальный этап операции полностью соответствует операции Крогиуса до формирования медиального фиброзно-мышечно- го лоскута. Далее фиброзно-мышечную полоску отсекают дистально, проксимально сохраняя основание полоски. Образовавшийся медиальный дефект капсулы зашивают узловыми швами.

Скальпелем формируют поперечный во фронтальной плоскости туннель в сухожилии прямой мышцы бедра, непосредственно над верхним краем надколенника. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 90–100°. Через туннель в сухожилии прямой мышцы бедра проводят с помощью кохеровского зажима изнутри кнаружи, не перекручивая, фиброзную полоску. При легком натяжении фиброзную полоску поворачивают, укрепляют узловыми швами на передней поверхности сухожилия прямой мышцы бедра и максимально медиально несколько книзу, к retinaculum patellae medialae. Контролируют тщательность гемостаза. Подкожно-жировую клетчатку с поверхностной фасцией и кожу зашивают послойно наглухо. Ногу фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой на 3–4 нед.

Техника операции Фридланда. По передней поверхности бедра проводят разрез от границы верхней средней трети до бугристости большеберцовой кости. После рассечения собственной фасции на протяжении разреза выделяют и полностью мобилизуют сухожилие прямой мышцы бедра, препарируя от m. vastus lateralis и m. medialis. Надколенник перемещают в правильное положение. Снаружи, начиная выше надколенника на 1,5–2,0 см, продольно, отступив 0,5–1,0 см, рассекают фиброзную капсулу сустава, заканчивая на 1,5–2,0 см ниже нижней границы надколенника, сохраняя синовиальную капсулу. Прямую мышцу бедра смещают кнутри, фиксируют узловыми швами к m. sartorius и m. vastus medialis при сгибании коленного сустава под углом 90–100°. С медиальной стороны надколенника фиброзную капсулу сшивают в виде продольной складки. При этом с наружной стороны надколенника образуется дефект фиброзной капсулы. Затем испытывают прочность пересадки, производя и несколько раз повторяя полный объем сгибания и разгибания в коленном суставе. Надколенник при этом не должен выскальзывать из межмыщелковой ниши. Контролируют тщательность гемостаза. Подкожно-жировую клетчатку и кожу зашивают послойно наглухо. Ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой в разогнутом положении с давящей повязкой на коленный сустав.

Техника операции Волкова. Продольный разрез проводят по передней поверхности бедра от границы верхней и средней трети дистально на 2–3 см ниже бугристости большеберцовой кости. Надколенник обходят с медиальной стороны. После рассечения собственной фасции тупым или острым путем тщательно препарируют m. rectus femoris и ее сухожилие. Резко напряженную, обычно укороченную m. vastus lateralis отсекают от m. rectus femoris, сухожилия четырехглавой мышцы и капсулы сустава, нередко волокна мышц интимно спаяны. Снаружи от надколенника продольно рассекают фиброзную капсулу сустава, не вскрывая синовиальную. Собственную связку надколенника препарируют. Долотом отбивают тонкую костную пластину от бугристости большеберцовой кости с прикрепляющейся к ней связкой надколенника, перемещают кнутри на 1–2 см и здесь фиксируют поднадкостнично к кости у детей младшего возраста узловыми швами чрескостно, у детей старшего возраста — винтом. Переместив надколенник кнутри и удерживая его в правильном положении при сгибании ноги в коленном суставе под углом 90–100°, m. rectus femoris подшивают к m. sartorius и m. vastus medialis, что предупреждает рецидив заболевания. Кнутри от надколенника накладывают швы на

72 Глава

Раздел IX

1058 Ортопедия

фиброзную капсулу с образованием продольной складки. Без натяжения m. vastus lateralis подшивают к m. rectus femoris. На подкожно-жировую клетчатку и кожу послойно накладывают швы. Ногу фиксируют прямой задней гипсовой лонгетой.

На базе описанных операций возможны варианты различных модификаций в целях удержания надколенника в правильном положении и предупреждения рецидивов заболевания, восстановления функции конечности.

72.3. Врожденная косолапость

В.М. Кенис

Коды по МКБ-10

Q66.0. Конско-варусная косолапость.

Q66.8. Другие врожденные деформации стопы.

M21.5. Приобретенные когтеобразная кисть, косорукость, полая стопа (с высоким сводом) и искривленная стопа (косолапость).

Врожденная косолапость — сложный порок развития, при котором изменение внешней формы стопы в виде ее эквинокавоварусной деформации является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности.

Определение

Врожденная косолапость — это деформация, формирующаяся в процессе развития. Нормально развивающаяся стопа плода становится косолапой примерно на 3-м месяце внутриутробного развития. Выделяют идиопатическую врожденную косолапость — состояние, при котором неизвестна причина деформации, и неидиопатическую врожденную косолапость — состояние, при котором известна причина деформации. Среди неидиопатических форм выделяют нейрогенные, тератогенные и косолапость при генетических синдромах. Косолапость может сочетаться с артрогрипозом, спинномозговыми грыжами, диастрофической дисплазией (ДД), синдромом Мебиуса, синдромом множественных амниотических перетяжек, врожденной приведенной стопой, пороками переднего отдела стопы (адактилией, синдактилией, полидактилией).

На сегодняшний день среди вариантов лечения врожденной косолапости особое место занял метод Понсет, получивший всемирное распространение. И. Понсети в 1950–60-е гг. разработал принцип лечения косолапости, основанный на детальном изучении биомеханики стопы в норме и при патологии. Лечение состоит из трех основных этапов: исправления деформации в результате последовательных коррекций за счет манипуляций и гипсовых повязок, одномоментного удлинения ахиллова сухожилия (закрытая тенотомия) и закрепления полученного результата абдукционными шинами. По данным автора и его последователей, эффективность метода достигает 98%, что позволило пересмотреть взгляд на косолапость как на хирургическую патологию в принципе.

Эпидемиология

По статистике, врожденная косолапость встречается с частотой 1–2 случая на 1000 новорожденных.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы, приводящие к формированию деформации, продолжают действовать в течение нескольких лет после рождения ребенка, и этим объясняются рецидивы после ее коррекции. Этиология косолапости недостаточно изучена, но считается, что к ее формированию могут приводить как генетические

Врожденные деформации нижних конечностей 1059

причины, так и внешние воздействия на плод. Основным фактором, непосредственно приводящим к деформации стопы, считается фиброз тканей, под которым понимают патологическое разрастание соединительной ткани. В тканях, располагающихся по заднему и внутреннему отделам косолапой стопы, определяются анатомическое укорочение мышц и фиброзные изменения в мышечной ткани, фасциях, связках, сухожилиях и сухожильных влагалищах.

Классификация

Классификация врожденной косолапости

По этиологии:

•• идиопатическая:

типичная;атипичная;

•• неидиопатическая:

нейрогенная;тератогенная;

косолапость при генетических синдромах. По количеству пораженных конечностей:

•• односторонняя;

•• двусторонняя.

Диагностика Жалобы и анамнез

Диагноз врожденной косолапости ставится при рождении в момент первичного осмотра новорожденного на основании сочетания эквинусного, кавусного и варусного компонентов деформации стопы, не поддающихся пассивной коррекции до нормальной амплитуды движений в соответствующих суставах.

Если у одного из родителей имеется косолапость, вероятность косолапости у ребенка составляет 3–4%. Если косолапостью страдают оба родителя, вероятность косолапости у ребенка составляет 15%.

Физикальное обследование

Клинический метод диагностики является основным при постановке диагноза и планировании лечения.

•• В первую очередь, рекомендовано определить, действительно ли у ребенка имеет место врожденная косолапость. При этом необходимо помнить, что другие деформации стопы, которые на первый взгляд могут выглядеть как косолапость (например, приведенная стопа), никогда не следует лечить так же, как врожденную косолапость.

•• Рекомендовано провести оценку тяжести деформации по шкале Пирани (см. приложение). Первичный осмотр обязательно должен включать все элементы ортопедического клинического обследования. Для этого необходимо полностью раздеть ребенка и положить его на стол или кушетку.

•• При физикальном обследовании рекомендовано выявлять следующие элементы деформации.

1.Уменьшение объема голени — трехглавая мышца голени (икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы), задняя большеберцовая мышца, сгибатели пальцев укорочены и уменьшены в размере.

2.Эквинусное положение стопы.

3.Варусное отклонение заднего отдела.

4.Инверсия среднего отдела стопы.

72 Глава

Врожденные деформации нижних конечностей 1061

Показания к тенотомии.

1.Отведение стопы на 60–70°.

2.Пятка находится в вальгусном или среднем положении. Нельзя проводить тенотомию при варусном положении пятки, так как это свидетельствует о недостаточной коррекции.

3.Показатели шкалы Пирани:

латеральная часть головки таранной кости — 0 баллов;показатель контрактуры среднего отдела — менее 1 балла;

показатель контрактуры заднего отдела — более 1 балла.

Техника тенотомии

Это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной

иможет проводиться в процедурном кабинете. Оно должно выполняться хирур- гом-ортопедом и одним ассистентом. У детей для поверхностной анестезии кожи используется крем «Эмла♠» (лидокаин + прилокаин), который наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 см2. Время аппликации — от 20 мин до 1 ч. Детям с распространенным нейродермитом (атопическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15–30 мин.

Возможно применение для обезболивания 1–2 мл 10% раствора лидокаина (Лидокаина гидрохлорида♠) — проводится инфильтрационная анестезия области ахиллотомии.

Положение ребенка на столе — лежа на спине, нижняя конечность — в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывают на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия

ипараллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивают и перемещают латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рану закрывают стерильной салфеткой и проводят наблюдение в течение 5 мин для выявления возможного кровотечения.

Заключительная повязка обеспечивает коррекцию фиксированного эквинуса

голеностопного сустава. После ахиллотомии (у большинства детей) или в тех редких случаях, когда ахиллотомия не показана, последняя гипсовая повязка накладывается в положении максимальной тыльной флексии и отведения. Положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60–70° и тыльной флексии 15–30° у детей младшего возраста и 30–60° отведения и 10–20° тыльной флексии — у детей старше 1 года. Обычно после ахиллотомии необходим только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4–7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 нед у детей младшего возраста и на 4 нед — у детей старшего возраста.

Хирургическое лечение

Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы рекомендуется при рецидиве деформации, который проявляется в виде варуса и супинации при ходьбе (динамической супинации). Перед тем как выполнить операцию, необходимо с помощью этапного гипсования исправить основные элементы деформации. Оптимальный возраст — от 3 до 5 лет.

Операция выполняется из двух доступов по тыльной поверхности стопы. Из медиального доступа проводится отсечение передней большеберцовой мышцы от

72 Глава