5 курс / Детская хирургия / Детская_хирургия_Национальное_руководство_Разумовский

Раздел IX

1022 Ортопедия

Лечение Консервативное лечение

У пациентов с начальными формами идиопатического сколиоза с величиной основной дуги более 10° и менее 40°, а также у пациентов с незавершенным ростом применяются:

•• корсетная терапия функционально корригирующими корсетами типа TSLO (Шено, Milwaukee, Boston, четырехточечный ортез и т.п.);

•• методы специализированной лечебной физкультуры (специализированная дыхательная гимнастика, ряд методик эрго- и кинезиотерапии).

В ряде работ рекомендуют физиотерапевтическое лечение, электромиостимуляцию, массаж и т.п. Однако работ с обоснованной доказательной базой эффективности этих методик нам найти не удалось.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению идиопатического сколиоза являются:

•• наличие сколиотической деформации позвоночника во фронтальной плоскости более 40°;

•• прогрессирующее течение — увеличение деформации позвоночника более 10° в год;

•• наличие выраженного болевого синдрома и неэффективность консервативной терапии в течение 6–12 мес;

•• появление или прогрессирование неврологической симптоматики на фоне вертебромедуллярного конфликта.

Противопоказаниями следует считать:

•• инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексию;

•• психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);

•• септические состояния;

•• гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

•• стадию декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосуди- стой систем.

Базовой методикой хирургического лечения следует считать дорсальную мобилизацию позвоночника в объеме фасетэктомии, коррекцию и фиксацию деформации транспедикулярными или гибридными (винтовые и крюковые опорные точки) системами с формированием заднего спондилодеза (рис. 70.11).

У пациентов с незавершенным осевым ростом используют технологию коррекции деформации системами динамического типа (dual growingrods, VEPTR) с последующей этапной дистракцией каждые 6–8 мес.

При деформациях более 80° методика может быть дополнена более агрессивными (и более эффективными) методами остеотомии позвоночника из дорсального или вентрального доступа (остеотомии по Ponte, Smith–Petersen, bone-disc-bone, Vertebral Column Resection — VCR, в том числе под эндоскопическим контролем) и методиками предварительного (halo-gravity, halo-tibial, halo-pelvictraction) или интраоперационного вытяжения. Также из эффективных опций следует признать использование во время операции инструментария для апикальной деротации (Vertebral Body Derotation — VBD, Vertebral Column Manipulation — VCM) (рис. 70.12).

Рис. 70.11. Фронтальная рентгенография с оценкой фронтального баланса на платформе Surgymap Spine пациентки 13 лет с типичным идиопатическим сколиозом Lenke 3C–

(а) до и (б) после дорсальной коррекции транспедикулярной системой фиксации

Рис. 70.12. Фронтальная рентгенография с оценкой фронтального баланса на платформе Surgymap Spine пациентки 16 лет с атипичным идиопатическим сколиозом (а) до и (б) после дорсальной коррекции транспедикулярной системой фиксации с применением инструментария для апикальной деротации

Деформации позвоночника 1023

70 Глава

Раздел IX

1024 Ортопедия

•• последствия позвоночно-спинальной травмы на уровне шейного и верхнегрудного отделов.

На примере наиболее распространенных остановимся на детском церебральном параличе и частых нервно-мышечных заболеваниях — спинальной мышечной атрофии и миодистрофии Дюшенна. Без сомнения, нозологический спектр патологии осевого скелета намного шире и изложен в тематических работах. Эти нозологические группы требуют мультидисциплинарной оценки и ведения, а ортопедическая коррекция является этапом реабилитации.

Классификация

Специализированные классификации нейрогенных деформаций позвоночника не распространены, и наиболее часто применяют классификации В.Д. Чаклина (1965) и J. James (1954).

Диагностика нейрогенных деформаций позвоночника

Обязательные исследования.

•• Осмотр ортопедом-вертебрологом. Прогрессирование спастики, ретракции или мышечной слабости создает условия для формирования и неуклонного прогрессирования деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Важным элементом ортопедического осмотра является определение фронтального и сагиттального дисбаланса, перекоса таза, торсии грудной клетки, локализации и величины гиббуса (тест Адамса), а также мобильности позвоночника при тракционном тесте.

•• Рентгенография позвоночника сидя (при невозможности вертикализации лежа) в двух проекциях с захватом шейного отдела и таза. Определяют величину основной дуги деформации, наличие противодуг, сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника, асимметрию грудной клетки и позицию таза.

•• МРТ позвоночника позволяет определить топографию спинного мозга, исключить миелопатию и аномалии его развития, определить состояние дискового аппарата.

•• КТ позвоночника показывает состояние костных структур колонн позвоночника.

•• КТ легких — для исключения гипоэктазов и ателектазов легких.

•• Спирометрия, ЭхоКГ — для исследования функционального состояния наиболее заинтересованных органов и систем. У ряда пациентов с тяжелыми формами нервно-мышечных заболеваний необходимо проведение ночной пульсоксиметрии или кардиореспираторного мониторинга.

Лечение Консервативное лечение

У пациентов с начальными формами сколиоза с величиной основной дуги более 15° и менее 40°, а также у пациентов с незавершенным ростом применяются:

•• корсетная терапия функционально корригирующими корсетами типа TSLO;

•• постуральная поддержка (вертикализация и позиционирование);

•• методы специализированной лечебной физкультуры (специализированная дыхательная гимнастика, ряд методик эрго- и кинезиотерапии).

Хирургическое лечение

Деформации позвоночника 1025

•• улучшение манипулирования руками;

•• улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни. Показаниями к хирургическому лечению идиопатического сколиоза являются:

•• наличие деформации позвоночника в любой плоскости более 40°;

•• прогрессирующее течение — увеличение деформации позвоночника более 10° в год;

•• наличие выраженного болевого синдрома. Ограничениями следует считать:

•• гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

•• стадию декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосуди- стой систем;

•• белково-энергетическую недостаточность II–III степени (ИМТ менее 12);

•• остеопению (Z-критерий менее –3 СО).

Базовые методики хирургического лечения следующие.

•• Коррекция деформации системами динамического типа (dual growingrods, VEPTR) с последующей этапной дистракцией. Условной возрастной границей при нейрогенной патологии принят возраст 12 лет.

•• Дорсальная коррекция и фиксация деформации грудного, поясничного отделов позвоночника и таза транспедикулярными или гибридными системами с формированием заднего спондилодеза у пациентов с завершенным ростом.

При деформациях более 80° методика может быть дополнена методиками предварительного (halo-gravitytraction) или интраоперационного вытяжения или более агрессивными методиками остеотомии позвоночника из дорсального доступа.

70.4. Деформации при наследственных и системных заболеваниях

Код по МКБ-10

M41.8. Другие формы сколиоза.

Эту группу объединяет наличие синдрома деформации позвоночника при различных наследственных и системных заболеваниях: дисплазиях, дистрофиях, хромосомных и генетически верифицированных обменных заболеваниях. Учитывая широкий спектр нозологических групп, патология позвоночника рассматривается только с позиции синдрома деформации.

Конечно, указанные группы также требуют мультидисциплинарной оценки и ведения, а ортопедическая коррекция является лишь хирургическим этапом реабилитации.

Классификация

Наиболее часто применяют классификации В.Д. Чаклина (1965) и J. James (1954).

Диагностика системных деформаций позвоночника

Обязательные исследования.

•• Осмотр ортопедом-вертебрологом с определением фронтального и сагиттального дисбаланса, перекоса таза, торсии грудной клетки, локализации и величины гиббуса (тест Адамса), а также мобильности позвоночника при тракционном тесте.

•• Рентгенография позвоночника стоя (при невозможности вертикализации лежа) в двух проекциях с захватом шейного отдела и таза. Определяют вели-

70 Глава

Раздел IX

1026 Ортопедия

чину основной дуги деформации, наличие противодуг, сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника, асимметрию грудной клетки и позицию таза.

•• МРТ позвоночника позволяет определить топографию спинного мозга, исключить миелопатию и аномалии его развития, определить состояние дискового аппарата.

•• КТ позвоночника показывает состояние костных структур колонн позвоночника.

•• КТ легких — для исключения гипоэктазов и ателектазов легких.

•• Спирометрия, ЭхоКГ — для исследования функционального состояния наиболее заинтересованных органов и систем. У ряда пациентов с тяжелыми формами нервно-мышечных заболеваний необходимо проведение ночной пульсоксиметрии или кардиореспираторного мониторинга.

Лечение Консервативное лечение

У пациентов с начальными формами сколиоза с величиной основной дуги более 15° и менее 40°, а также у пациентов с незавершенным ростом применяются:

•• корсетная терапия функционально корригирующими корсетами типа TSLO;

•• постуральная поддержка (вертикализация и позиционирование);

•• методы специализированной лечебной физкультуры (специализированная дыхательная гимнастика, ряд методик эрго- и кинезиотерапии).

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению системного сколиоза являются:

•• наличие сколиотической деформации позвоночника во фронтальной плоскости более 40°;

•• наличие деформации позвоночника в сагиттальной плоскости более 20° отклонения от нормальных значений;

•• прогрессирующее течение — увеличение деформации позвоночника более 5° в год;

•• наличие выраженного болевого синдрома и неэффективность консервативной терапии в течение 6–12 мес;

•• появление или прогрессирование неврологической симптоматики на фоне вертебромедуллярного конфликта.

Ограничениями следует считать:

•• гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

•• стадию декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосуди- стой систем;

•• белково-энергетическую недостаточность II–III степени (ИМТ менее 12);

•• остеопению (Z-критерий менее –3 СО).

Базовые методики хирургического лечения следующие.

•• Коррекция деформации системами динамического типа (dual growingrods, VEPTR) с последующей этапной дистракцией. Четкого литературного обоснования по возрастной границе применения систем динамического типа и стабильной фиксации нет. Это связано с особенностями темпов роста и физического развития при разных системных заболеваниях.

•• Дорсальная коррекция и фиксация транспедикулярными или гибридными системами применяется как вариант локальной фиксации и у пациентов с завершенным ростом.

Деформации позвоночника 1027

При деформациях более 80° лечение может быть дополнено методиками предварительного (halo-gravitytraction) или интраоперационного вытяжения или более агрессивными методиками остеотомии позвоночника из дорсального доступа.

70.5. Кифоз

Определение

Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кзади.

Код по МКБ-10

M40. Кифоз и лордоз.

Классификация

Различают верхнегрудной, нижнегрудной, поясничный и тотальный кифозы.

Врожденный кифоз

Этиология

Врожденный кифоз — следствие добавочного клиновидного позвонка, синостоза двух позвонков, недоразвития переднего отдела тел позвонков в грудном или верхнепоясничном отделе позвоночника.

Клиническая картина и диагностика

Врожденный кифоз выявляют крайне редко, типичная локализация — грудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Деформацию обнаруживают рано — в первом полугодии жизни, как только ребенок начинает сидеть. С ростом ребенка деформация заметно увеличивается, протекая безболезненно и без неврологических симптомов. К периоду полового созревания она достигает выраженной степени. Рост ребенка задерживается.

Лечение Консервативное лечение

При выявлении деформации применяют гипсовую кроватку, массаж мышц спины, корригирующую гимнастику.

Хирургическое лечение

Тенденция к прогрессированию деформации — показание к хирургической фиксации позвоночника.

Приобретенные кифозы

Этиология

Приобретенные кифозы могут быть результатом рахита, туберкулезного спондилита, остеохондропатии, компрессионных переломов тел позвонков.

Рахитический кифоз

Рахитический кифоз, по-видимому, бывает следствием общей мышечной гипотонии при тяжелом течении рахита. Развивается быстро, как только ребенок начинает сидеть.

70 Глава

Раздел IX

1028 Ортопедия

Клиническая картина и диагностика

Для рахитического кифоза характерно равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади, но возможно образование и более остро выступающего угла. Деформация заметно уменьшается, если ребенка положить на живот, или устраняется полностью, если приподнять кверху ноги и таз ребенка. При этом исследовании не исчезают деформации, причина которых — врожденный кифоз или туберкулезный спондилит.

Для правильной ориентации в диагнозе достаточно оценить другие изменения скелета: наличие краниотабеса, рахитических четок, утолщения эпифизов конечностей и типичные для рахита клинические признаки.

Лечение

Необходимо комплексное лечение рахита. Нефиксированный рахитический кифоз устраняется, если ребенка уложить на ровный жесткий матрац, не разрешать сидеть. Положение лежа на спине чередуют с положением лежа на животе. Ребенка фиксируют специальным поясом к кровати, чтобы удержать в горизонтальном положении. При фиксированных выраженных кифозах рекомендуют укладывать ребенка в гипсовую кроватку с подкладыванием крестообразно сложенных валиков для устранения деформации. Гипсовую кроватку меняют через 1,5–2,0 мес по мере устранения кифоза. Одновременно назначают массаж для укрепления мышц спины, живота, конечностей. В большинстве случаев с излечением рахита исчезает кифоз. Крайне редко, несмотря на комплексное противорахитическое лечение, деформация в виде кифосколиоза остается на всю жизнь.

70.6. Лордоз

Определение

Лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью вперед.

Код по МКБ-10

M40. Кифоз и лордоз.

Этиология

Физиологический лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника — результат формирования ортостатического положения человека. Патологический, или чрезмерный, лордоз локализуется в основном в поясничном отделе позвоночника, может быть следствием патологических изменений в поясничных позвонках и окружающих их тканях врожденного (spina bifida occulta et aperta, спондилолиз и спондилолистез, клиновидные позвонки) или приобретенного характера.

Приобретенная деформация чаще всего развивается как компенсаторное искривление при локализации процесса в другом отделе позвоночника (кифоз грудного отдела, круглая спина), деформациях нижних конечностей, нарушении функций мышц туловища и конечностей (соха vara, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении, врожденный вывих бедра, слабость больших ягодичных мышц и гиперфункция сгибателей бедра) и др.

Клиническая картина и диагностика

Деформации позвоночника 1029

Врожденный гиперлордоз у детей старшего возраста при скрытом течении может проявиться быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в пояснице. Компенсаторные лордозы у детей чаще всего протекают бессимптомно.

Лечение

Прежде всего необходимо устранить основную причину, вызвавшую развитие патологического лордоза. Рекомендуют специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, тепловые физиотерапевтические процедуры.

70 Глава

Врожденные деформации верхней конечности 1031

Третьей и наиболее сложной проблемой является определение показаний и выбор рационального способа реконструктивной операции. Необходимым условием при определении показаний для метода лечения является соблюдение разумного баланса между косметическим и функциональным эффектом вмешательства, а также использование всех известных технологий ортопедии, пластической и реконструктивной хирургии, микрохирургии.

71.1. СИНДАКТИЛИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдактилия — неполное, или полное сращение двух или нескольких пальцев. Одной из возможных причин появления деформации является нарушение разделения пальцев в эмбриональном периоде, на 6 нед гестации кисть находится в общем мягкотканном образовании.

Код по МКБ-10

Q70. Синдактилия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врожденная синдактилия кисти классифицируется по следующим критериям:

•• по состоянию сращенных пальцев: простая и сложная;

•• по протяженности сращения: неполная (базальная, терминальная, смешанная) и полная;

•• по виду сращения: мягкотканная и костная;

•• синдактилия, как изолированный порок развития, и синдактилия, как симптом синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Под простой формой синдактилии (рис. 71.1) понимается сращение пальцев нормальной длины, не имеющих иные пороки развития (контрактуры, клинодактилию, полифалангию и пр.). Это, как правило, мягкотканное сращение 3–4 пальцев кисти, неполное или полное, когда пораженные сегменты имеют полный объем движений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Единственное ограничение в движении, которое в этих случаях присутствует, — невозможность разведения пальцев. Сложная форма синдактилии подразумевает сращение пальцев, имеющих сгибательные контрактуры, клинодактилию, деформации фаланг и суставов.

Сращение пальцев при синдактилии может быть неполным — до уровня проксимальных межфаланговых суставов; полным – до ногтевых фаланг; терминальным — подразумевает сращение дистальных концов пальцев на незначительном протяжении; и смешанным — при комбинации неполной и терминальной синдактилии (рис. 71.2).

71 Глава