5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

тей с родителями и сиблингами. На самом деле провокационное загрязнение обычно является сигналом множества проблем у самого ребенка и в семье. У ребенка обычно бывают сопутствующие эмоциональные и поведенческие проблемы, а семья в целом часто в высшей степени дисфункциональная и не способна удовлетворить самые основные социальные и эмоциональные потребности ребенка. Таким детям и семьям нужна помощь на многих фронтах, часто от социальных служб и образования, а также и от специалистов по психическому здоровью детей.

Прогноз загрязнения

Какой бы ни был вовлечен тип загрязнения, устойчивость, вплоть до взрослого возраста, встречается чрезвычайно редко. Когда загрязнение – единственная проблема, разрешение, как правило, происходит быстрее. Прогноз хуже при сосуществующей гиперактивности или если загрязнение происходит ночью. Хроническое течение представляется особенно вероятным при недостаточном согласии с лечением и когда загрязнение сопровождается другими проблемами: поведения, развития, учебными, семейными и социальными.

Сопутствующие психические расстройства

Во многих исследованиях показано, что у значимого меньшинства пачкающихся детей имеется к тому же и психическое расстройство (одно или несколько); например в репрезентативной национальной Британской выборке 1999 г. обнаружено, что частота психических расстройств среди пачкающих детей - более 30%. Чем можно объяснить столь сильную связь? Логически имеется три возможности. Во-первых, психические расстройства могут привести к загрязнению, однако в исследованиях с прослеживанием доказательств этому не получено. Во-вторых, загрязнение может приводить к психическому расстройству, т.к. ребенка могут критиковать и дразнить родители, учителя и сверстники. В-третьих, загрязнение и психические расстройства могут возникать совместно вследствие общих факторов риска, таких как пренебрежение, насилие, незрелость развития или неврологическое расстройство.

Обзор по теме

Clayden G. et al. (2002) Wetting and soiling in childhood In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 793-809.

Дополнительное чтение

Buchanan A. in collaboration with Clayden G. (1992) Children Who Soil: Assessment and Treatment. Wiley, Chichester.

121

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 19 РАССТРОЙСТВА СНА

Проблемы со сном имеют значение для специалистов по психическому здоровью детей из-за сложных взаимоотношений между расстройствами сна и психическими расстройствами:

∙Психические расстройства могут вызывать проблемы со сном. Например, при тревожных и депрессивных расстройствах часто бывают трудности при засыпании и с поддержанием сна, тогда как заметным признаком посттравматического стрессового расстройства могут быть ночные кошмары.

∙И, напротив, расстройства сна могут вызывать, копировать, или усиливать психические расстройства. Например, у 6-летнего ребенка лишение сна может приводить к чрезмерной активности, плохой концентрации внимания, импульсивности и раздражительности, т.е. к признакам гиперактивности и поведенческих расстройств.

∙Может быть трудно провести различие между расстройствами сна и психическими расстройствами, например ночные панические атаки могут быть ошибочно приняты за ночные кошмары или ночные ужасы и наоборот.

∙Проблемы со сном могут быть вызваны психотропными препаратами (или их отменой), например трудности при засыпании во время приема метилфенидата или ночные кошмары вслед за резкой отменой антидепрессантов.

∙И к проблемам со сном, и к психиатрическим трудностям ребенка может предрасполагать единый фактор риска. Например, у детей, растущих в хаотичном доме, без порядков и систематически проводимых в жизнь правил, с большей вероятностью развиваются и поведенческие проблемы, и трудности в получении регулярного ночного сна.

Нормальный сон

Структура нормального ночного сна схематично представлена во вставке 19.1 наряду с сопутствующими примечаниями. Дневная сонливость обычно достигает пика после полудня; ожидания по поводу того, когда (если вообще) детям следует перестать спать днем (в сиесту) различаются в различных культурах. Гормон шишковидной железы мелатонин помогает координировать цикл сна-бодрствования с 24-часовым циклом темноты-света. Хорошая или плохая «гигиена сна» изменяет риск проблем со сном - точно так же, как хорошая или плохая гигиена изменяет риск инфекционных заболеваний. Во вставке 19.2 перечислены некоторые ключевые составляющие хорошей гигиены сна.

Эпидемиология проблем со сном

Очень тяжелые расстройства сна редки, например нарколепсия поражает примерно 1 из 10000 детей, а некоторая степень обструктивного апноэ во сне поражает 2% детей. Менее тяжелые проблемы со сном встречаются гораздо чаще, например, примерно у четверти дошкольников значительные проблемы с засыпанием или поддержанием сна, и почти у 15% тинейджеров - неустойчивый или отсроченный цикл сна-бодрствования. Проблемы со сном особенно распространены среди детей с генерализованной недостаточной обучаемостью, а также сопутствуют физическим ограничениям (таким как церебральный паралич), сенсорным нарушениям (таким как слепота), психическим расстройствам (таким как генерализованная тревога) и соматическим расстройствам, которые обостряются ночью (таким как астма) или вызывают дискомфорт в ночное время (например, зуд вследствие экземы).

122

Вставка 19.1 Структура сна

Бодрствование БДГ

Не БДГ

Циклы

Примечание

∙БДГ 13 = Быстрые движения глаз: стадия сна, когда возникает большая часть сновидений, и мышечный тонус наиболее низок. Составляет примерно 25% сна и чаще всего встречается к концу ночи.

∙Не-БДГ: самый глубокий не-БДГ-сон (стадии 3 и 4, показаны черным) по большей части возникает в первые два цикла.

∙Краткие пробуждения в любом возрасте нормальны, и могут наступать либо из БДГ, либо из легкого не-БДГ (на диаграмме показаны *).

∙Засыпание после раннего младенчества– это переход к не-БДГ сну.

∙Циклы сна в детстве длятся около 50-60 минут и возрастают до 90-100 минут у подростков и взрослых.

∙Общее количество сна уменьшается от 12 часов в день в среднем у 4-летних до 8 часов в день в среднем в позднем подростковом возрасте.

Предъявление

Проблемы со сном обычно присутствуют в виде одного (или нескольких) из трех образований:

∙Проблемы с засыпанием или поддержанием сна

∙Чрезмерная дневная сонливость

∙Эпизодические нарушения ночью, такие как ночные кошмары и ночные ужасы

Это предъявления, а не диагнозы. Для постановки диагноза требуется детальная клиническая история болезни, могут также потребоваться специальные исследования, такие как полисомнография с одновременной записью активности мозга (ЭЭГ), мышечных движений и движений глаз во время сна.

123

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вставка 19.2 Хорошая гигиена сна

Днем

∙Избегайте дремать, особенно поздно днем

∙Регулярно упражняйтесь (но не перед сном)

∙Справьтесь с беспокойствами и постройте планы на следующий день (чтобы не оставлять все это на время сна)

∙Ограничьте напитки, содержащие кофеин (кофе, кола), особенно поздно днем

∙Табак, алкоголь и наркотики также могут нарушать сон и могут применяться подростками без ведома родителей

Подходит время сна

∙Заканчивайте любую домашнюю работу задолго до времени сна

∙Постепенное расслабление без избыточной стимуляции

∙Избегайте поздно вечером обильной еды

Выбор времени сна

∙Продолжительность времени от укладывания в кровать до подъема должна обеспечивать достаточный сон для ребенка данного возраста и конституции

∙Если детей отправляют в кровать слишком рано, они приучаются связывать лежание в кровати не со сном, а с бодрствованием

Пойти в кровать

∙Примерно в одно и то же время

∙Достаточно уставши, чтобы относительно быстро заснуть

∙Без неоднократных вставаний с кровати

∙С успокаивающим привычным порядком, например слушать сказку или запись; избегать в кровати пугающих историй или возбуждающих телепрограмм

∙Постепенный отказ от необходимости присутствовать родителю создает детям возможность заснуть (и снова засыпать) самостоятельно

Спальная

∙Удобная кровать

∙Температура, свет и шум контролируются

∙Не слишком возбуждающая, но и не неприятная

Подъем

∙Примерно в одно и то же время (долгое лежание может переустановить цикл снабодрствования)

∙Не поощряйте слишком раннее вставание, например снабжая прекрасными видео

124

Специфические типы нарушений сна

Проблемы со сном, имеющие наибольшее значение для детских психиатров - практиков:

Трудности при засыпании или с поддержанием сна. Это наиболее распространенная проблема сна от младенчества до старости особенно среди дошкольников. Обычно эту проблему можно успешно решить, улучшая гигиену сна (см. вставку 19.2) и постепенно отменяя вознаграждения за то, чтобы не спать. Когда детям требуется родительское внимание, чтобы после пробуждения среди ночи снова уснуть, часто это бывает потому, что они не обучились навыку засыпать самостоятельно. Простейший способ обучить их этому навыку - упражняться перед сном. Если родители во время отхода ко сну постепенно исчезают (например, покидая спальню перед тем, как ребенок заснет), дети учатся засыпать самостоятельно и потом обычно могут делать это и среди ночи. Иногда детям не дают спать страхи и беспокойства, которые необходимо преодолеть сами по себе (см. главу 9).

Расстройство суточного цикла сна-бодрствования. Когда вы перемещаетесь из Новосибирска в Лондон или обратно, переводятся ваши телесные часы и цикл сна-бодрствования. Представьте, что может случиться, если ваш цикл сна-бодрствования не переведется. Сибиряк в Лондоне всегда засыпал бы раньше всех, а затем смехотворно рано просыпался (синдром опережения фазы сна). И, напротив, лондонец в Новосибирске, вставал бы каждый день очень поздно и не засыпал бы до раннего утра (синдром задержки фазы сна). Именно такого рода проблема с «застреванием в неправильной временной зоне» и возникает у некоторых детей, а чаще – у подростков. Синдром опережения фазы сна относительно редок и обычно обусловлен тем, что родители слишком рано укладывают детей в постель, в результате они привыкают слишком рано просыпаться и мешают остальному семейству.

Синдром задержки фазы сна встречается гораздо чаще, особенно у подростков. Они сидят допоздна (телевизор, домашние задания, компании), а потом спят допоздна всякий раз, когда могут. Их трудно поднять в школу, и часто главная жалоба - ухудшение школьных показателей (и поведения) вследствие дневной сонливости. Стоит фазе сна сместиться, лечь пораньше больше не помогает, а лишь обрекает подростка на то, чтобы лежать часами без сна перед тем, как ранним утром, наконец, уснуть «как обычно». При терпении, усилии и мотивации перестроить фазу сна возможно, но некоторые подростки не стремятся измениться. Когда фаза сна задержана только на 2 или 3 часа, можно позволить подростку несколько дней спать допоздна, а затем сдвигать время подъема - примерно на 15 минут раньше каждый день; время отхода ко сну, естественно, тоже сдвинется на более раннее. Когда фаза сна задержана на 3-4 часа или больше, обычно лучше сдвинуть ее еще позднее, чтобы подросток каждую ночь бодрствовал дополнительно 2 или 3 часа до тех пор, пока не восстановится нормальная фаза: например, за неделю сдвинуться вперед на 18 часов, вместо того, чтобы пытаться сдвинуться на 6 часов назад. Сдвинуться помогает яркое освещение во время бодрствования и темнота во время сна. И совершенно необходимы высокий уровень мотивации родителей и их большой вклад. Обструктивное апноэ во сне. Во время сна снижается мышечный тонус верхних дыхательных путей, поэтому если дыхательные пути уже частично заблокированы, сон может приводить к недостаточной вентиляции. Большая часть взрослых с этим заболеванием тучные, но это справедливо только примерно для 20% пораженных детей. Самая распространенная причина в детстве – это увеличение миндалин и аденоидов. Дети с синдромом Дауна также подвержены высокому риску.

Бывает хронический громкий храп, и родители могут заметить периодическую обструкцию - повторные приступы, когда ребенок прекращает дышать или задыхается. Ребенок может просыпаться расстроенным после обструктивных приступов, а могут быть незамеченные родителями частые кратковременные возбуждения, нарушающие качество сна. Даже когда ребенок спит нормальное количество часов, плохое качество сна может приводить к дневной сонливости (или к гиперактивности, плохой концентрации внимания, импульсивности и раздражительности). Варианты лечения представляют хирургическое удаление увеличенных миндалин и аденоидов,

125

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

или потерю веса при тучности. У взрослых с обструктивным апноэ во сне иногда используют трициклические препараты, но они не проявили эффективности у детей.

Ночные ужасы, снохождение и спутанность при возбуждении – все включают частичное возбуждение (без пробуждения) из глубокого не-БДГ-сна13. Поэтому они чаще всего возникают в первые часы сна, когда сконцентрирован глубокий не-БДГ (см. вставку 19.1). Они могут возникать чаще обычного, когда ребенок живет с тревогой, например после взлома дома. Спутанность при возбуждении 14 часто встречается среди младенцев и ходунков-ползунков: ребенок плачет, кричит или мечется и не реагирует, когда с ним говорят. Если его оставить одного, ребенок примерно через 5-15 минут успокаивается и снова тихо засыпает. Попытка разбудить ребенка, как правило, увеличивает ажитацию и продлевает приступ.

Снохождение у детей встречается с частотой до 17%, пик приходится на возраст 4-8 лет. Ребенок блуждает с широко раскрытыми глазами и остекленевшим взглядом до 10 минут или около того, а затем может вернуться в постель или заснуть в другом месте. Может возникать мочеиспускание в несоответствующих местах. Значителен риск травмы, например падения с лестницы. Необходимо сделать окружающую среду как можно более безопасной. Попытка удержать или разбудить ребенка, как правило, ухудшает дело.

Ночные ужасы поражают примерно 3% детей, главным образом в возрастном диапазоне 6-12 лет. Родители просыпаются от внезапного вопля и обнаруживают, что ребенок выглядит испуганным: потный, с учащенным пульсом, широко раскрытыми глазами, кричит или плачет. Ребенок может вылезти из постели и носиться повсюду в ажитированном состоянии (возможно, получая травмы). После всего лишь нескольких минут ребенок снова тихо засыпает и часто утром ничего не помнит о приступе. Если детям случается проснуться после приступа, они могут описать интенсивное, но неспецифическое ощущение опасности, но они не описывают ничего вроде проработанного сюжета типичного ночного кошмара. Основные дифференциальные диагнозы - ночные кошмары (с яркими воспоминаниями и возникающие по большей части во второй половине ночи) и некоторые виды ночных припадков.

Когда ночные ужасы (или снохождение или спутанность при возбуждении) возникают часто и в определенное время, иногда их можно предотвратить «пробуждениями по расписанию». Это означает: нежно будить ребенка за 15-30 минут перед тем, как должны произойти приступы, а затем позволять ему снова быстро уснуть. Если пробуждения по расписанию не помогают, и если возбуждения подвергают ребенка опасности, следует подумать о медикаментозном лечении. Могут быть эффективны бензодиазепины, но их следует назначать только краткосрочно и под наблюдением специалиста.

Ночные кошмары встречаются очень часто и возникают из БДГ сна. Ребенок просыпается испуганный и настороженный и помнит очень ясно все, что происходило во сне. Нужно некоторое время, чтобы страх настолько прошел, чтобы ребенок снова уснул. Ночные кошмары с большей вероятностью возникают, если ребенок испытал стресс или болен. Посттравматическое стрессовое расстройство часто приводит к выраженным ночным кошмарам, относящимся к травме.

БДГ-сон подавляют алкоголь и многие лекарственные средства (большая часть антидепрессантов, бензодиазепинов, стимуляторов). И резкая отмена любого вещества, подавляющего БДГ, может приводить к ночным кошмарам вследствие эффекта БДГ-отдачи.

Расстройство ритмических движений включает удары головой, катание головы или раскачивание телом в начале сна, а иногда и в течение ночных пробуждений или в конце сна. Приступы могут длиться до 15 минут и дольше. Часто встречается в младенчестве и почти всегда заканчивается к 3 или 4 годам. Тогда как удары головой во время бодрствования часто связаны с тяжелыми трудностями при обучении или психиатрическими проблемами, удары головой во время сна, как правило, доброкачественны. Все, что требуется в большинстве случаев - ободрение родителей и обивка стенок детской кроватки.

Нарколепсия и связанные симптомы. Нарколепсия имеется примерно у 1 из 2000 взрослых, причем примерно у трети первые симптомы появляются в подростковом возрасте и даже в детстве (у 5% - до 5 лет). Симптомы включают элементы БДГ сна, внедряющиеся в бодрствование:

126

(1)Приступы сна – внезапное начало сна, даже во время таких занятий, как еда.

(2)Катаплексия – внезапная потеря мышечного тонуса, приводящая к тому, что ребенок, не теряя сознания, оседает. Часто бывает спровоцирована сильной эмоцией, такой как гнев или изумление.

(3)Сонный паралич – потеря способности двигаться или говорить во время бодрствования, либо сразу перед засыпанием или сразу после пробуждения.

(4)Галлюцинации при засыпании (гипнагогические галлюцинации) или при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации). Это действительно сны наяву 15.

При совместном возникновении эти четыре симптома составляют классическую тетраду нарколепсии. Еще чаще бывает, что один из этих симптомов возникает сам по себе или в сочетании только с одним или двумя другими. При приступах сна часто полезен метилфенидат (в сочетании с хорошей гигиеной сна и плановым дневным сном), тогда как трициклические антидепрессанты могут уменьшить или предотвратить катаплексию. При параличе сна и галлюцинациях также могут помочь трициклические препараты, хотя часто достаточно ободрения.

Синдром Клейне – Левина (Kleine-Levin) встречается редко. Обычно поражает подростков мужского пола; включает приступы избыточного сна, переедание и сексуально расторможенное поведение, иногда это сопровождается расстройством настроения, беспокойностью и причудливым поведением. Эпизоды могут длиться часами, днями или неделями и повторяться каждые несколько недель или месяцев. Предполагались гипоталамические аномалии, но они не доказаны. Можно заверить подростков, родителей и учителей, что это признанное заболевание, и оно не является умышленным или психотическим. Рецидивы могут быть уменьшены трициклическими препаратами или литием.

Медикаментозное лечение

Основное лечение расстройств сна в детском и подростковом возрасте - обучение, ободрение и совет как с ними справляться. Имеются некоторые показания и для медикаментозного лечения, как описано выше. Однако важно подчеркнуть, что снотворные следует применять редко. Они дают краткосрочный эффект при обычных проблемах с засыпанием или поддержанием сна, но в долгосрочной перспективе гораздо менее эффективны (а потенциально и более опасны), чем психологические подходы. Применять бензодиазепины более недели или двух, как правило, ошибочно, поскольку они теряют эффективность, вызывают зависимость и часто приводят к ухудшению проблем со сном, когда их, наконец, прекращают принимать, вследствие эффекта «отдачи». Был значительный интерес к применению мелатонина: это не панацея, но, вероятно, он действительно полезен, хотя и ограниченно, при лечении расстройств суточного ритма у некоторых детей с тяжелой генерализованной недостаточной обучаемостью.

Дополнительное чтение

Stores G. (2001) A clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge University Press, Cambridge.

127

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 20 ПСИХОСОМАТИКА

В наше время часто сокрушаются о том, что разум как совершенно особая сущность отделяется от тела, и считают, что начало этому положено дуализмом Декарта в 17 веке. На самом деле в 4 веке до Р.Х. Платон сказал: «Величайшая ошибка наших дней – что врачи отделяют разум от тела».

В наше время большинство педиатров и детских психиатров признают необходимость целостного подхода, осознавая, что у соматических расстройств, описанных в учебниках по педиатрии, имеются психологические аспекты, точно так же, как у психологических расстройств, описанных в этой книге, имеются соматические аспекты. Педиатрии больше не следует быть неразумной, а детской психиатрии – бестелесной!

Список всех расстройств, затрагивающих и тело, и разум, потенциально включает всю медицину целиком. В некоторых случаях направление влияния главным образом соматопсихическое, при этом соматические предшественники приводят к психологическим последствиям. В других случаях направление влияния главным образом от психологических предшественников к соматическим последствиям, – именно это большинство людей подразумевают под психосоматическим. Категориальное разделение заболеваний на являющиеся и не являющиеся психосоматическими неизбежно должно быть произвольным, что вполне предсказуемо приводит к пограничным конфликтам. Например, в случае астмы, хотя и ясно, что психологический стресс может вызывать или усиливать приступы свистящего дыхания у некоторых предрасположенных детей, многие люди возразили бы против того, чтобы называть астму психосоматическим расстройством, поскольку стресс – лишь один из многих кристаллизаторов. Больше людей согласились бы, что головные боли и боли в животе у детей часто бывают психосоматическими состояниями, однако это может отчасти отражать наше нынешнее незнание соматических предрасполагающих и кристаллизующих факторов. Вероятно, лучше всего говорить о психосоматическом подходе, который потенциально имеет некоторое значение при любом заболевании. В этой главе общее введение в психосоматический подход сопровождается разделами о трех показательных расстройствах: рецидивирующие боли в животе, синдром хронической усталости и конверсионное расстройство. Соматопсихическим связям посвящена глава 25, в которой описаны распространенные психологические осложнения мозговых нарушений в детском возрасте.

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Стресс и тревога могут вызывать и усиливать соматические симптомы

Большинство читателей узнают из личного опыта или из непосредственных наблюдений, что стресс может вызывать множество соматических симптомов, в т.ч. головную боль, тошноту, боли в животе, диарею и частое мочеиспускание. Также общеизвестно, что тревожная сосредоточенность на симптоме часто приводит к тому, что он кажется хуже, в результате тревога возрастает, фиксация на симптоме становится еще больше и т.д. Кроме того, тревога и страдание ребенка могут привести к тому, что родители почувствуют себя беспомощными и будут охвачены паникой. Если родители не смогут скрыть это, тревога ребенка будет подпитываться. Во вставке 20.1 показаны эти порочные круги и некоторые факторы, их модерирующие и запускающие. Ключевую роль играют мнения семьи о заболевании. Люди различаются по тому, насколько «нормализующие» или «патологизирующие» атрибуции они делают о причинах соматических симптомов. Нормализующие атрибуции связывают симптомы со средовыми или психологическими факторами, например, «У меня болит голова, потому что у меня большая нагрузка и вчера вечером я слишком поздно лег спать», тогда как патологизирующие атрибуции сосредоточены на органических или патологических причинах, например, «Возможно, это опухоль мозга». Нормализующие атрибуции ободряют и могут предотвратить вступление на пороч-

128

ные круги, связанные с тревогой. Баланс нормализующих и патологизирующих атрибуций в пределах любой семьи меняется со временем и соответственно природе симптома. Например, стрессы в семье могут подорвать нормализующие атрибуции, а если от опухоли мозга недавно умер друг или родственник, это может сенсибилизировать родителей и детей к возможным органическим причинам головной боли. Во многих случаях круги, связанные с тревогой, могут быть прерваны ободрением врача, которому доверяют и который провел адекватное обследование. Однако иногда врачи бывают сами втянуты в порочные круги паники и патологизации, а все большее количество специальных исследований и дополнительных заключений укрепляет семью во мнении, что здесь должно быть что-нибудь серьезное, о чем стоит беспокоиться.

Вставка 20.1 Нарастание тревоги и соматических симптомов.

Соматические симптомы иногда могут быть «маской»

Страдание, причиненное психологическими или социальными факторами, иногда может быть перенесено на соматический симптом. Особенно очевидную разновидность этого можно часто наблюдать у маленьких детей. Так, ребенок может сдержать слезы после ссоры с другом, а потом безутешно плакать после легкого падения немного позже. Получение облегчения и сочувствия путем сосредоточения на «приемлемом» соматическом симптоме, таком как физическая боль, может иметь нежелательное долгосрочное воздействие, обучая ребенка и в будущем соматизировать психологическое страдание (вставка 20.2). Чуткое воспитание может помочь детям научиться раскрывать свое психологическое страдание, и им не понадобится маскировать его соматическими симптомами (вставка 20.3). Однако есть также опасность, что и родители и специалисты впадут в другую крайность и могут переусердствовать в психологическом расследовании и психологизации соматических симптомов.

И здоровье и болезнь могут быть самоподдерживающимися

Подавляющее большинство больных детей хотят поправиться, чтобы вернуться к своим друзьям и возобновить обычные занятия. Тем не менее, у болезни свои привлекательные стороны, в т.ч. дополнительное родительское внимание, сочувствие, подарки и освобождение от повседневных требований. И хотя здоровье обычно более привлекательно, чем болезнь, баланс может измениться, когда ребенок подвергается острым или хроническим жизненным стрессам, особенно если у ребенка нет другого очевидного избавления, кроме как уйти в болезнь. Невыносимые, но явно неотвратимые ситуации могут варьировать от нераскрытого сексуального насилия

129

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вставка 20.2 Соматическая направленность семьи обучает ребенка соматизировать.

Ребенок жалуется на соматические симптомы

Вставка 20.3 Психологически чуткое обращение обучает ребенка психологической направленности ума.

Ребенок жалуется на соматические симптомы

130