5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

882 • Глава 26

Контрольные вопросы

1.Дайте определение групповой психотерапии.

2.В чем основные различия моделей краткосрочной и долгосрочной психо­ терапии?

3.Каковы основные фазы групповой динамики?

4.Перечислите основные принципы групповой онтогенетически-ориентиро­ ванной психотерапии.

Список рекомендуемой литературы

1.Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 1998. - 752 с.

2.Психотерапия: Учебник / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Пи­ тер, 2000. - 544 с.

3.Рудестам К. Групповая психотерапия. — СПб.: Питер, 1998. — 384 с.

4.Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000. - 640 с.

МЕТОДЫ КОГНИТИВНОПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

884 • Глава 27

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) является одним из ве­ дущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Моделирование поведения — метод, легко применимый в амбулаторных условиях, ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что при­ влекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он побуждает к самостоя­ тельному решению проблем, что очень важно для клиентов с пограничными нервно-психическими расстройствами, в основе которых лежит инфантилизм.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным ме­ тодам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоци­ ональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Теркин «когнитивный» используется по­ тому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения неред­ ко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и сре­ де, прогнозирование и оценка будущих событий. Клиенты могут неправиль­ но интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прид­ ти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когни­ тивно-поведенческий психотерапевт, работая с клиентом, применяет и исполь­ зует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем, со­ единив свои усилия с усилиями клиента.

Поведенческая психотерапия включает в себя различные виды научения (обусловливания). Первые опыты применения поведенческой терапии, опи­ санные пионерами этого направления И. П. Павловым, В. Ф. Скиннером, были посвящены классическому и оперантному обусловливанию.

Классическое или павловское обусловливание показывало, что формиро­ вание условной реакции подчиняется важнейшему требованию — совпаде­ нию во времени индифферентного и безусловного раздражителей. Класси­ ческое обусловливание заключено в формуле: «стимул —реакция».

Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствия­ ми. Поведение, которое приводит к достижению положительного результа­ та, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление).

По мере того, как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объяс­ няло сложный процесс социализации и научения личности. Интерес к са­ моконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии при-

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 885

близил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к «реципрокному детерминизму» (личность — не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. А. Бандуры (A. Bandura) и его последующие работы были событием для пси­ хотерапевтов, ищущих интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения. Наблюдая за действиями другого человека, можно научиться оп­ ределенному поведению, даже не осуществляя его. Модель может помочь проявить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает пациенту возможность научиться поведению, ко­ торого ему не достает, в результате репетиции поведения (как спросить другого человека, что он чувствует по поводу его поведения). Этот аспект моделиро­ вания отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает пациенту распознавать, где и как можно применять новые способы поведения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх, повышать уверенность в конечном результате. Например, тревожные клиен­ ты очень фиксированы на своей неспособности воспроизвести определенные виды поведения. Моделирование помогает им поупражняться в таком пове­ дении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В пос­ ледние годы для целей моделирования стали использовать клинические ро­ левые игры [Киппер Д., 1994].

Обучение на модели используется при применении социально-психоло­ гического тренинга.

Таким образом, в становлении когнитивно-поведенческого направления модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, ос­ нованной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе [Wolpe J., 1973] как противообусловливающеи техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к та­ ким специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование [Cautella J., 1971], тренинг навыков и умений. В настоящее время существу­ ет по меньшей мере 10 методов психотерапии, делающих акцент на когни­ тивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента [Beck А. Т., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986].

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНЫХ ТЕОРИЙ

Согласно когнитивным теориям, обучение есть результат переработки ин­ формации. Приводим их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием про­ белов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изме-

886 • Глава 27

нить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие клиента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого клиента и семьи.

Так, у клиента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени гипертрофированные или недоразвитые поведенческие стратегии (на­ пример, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффек­ ты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти клиенты с детства фиксируют дисфунк­ циональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкреп­ ляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение клиента в дисфункциональной манере.

Вотличие от пациентов, имеющих диагноз по 1-й оси (см. главу 6), у лиц

срасстройствами личности труднее формируется «доброкачественная» аль­ тернативная когнитивная система.

2.Существуют тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основ­ ном подкреплением случайных событий в среде, например, стилем воспита­ ния ребенка. Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода психотерапии. Это требует функционального анализа, то есть де­ тального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3.Нарушения поведения являются квази-удовлетворением базисных по­ требностей в безопасности, принадлежности, достижении и свободе.

4.Моделирование поведения представляет собой одновременно обучаю­ щий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотера­ пия (КПТ) использует достижения, методы и техники классического услов­ но-рефлекторного и оперантного обусловливания, моделирование поведения, когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5.Поведение клиента с одной стороны, и его мысли, чувства, психоло­ гические процессы и их следствия — с другой — оказывают друг на дру­ га взаимное влияние. Теории КПТ гласят, что когнитивное не является пер­ воисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиен­ та в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. КПТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали, мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное — в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить веро­ ятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента и насколь­ ко сильно его влияние, вместо того, чтобы опираться на когнитивные пока­ затели у клиента.

6.Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «ког­ нитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диа-

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 887

логу и образам. Необходимо отметить, что это не означает, что человек по­ стоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведе­ ние человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывает­ ся, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределен­ ности, в этих случаях и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-по­ веденческой теории считается, что содержание последней может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, так­ же может существенно влиять на его мысли.

Схема — это когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся лично­ сти самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процес­ сы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когни­ тивно-поведенческого психотерапевта является помощь клиентам в пони­ мании того, как построены эти схемы и как они помогают истолковывать реальность.

6. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах на­ блюдаемого улучшения поведения.

Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей зада­ чей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (аг­ рессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышле­ ние, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окру­ жения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия детей и подростков в после­ дние годы все больше учитывает специфические особенности этих возраст­ ных групп, среди них прежде всего следует назвать системный подход как красную нить в диагностике и психотерапии. Этот подход принимает во внимание тот факт, что поведение ребенка и подростка существенно зави­ сит от имеющегося окружения. Единицей анализа в КПТ в настоящее вре­ мя являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи систе­ мы убеждений.

Другая важная тенденция — это все возрастающее значение перспекти­ вы развития личности. Концепция и модели психологии развития важны во многих отношениях: и для концептуализации психических расстройств, то есть для понимания их этиологии и патогенеза, и при проведении специфи­ ческих диагностических и лечебных мероприятий.

Более того, КПТ также заинтересовалась тем, как принадлежность к оп­ ределенным социальным и культурным группам влияет на системы убежде­ ний и поведение клиента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.

888 • Глава 27

ПОКАЗАНИЯ К КОГНИТИВНОПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое примене­ ние при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать и избегать угрожающих событий явля­ ется необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ.

Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с нарушени­ ем восприятя окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные клиенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», «минимизация позитивных событий».

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессив- но-фобических расстройствах. Она базируется на принципах когнитивноповеденческой психотерапии и по необходимости дополняется фармакотера­ пией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

У клиентов с обсессивно-фобическими расстройствами достигаются сле­ дующие лечебные поведенческие цели:

—полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы;

—устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недо­ статок уверенности), а также — нарушений контактов по горизонта­ ли или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого мик­ росоциального окружения и т. д.;

—устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изо­ ляция, школьная дезадаптация и т. д.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при нервной анорексии пре­ следует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели.

Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необ­ ходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего аноректическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля за массой тела, нарушений схемы тела, заключающегося в способности и потребности рас­ познавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в кон­ тактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям массы тела (симпто-

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 889

моцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенчес­ кая психотерапия в начале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, метода прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону. Затем для снятия уникальности симптоматики и налаживания контактов пациент включается в групповую психотерапию. Практикуется интенсивная поддерживающая пси­ хотерапия. Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия.

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (по­ ложительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное под­ крепление) . При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса клиента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через нар­ котики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту по поводу ухудшения здоровья. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д. Для включения такого клиента в лечебную программу необходимо найти «за­ мещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других ви­ дов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств за­ висит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

ЦЕЛИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следую­ щим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) из­ менение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведе­ ния и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социаль­ ном функционировании.

Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса когнитивно-поведенческой психотерапии

Поведенческий и проблемный анализ считается первой и наиболее важ­ ной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информа-

890 • Глава 27

ция должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для появления /исчезновения поведе­ ния-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (мо­ торика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, из­ быток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализа­ цией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в ес­ тественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топог­ рафическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведе­ ние микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существует не­ сколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.

1.Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Характеристика места — улица, дом, школа — это чересчур глобальное опи­ сание. Необходима более тонкая дифференцировка. Например, в случае фобии ответов у доски: «Когда просыпаюсь, я еще спокоен, но через 30 ми­ нут во время завтрака появляется беспокойство и напряжение. Еще через 15 минут, когда я надеваю пальто, я уже боюсь... А рядом со мной уже никого нет. Апогей страха, конечно, уже у доски, когда (как мне кажется) все глаза смотрят на меня».

2.Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоя­ щем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3.Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4.Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие при­ знаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало при­ менимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и коли­ чественное описание признаков.

5.Оценить количественные и качественные последствия поведения.

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей. Правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания клиента реалистичными? Не основана ли точка зрения клиента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение клиента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позво­ ляют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию изза чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 891

или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтичес­ кого вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения.

В качестве задач клинического интервью можно назвать и такие, как де­ монстрация пациенту его способа избирательной фиксации негативной ин­ формации и получения ложных выводов; подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии; установле­ ние степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладания со стрес­ сорами; выяснение «условной приятности» симптома; получение информа­ ции о мотивации клиента к изменениям; подробный анализ влияния микро­ социального окружения; психопатологическое исследование, поиск ресурсов личности.

Поиск ресурсов может быть ориентирован в прошлое, настоящее и буду­ щее клиента. Обсудив проблему, психотерапевт активно подкрепляет любую находку клиента относительно возможности ее разрешения. Варианты воп­ росов: «Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз Вы постояли за себя? Когда Вы последний раз получали удовольствие без чьейлибо поддержки? Делали ли Вы что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем Вы достигли большего, чем ваши друзья?». Поиск ресурсов основан и на признании компетентности клиента. Клиентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом с трудом догадываются. Образец вопроса: «Предположим, что Ваш друг с проблемой вроде Вашей пришел к Вам за советом. Что бы Вы ему сказали?».

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта — сделать клиента активным участником процесса психотерапии на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческой психотерапии — уста­ новление партнерских отношений между клиентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в нашем случае в форме терапевтического дого­ вора, в котором психотерапевт и пациент соглашаются вместе работать над устранением симптомов или коррекцией поведения последнего.

Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: вопервых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каж­ дом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление клиента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта аг­ рессором или идентификация его с родителем, если он пытается контроли­ ровать клиента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание меж­ ду двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения клиента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выво­ дам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочной, то необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Централь-