5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

802 • Глава 21

Задачей психотерапевта, работающего с семьей, ожидающей ребенка, яв­ ляется формирование оптимального типа ПКГД. Решению этой задачи в про­ цессе работы с супругами помогает беседа с ними во время сеанса о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом (вербального, гаптономического), установления с ним обратной связи. В качестве примера рассмот­ рим отрывок стенограммы одного из сеансов.

Пример. В сеансе принимает участие женщина на 30-й неделе беременно­ сти, ее муж и психотерапевт. Психотерапевт предлагает будущему отцу по­ говорить с ребенком.

Мужчина. А о чем говорить?

Психотерапевт (кладет руку мужчины на живот жены). Расскажите сыну, какая у него мама, он ведь ее еще не видел.

Мужчина (поглаживая живот). Мама у тебя красивая. У нее серые гла­ за, пушистые волосы. Ой! Он шевелится...

Психотерапевт. Как вы полагаете, ему нравятся ваши слова? Мужчина. Нравятся!

Женщина тоже начинает поглаживать живот. Женщина. Он все понимает!

Психотерапевт. Слова вряд ли, а вот ваши эмоции...да! Расскажите ему, как вы познакомились. Кто первый понял, что нашел свою половину?

Супруги увлеченно вспоминают подробности знакомства, отмечая реакции плода. В конце сеанса психотерапевт предлагает спеть малышу песенку.

Мужчина. А какую?

Психотерапевт. Это вы его спросите.

Женщина. Какую ты хочешь песенку? Молчание...

Психотерапевт. А вы вспомните, какую вы сами любили в детстве. Женщина (тихо поет). «Спят медведи и слоны...» Мужчина подхватывает.

Из этого отрывка видно, что в сеансе активную роль играют не только супруги, но и будущий ребенок. Подобные сеансы помогают мобилизовать ресурсы супружеского холона, улучшают коммуникации супругов, готовят их к разрешению будущих проблем, способствуют эмоциональному приня­ тию новорожденного. Данные К. Дольто показывают, что участие отца в раз­ говорах с плодом способствует более полному развитию у плода стереоско­ пичности в восприятии реальности [Dolto К., 2002].

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ, ИМЕЮЩЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Грамотная дородовая психопрофилактическая, а при необходимости и психотерапевтическая работа с семьей, ожидающей ребенка, являются хоро­ шей профилактикой нарушений жизнедеятельности семьи, появления нервнопсихических нарушений у ее членов, включая новорожденного. Не менее важ­ но способствовать адаптации новорожденного к условиям постнатального су-

Перинатальная психотерапия • 803

ществования, а также интеграции ребенка в семейную систему. За несколь­ ко дней до родов в крови матери возрастает уровень адреналина и норадреналина, подготавливающих организмы будущей матери и ребенка к стрессо­ вым воздействиям. Ее психологическое состояние и готовность к родам, зна­ ния о том, что будет происходить и что она должна делать, играют очень большую роль в том, насколько успешно пройдет процесс рождения. После родов начинается процесс адаптации ребенка к новым условиям. Если в родах ребенок может получить и, как правило, получает острую психологическую травму, то при неправильном отношении к нему в постнатальном периоде младенец может попасть в хроническую психотравмирующую ситуацию. В результате возможны нарушения процесса адаптации, отклонения и задер­ жки психомоторного развития.

После выписки из родильного дома важной психотерапевтической за­ дачей часто является помощь в четком распределении между членами се­ мьи новых функциональных обязанностей, появившихся в связи с рожде­ нием ребенка. Чем гармоничнее отношения между отцом и матерью, тем лучше будет адаптироваться ребенок к новым для него условиям, тем луч­ ше он будет развиваться. Для детей, имеющих родовую травму, это особен­ но важно.

Одним из основоположников психотерапии новорожденного и его роди­ телей является замечательный французский детский психиатр S. Lebovici. Он записывал свои беседы с родителями новорожденного в его присутствии на видеопленку, а потом вместе с ними просматривал ее. Микроанализ этих документов имеет большое значение и нередко может объяснить многое из прошлого пациентов. Обращалось внимание на то, как мать или отец дер­ жали ребенка, смотрели на него, перекладывали, передавали его друг дру­ гу. S. Lebovici подчеркивал, что важно не давать им смотреть фильм впер­ вые в ваше отсутствие. Им следует помогать, особенно потому, что порою они могут обнаружить очень тяжелые для себя вещи. Например, мать одной из его маленьких пациенток сказала, увидев себя: «В тот период я была не ма­ терью, я была учительницей». То есть она упрекала себя в том, что не была достаточно любящей мамой. S. Lebovici (1998) так комментировал это: «Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации, пусть вино­ ватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее нео­ сознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того, как он вместе с ними про­ анализирует видеофильм».

Другой случай, который приводил S. Lebovici.

Пример. Пятимесячный мальчик Матье, отказывающийся идти на руки к матери, наконец соглашается, чтобы она взяла его, после того, как психоте­ рапевт говорит ему о том, какой он красивый, и гладит его по головке. Вот как комментирует это психотерапевт: «После того, как я просмотрел этот эпи­ зод раз пятьдесят, я заметил, что секундой спустя мать поворачивает ребенка ко мне, чтобы я с ее согласия продолжал ласкать его. Этим она говорит мне: «Будьте отцом, ведь мой муж ничего не делает, будьте его отцом». Жест этот

804 • Глава 21

едва заметен, она поворачивает ребенка лицом ко мне и словно говорит: «Дей­ ствуйте, я даю вам право действовать». Раньше она не давала мне этого пра­ ва. Муж спокойно сидит, глядя на эту сцену, а потом скажет: «Хорошо, что ему нравится с ней танцевать, потому что я танцевать не люблю...». В слу­ чае, о котором я рассказал, ребенок и мама растрогали меня. Я хочу облег­ чить страдания этой женщины, обвиняющей себя в том, что убила дочь, а те­ перь по отношению к сыну она винит себя в том, что опасна и для него. Ребенок чувствует это и напрягается. Моя реакция сводится к немногому, я просто говорю: «Ты красивый мальчик», гладя его по головке. Я устраня­ юсь, когда его мама приемлет позицию матери. Именно моя эмпатия, мое от­ ношение к ребенку и его матери дают малышу возможность воздействовать на мать, заставляет меня воздействовать на нее, причем эмпатия действует таким образом, что его мать побуждает меня к действию. Я смог это осуществить лишь тогда, когда между ними возникло согласие об отведенной мне роли. Эмпатия — это глубокое ощущение, заставившее меня действовать, замещая отца. Потом я, видимо, должен был бы утешить отца и в том, что он не отец, чем я занимался, без сомнения, недостаточно, но, во всяком случае, я сделал так, чтобы мать и ребенок примирились друг с другом. Я защищаю взаимо­ отношения между матерью и младенцем, создавая между ними эффективное отношение и поддерживая его в тот момент, когда мать чувствует, что я словно мать для нее самой. Естественно, этот жест влек за собой всю перспективу передачи от поколения к поколению. Не надо забывать, что отец говорил: «Я не мужчина, потому что я всего лишь жандарм». А мать рассказывала: «Когда я сказала своей матери, что беременна, она ответила «Я ухожу от твоего отца, он алкоголик». То есть мужчины в этой семье были полностью обесце­ нены. Мне потребовалось восстановить отцовскую линию, я сказал: «Мадам, вы мать прекрасного малыша».

Это было завершением моего длительного интуитивного поиска, в ходе которого я постепенно сформулировал мысль о том, что в отношениях меж­ ду матерью и ребенком мне необходимо действовать в качестве положитель­ ного мужчины».

К перинатальной психотерапии условно можно отнести и психотерапию детей и подростков с нервно-психическими расстройствами, которые перенесли тяжелые фрустрации в течение перинатального периода.

А.И. Захаров (1998) описывает триаду страхов, часто встречающихся

удетей, и имеющих, с его точки зрения, непосредственное отношение к пери­ натальному периоду жизни. К этим страхам он относит страх темноты, страх одиночества и страх замкнутого пространства. Эти страхи А. И. Захаров счи­ тает «отражением в эмоциональной памяти травмирующего перинатального опыта в ассоциативно воспринимаемых жизненных обстоятельствах». Им раз­ работана методика семейной игровой психотерапии детей со страхами, состо­ ящая из 3-7 игровых занятий продолжительностью от 1,5 до 2,5 часов. В за­ нятиях принимают участие дети вместе с родителями. В некоторых случаях

виграх имитируется процесс родов.

Нарушения поведения усыновленных и удочеренных детей также часто имеют в своей основе неблагоприятное течение перинатального периода. Как правило, они появляются в 3-4 года, в 6-7 лет, в препубертатном и пубертат-

Перинатальная психотерапия • 805

ном периодах. Дети без видимых на то причин начинали воровать, убегать из дома. Психотерапия таких нарушений трудна, длительна, часто отмеча­ ются рецидивы. В большинстве случаев семейная ситуация, особенности се­ мейного воспитания при этом вполне благоприятны. Эти дети могут не иметь выраженных органических поражений ЦНС, которые могли бы объяснить эмоционально-волевые и поведенческие нарушения. От всех этих детей ма­ тери отказались в родильном доме. В этих случаях оправдано предположе­ ние, что происхождение симптомов связано с нежеланной беременностью, ран­ ней депривациеи, что является показанием для проведения соответствующей психотерапии. Примером ее может случить сеанс игровой семейной психоте­ рапии «Принцесса (принц) подводного царства», в котором принимают уча­ стие ребенок и его приемные родители. Этапы внутриутробного развития, схва­ ток, прохождения родового канала во время сеанса были замаскированы ме­ тафорами и последовательно разыгрываются. Одна из последних сцен, во время которой родители «вызволяют» ребенка из подводного царства, раду­ ются его появлению, как правило, проходит на эмоциональном подъеме, ча­ сто сопровождается слезами. Подобные сеансы способствуют улучшению вза­ имоотношений между приемными родителями и детьми. У ребенка снижа­ ется уровень тревожности, агрессивность, поведение его нормализуется.

Перинатальной психотерапией могут заниматься врачи и психологи, при­ держивающиеся различных взглядов, представители динамического, когни­ тивно-поведенческого, экзистенциально-гуманистического направлений. Обя­ зательным условием, которому они должны соответствовать, является прохож­ дение специального обучения и достаточно высокая квалификация.

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение перинатальной психотерапии.

2.Какие существуют разделы перинатальной психотерапии?

3.Какие стадии развития супружеского холона наиболее благоприятны для рождения ребенка и почему?

4.Как проводится психотерапия семьи, ожидающей рождение ребенка?

5.Какую психотерапевтическую методику разработал Серж Лебовиси?

Список рекомендуемой литературы:

1.Винникотт Д. В. (Winnicott D. W.) Маленькие дети и их матери (пер. с англ). — М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

2.Добряков И. В. Перинатальная семейная психотерапия // Системная семейная психотерапия / Под ред. Э. Г. Эйдемиллера. — СПб.: Пи­ тер, 2002. - С. 265-285.

3.Кондаков В. С, Кондакова Т. Ю. Психологическая и психотерапевти­ ческая помощь молодой семье. — Ижевск: Митра-Информ, 2000. — 256 с.

4.Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и дитя: психологическое взаимодействие. — СПб.: Изд-во СПбГУ, 1999. - 288 с.

5.Швецов М. В. Новые методы психотерапии при невынашивании бере­ менности. — Пермь: Звезда, 2001. — 293 с.

6.Шпиц Р. Психоанализ раннего детского возраста. — М.: ПЕР СЭ; СПб.: Университетская книга, 2001. — 159 с.

ДЕТСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

808 • Глава 22

ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

В истории человеческой цивилизации существовал долгий период, когда страдания людей с эмоциональными расстройствами воспринимались с пре­ зрением, и лечение заключалось в подавляющих и наказующих процедурах. Зигмунд Фрейд разработал новый вид терапии, который позволил этим па­ циентам выразить свое внутреннее смятение и страдания, принесенные ими из далекого прошлого. Он поощрял своих взрослых пациентов свободно высказывать все, что приходит в голову, и обнаружил, что их ассоциации неизменно приводили их к воспоминаниям детства, к важным событиям про­ шлого. И тогда в драме взрослого конфликта центральной фигурой стал именно ребенок в семейном контексте.

Фрейд пришел к заключению, что обычные повседневные разочарования, накапливаясь, достигают мощности психологической травмы, поскольку в их основе лежит боль, испытываемая ребенком в течение всего периода детства. Печали и обиды детства продолжают жить в бессознательном, усугубляя со­ стояние психического неблагополучия человека. Беспомощность человечес­ кого дитя с его неудовлетворенными потребностями сама по себе является травматичной. Поэтому можно сказать, что невроз — это, чаще всего, не вне­ запное событие с единичной травматической причиной, но состояние, которое развивалось в течение продолжительного времени и которое тесно связано со всей жизненной историей индивида.

Воссоздав многие важные события детства из анализа взрослых и само­ го себя, Фрейд обратился непосредственно к детям, чтобы подтвердить и рас­ ширить свои открытия. В 1908 г. он попросил своих коллег проводить на­ блюдения за их детьми, а также изучал своих собственных. В результате этого значение ребенка очень возросло. Теперь ребенок стал рассматриваться не только как источник конфликтов взрослого человека, ребенок стал важен сам по себе. В 1908 г. Фрейд провел (через отца) лечение сына одного из своих коллег, члена вечернего семинара по Средам. Им был пятилетний Ганс, у ко­ торого появился страх лошадей. То, как сопереживающе описывает Фрейд своего маленького пациента, свидетельствует о том, что у него уже тогда су­ ществовала концепция ребенка как личности. Фрейд настаивал на том, что любопытство и страдания ребенка не должны отметаться как незначимые, наоборот, взрослые должны откровенно давать ребенку информацию и ока­ зывать помощь, там, где он в этом нуждается. Признание Фрейдом ребенка как личности выходило далеко за пределы современного ему знания. Пси­ хотерапия маленького Ганса в 1908 г. явилась первым применением техни­ ческих принципов взрослого анализа к ребенку. Детскому анализу еще пред­ стояло появиться и развить свои собственные формы работы.

Первые попытки использования принципов психоанализа в работе с детьми были сделаны Анной Фрейд и Мелани Клайн в период между первой и вто­ рой мировыми войнами. Целью психоаналитической работы с детьми яви­ лось обращение к внутреннему миру ребенка и к бессознательным процес-

Детский психоанализ • 809

сам, которые окрашивают отношения ребенка с его окружением. Практика обеих психоаналитиков: и Анны Фрейд, и Мелани Клайн, — представляла собой редкое сочетание непосредственного наблюдения за детьми и психо­ аналитической теории. Эти два принципа остаются центральными в профес­ сиональной деятельности детского психоаналитика и до сих пор. За годы, прошедшие со времен Анны Фрейд и Мелани Клайн, детский психоанализ выделился в самостоятельное научное направление, со своими принципами и формами клинической работы, со своими теоретическими школами и мето­ дами исследования.

.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Психоанализ — это метод лечения психических расстройств у детей пу­ тем выяснения взаимодействия сознательных и бессознательных элементов психики и переведения подавленных чувств и конфликтов в сознание. Пси­ хоанализ невозможно описать, не прибегая к понятиям внутреннего и внеш­ него мира, переноса и контрпереноса, к понятию психологических защит и контейнирования. Именно эти понятия очерчивают специфику психоанали­ тической работы. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия не на­ целены на решение конкретных проблем, предъявляемых пациентом, или на работу с симптомом, в отличие, скажем, от бихевиоральной или когнитивной психотерапии. Целью психоаналитической работы с детьми является восста­ новление нормального хода эмоционального развития. Часто для восстанов­ ления нормального хода развития ребенка оказывается достаточным приме­ нение к проблеме системного подхода, направленного на изменения в семей­ ной системе. Однако нередки случаи, когда даже после успешной работы и восстановления оптимальных границ и иерархии в семье, ребенок, тем не ме­ нее, не может перейти к более конструктивному и зрелому отношению к себе и к окружающему миру. Тогда-то терапевтическим показанием и может стать психоанализ, который позволит ребенку вместе с психотерапевтом исследо­ вать свои переживания по отношению к себе и к миру, выявить происхожде­ ние таких отношений и подойти к возможности их изменения.

Разумеется, и взрослый, и детский психоанализ имеют много общего. Цели терапии одинаковы и для взрослых, и для детей. Способы достижения изме­ нений также сопоставимы. Однако важно помнить, что ребенок есть личность незрелая, находящаяся в процессе постоянного развития. Психоаналитик, ра­ ботающий с детьми, всегда должен учитывать этот процесс развития и роста. Знание теории психоанализа позволяет понять особенности личности ребен­ ка, выделить прогрессивные и регрессивные характеристики в его поведении и отношениях. Более того, детский психоаналитик знает, что, хотя поступа­ тельное развитие всегда есть успех для ребенка, движение вперед неизбежно влечет за собой потери. Так, ребенок, который научился ходить, сделал ог­ ромный шаг вперед к обретению независимости, однако при этом он вынуж-

810 • Глава 22

ден отказаться от уютной зависимости беспомощного младенца, когда за ним любовно ухаживала мать, выполняя его желания. Достижения развития обя­ зательно содержат утраты комфортных состояний, ставших привычными на предыдущей фазе развития. Поэтому одной из составляющих нормального развития является возникновение у ребенка в периоды стресса регрессивных тенденций, то есть возвращения к поведению и реакциям, характерным для более ранних стадий развития [Freud A., 1965].

Дети и подростки, направляемые на психоанализ, имеют проблемы раз­ личной тяжести и различного содержания. Конкретная история развития будет различаться у каждого ребенка. Однако всех их объединяет тот факт, что внутренний эмоциональный ландшафт нарушен. Чтобы разобраться в суще­ ствующих нарушениях, детский психоаналитик обращает внимание, в пер­ вую очередь, на следующие параметры развития ребенка.

1. Сердцевиной эмоционального развития ребенка являются взаимоотно­ шения ребенка с окружающими людьми и его отношение к самому себе. Качество отношений с другими строится на основе сознательных, бессозна­ тельных сил и опыта, который ребенок получил в ходе своего развития. Сле­ довательно, в большой степени эмоциональное развитие будет зависеть от жиз­ ненного опыта. Однако картина во многом оформляется и внутренними пред­ ставлениями ребенка о взаимоотношениях и о себе.

2.Другим важным показателем эмоционального благополучия или не­ благополучия является способность регулировать свои внутренние импуль­ сы и чувства и справляться с ними. Эта способность формируется на основе постоянного присутствия взрослого, последовательного в своей заботе и на­ строенного на эмоциональные потребности ребенка.

3.В процессе развития ребенка формируется еще одна важная способ­ ность — способность выстраивать психологические защиты против боли, тревог

инеприемлемых желаний. Эти психические механизмы являются частью нор­ мального развития, и каждый человек их использует. Однако иногда интен­ сивность отдельных защитных механизмов может достигать такой выражен­ ности, что у ребенка появятся определенные социальные ограничения. На­ пример, ребенок может настолько глубоко погрузиться в мир фантазий, что окажется не в состоянии справляться с повседневной интенсивной учебной на­ грузкой или поддерживать контакты со сверстниками.

4.Когда мы думаем о способностях ребенка адаптироваться к меняющимся требованиям и условиям реальности, мы не можем не учитывать развития Эго ребенка. Способности Эго — это целый спектр когнитивных способностей, помогающих ребенку ориентироваться в мире реальности, таких как способ­ ность обдумывать, размышлять, общаться с помощью речи. Кроме того, с по­ мощью защитных механизмов Эго ребенок развивает способы регулировать свой внутренний мир. Дети с низким уровнем развития способностей Эго часто неуспешны в школе, хотя учителя признают их несомненный интеллектуаль­ ный потенциал. Например, учителям хорошо знаком тип классного клоуна, ребенка, который паясничает, особенно когда испытывает трудности в деятель­ ности. Причины отставания в Эго-развитии могут быть различны, однако часто

Детский психоанализ • 811

они связаны с ранним развитием ребенка, которое не обеспечило необходи­ мых условий для полноценного развития Эго.

Итак, размышления о развитии ребенка должны принимать во внимание множество разных аспектов. Чем большее количество областей развития ре­ бенка имеет проблемы, тем больше необходимость в интенсивной психоана­ литической работе.

Врезультате успешной психоаналитической терапии ребенок сможет на­ учиться выносить болезненные стороны своего опыта, а не заслоняться от них, выражая невысказанную боль в симптомах. В процессе терапевтических вза­ имоотношений ребенок сможет интернализовать способности к принятию, рефлексии и пониманию себя. Вследствие создания новых объектных отно­ шений с психоаналитиком сформируется и новое отношение к самому себе. Каковы же составляющие психоаналитической работы с ребенком?

Всамом центре психотерапевтического контакта — необходимость защи­ щать конфиденциальность ребенка-клиента. В работе с взрослыми пациен­ тами конфиденциальность достижима легче, поскольку контакт терапевта

сдругими людьми из окружения пациента минимален. В работе же с деть­ ми терапевту приходится регулярно поддерживать контакт со значимыми для ребенка взрослыми. Сложность терапевтической работы с детьми заключа­ ется в том, что необходимо найти баланс между необходимостью соблюдать конфиденциальность ребенка и в то же время полноценно общаться с его ро­ дителями и семьей.

СУБЪЕКТИВНЫЙ МИР РЕБЕНКА

Предметом работы в детском психоанализе является субъективный мир ребенка. Родителям хорошо знакомо переживание, когда их действия по от­ ношению к ребенку, вызванные самыми лучшими намерениями, восприни­ маются ребенком неожиданно болезненно или враждебно. Это противоречие объясняется тем, что существуют две формы опыта: опыт объективный, вне­ шний, и опыт субъективный, переводящий внешний опыт на язык внутрен­ них репрезентаций, мыслей, чувств. Мир внешний всегда воспринимается через фильтр внутреннего мира, который в свою очередь формируется на основе реального жизненного опыта человека. Чем раньше в течение жизни ребен­ ка произошло какое-либо событие, тем более прочным, хотя и иррациональ­ ным, будет его влияние на субъективный мир. Это влияние выходит далеко за пределы детства, окрашивая восприятие мира и взаимоотношения уже взрос­ лого человека.

Внутренний мир — это глубоко личный мир мыслей, фантазий и чувств, многие из которых трудно или невозможно выразить даже самому себе, не го­ воря уже о других людях. Это мир многоуровневый, где слои четко сформу­ лированных сознательных установок переходят в фантазии и мысли, свобод­ ные от социальных запретов и ценностей, где также существуют слои жела-