5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

732 • Глава 20

Показан при ажитированной депрессии. Т'/ 2 - 9,5 ч. Суточная доза — 100-300 мг. Побочные явления как у флувоксамина.

Медифонсамин (кледиаль, гердаксил)

Моноциклическое производное дифеноксиэтиламина. Блокирует реаптейк норадрналина и дофамина.

Не имеет холинометических свойств.

Обладает тимоаналептическим и анксиолитическим эффектом. Показания: тревожные депрессии различной этиологии. Терапевтическая доза — 100-300 мг/сут.

Побочные эффекты незначительные.

Мидалципран (милнаципран, иксел)

Моноциклическое производное карбоксамида. Блокирует реаптейк норадреналина и серотонина. Не имеет холинолитических свойств.

Антидепрессант широкого спектра: тимоаналептическое, анксиолитическое, в меньшей степени — стимулирующее действие.

Показания: различные по клинике и нозологии депрессии. Терапевтическая доза — 100-400 мг/сут.

Хорошо переносится больными.

Томоксетин

Моноциклическое производное бензепропанамина Блокирует реаптейк норадреналина.

Не имеет холинолитических свойств.

Обладает тимоаналептическими и стимулирующими свойствами. Эффект — к концу 1-й недели.

Показания: депрессия с заторможенностью. Т1/2 =19 ч.

Терапевтическая доза — 20-90 мг/сут.

Побочные эффекты встречаются редко (на больших дозах — симптомы гиперстимуляции).

Ролипрам

Моноциклическое производное пирролидона.

Стимулирует норадренергическую систему и действует на опиатные рецеп­ торы.

По тимоаналептическим свойствам близок к мелипрамину или амитриптилину.

Показания: типичная эндогенная депрессия.

Цефедрин

Моноциклическое производное эфедрина, оригинальный отечественный пре­ парат.

По фармакологическим свойствам близок к «классической триаде» трициклических АД.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 733

Имеет слабую холиномиметическую активность.

Сочетает умеренный тимоаналептический и отчетливый стимулирующий эффекты. «Малый» антидепрессант.

Показания: неглубокие депрессии с апатическим радикалом и затормо­ женностью.

Терапевтическая доза — с 75-100 мг/сут до 400-600 мг/сут. Эффект — на 2-3-й неделе.

Психостимулирующее действие — на 3-4-й день приема.

Побочные явления нечастые — сухость во рту, запоры, бессонница, ажи­ тация.

Противопоказания: печеночная и почечная недостаточность, сердечная не­ достаточность.

Серотонинергические антидепрессанты

Флуоксетин (прозак, фонтекс, продеп, портал, профлузак, фрамекс)

Моноциклическое производное фенилпропиламина.

Селективный ингибитор реаптейка серотонина. Не имеет холинолитических, адренолитических и антигистаминных свойств. Не вызывает гипотен­ зивного эффекта и нарушений сердечного ритма.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность 70%, 90% связывается с белками плазмы крови. Пик концентрации при приеме per os — через 6-8 ч. Терапевтическая концентрация достигается через несколько не­ дель приема.

Т1 /2 = 60-70 ч, а его активного метаболита 200-300 ч, что необходимо учи­ тывать при переходе на терапию ингибиторами МАО — перерыв до 5 не­ дель.

Возможна кумуляция препарата при длительном применении. Частично выводится почками, метаболизируется в печени. Эффекты: тимоаналептический, стимулирующий Мишень-синдромы:

1)обсессивно-фобическая симптоматика;

2)соматизированная депрессия;

3)неглубокая эндогенная депрессия с заторможенностью;

4)нарушения, связанные с дефицитом серотонина;

5)нервная булимия.

Является типичным антидепрессантом, действие которого первично обра­ щено к витально измененному аффекту. Может вызывать инверсию фазы, усиление ажитации, бессонницу.

Широко назначается в США.

Прием 1 раз в сутки или 1 раз в 2-3 дня в дозе 20-40 мг утром с при­ емом пищи.

Терапевтический эффект — к концу 1-й недели, в полной мере — на 3- 4-й неделе. Эффективен при нервной булимии.

При больших дозах (80 мг/сут) возможны побочные явления: 1) диспептические расстройства;

734 • Глава 20

2)головная боль, головокружение;

3)акатизия, тремор, бессонница;

4)аллергические реакции и атропатии;

5)анорексия, снижение веса;

6)снижение Na в крови;

7)нарушение половой функции.

Являясь ингибитором ряда ферментов печени, удлиняет Т ' / 2 ряда ле­ карств.

Повышает в крови содержание трициклических АД, нейролептиков (уси­ ливается экстрапирамидная недостаточность), усиливает седативные эффек­ ты транквилизаторов и барбитуратов.

Увеличивает уровень в крови финлепсина и вальпроата натрия. Не со­ четается с ингибиторами МАО (удлинять перерыв между их назначениями).

Противопоказания: болезни печени, почек, беременность, лактация, эпи­ лепсия.

Фемоксетин (малексил)

Моноциклическое производное фенилпиперидина. Блокирует реаптейк серотонина.

Является тимоаналептиком с седативным эффектом.

Т ' / 2 = 22ч.

Показания: тревожная депрессия средней тяжести, мигренеподобные го­ ловные боли.

Терапевтическая доза — 200-600 мг/сут. Побочные эффекты — редки.

Флувоксамин (феварин, думирокс, мироксим и др.)

Моноциклическое производное аралкилкетона. Сильный ингибитор реаптейка серотонина. Не имеет холинолитического, антигистаминного и адренолитического действия. Не вызывает гипотензивного и кардиотоксического побочного действия.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, 80% связывается с бел­ ками крови. Биодоступность 90%. Т ' / 2 = 19-22 ч. 90% дозы выводится поч­ ками в неизмененном виде.

Эффекты:

1)тимоаналептический;

2)анксиолитический;

3)вегетостабилизирующий. Мишень-синдромы:

1)соматизированные и маскированные депрессии;

2)неглубокие эндогенные депрессии;

3)обсессивно-фобический синдром;

4)реакции паники и болевой синдром.

Терапевтическая концентрация достигается к концу 1-й недели приема. Клинический эффект — к концу 2-3-й недели. Терапевтическая суточная доза — от 100-200 мг до 300-400 мг. Назначается однократно, вечером.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 735

Побочные эффекты:

1)гепатотоксический;

2)сухость во рту, запоры, анорексия, диспепсия;

3)головная боль, нарушения аккомодации, тремор, слабость, вялость, сон­ ливость;

4) судорожный синдром.

Удлиняет период выведения трициклических АД. Потенцирует действие алкоголя.

Противопоказания:

1)эпилепсия;

2)болезни печени, почек;

3)период лактации;

4)у детей;

5)одновременно с ингибиторами МАО.

Циталпрам (ципрамид, ципрамил, ципрам, серопрам)

Бициклическое производное изобензофурана. Тормозит нейрональный захват серотонина.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ. 80% связывается с бел­ ками крови. Биодоступность 100%. Пик концентрации при приеме per os че­ рез 2-4 ч. Т 1 / 2 = 33 ч, поэтому назначается однократно.

Эффекты: тимоаналептический, стимулирующий.

Не вызывает холинолитических и кардиотоксических эффектов. Показания:

1)циклотимия;

2)дистимия;

3)панические реакции;

4)тревожный синдром;

5)обсессивно-фобический синдром;

6)атипичная депрессия с дисфорией;

7)депрессия у пожилых.

Терапевтическая суточная доза — 20-60 мг. Побочные эффекты редки:

1)диспептические расстройства;

2)тремор, потливость, сонливость.

Успешно сочетается с другими психотропными. Нельзя сочетать с инги­ биторами МАО.

Потенцирует действие транквилизаторов, фенобарбитала.

Золофт (сертралин, люстрал)

Бициклическое производное нафтиламина.

Селективный ингибитор реаптейка серотонина. Не обладает холинолитическим, кардиотоксическими и седативными свойствами.

Фармакокинетика: биодоступность 44%, повышается при приеме во время еды. Связывание с белками крови — 98%. Активно метаболизируется в пече­ ни. Т'/2 = 26 ч, поэтому назначается 1 раз в сутки. Выводится с мочой и калом.

736 • Глава 20

Эффекты:

1)тимоаналептический;

2)стимулирующий.

Улучшение — к концу 1-й недели. Стабильный эффект — на 3-4-й не­ деле.

Показания:

1)соматизированная и атипичная депрессия;

2)обсессивно-фобические расстройства.

Терапевтическая доза — 50-200 мг/сут. Хорошо переносится больными. Побочные действия:

1)диспептические расстройства;

2)тремор, потливость;

3)нарушения половой функции. Противопоказания:

1)беременность;

2)болезни печени, почек;

3)гиперчувствительность;

4)совместно с ингибиторами МАО.

Пароксетин (паксил, дероксат, аропакс, сероксат)

Бициклическое производное пиперидина. Мощный блокатор реаптейка серотонина.

Обладает умеренным холинолитическим действием.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность 64%. Пик концентрации наступает через 6 ч. Терапевтическая концентрация — через 10 дней. Т'/ 2 = 16-21 ч, применяется однократно в сутки. 95% препарата связывается с белками крови. Почками выводится 64%, 36% — с желчью. Метаболизируется печенью.

Профиль активности:

1)тимоаналептическая;

2)анксиолитическая;

3)отчетливый стимулирующий эффект. Показания:

1)классическая эндогенная депрессия (тоскливая и заторможенная);

2)при депрессиях, резистентных к трициклическим АД;

3)болевой синдром (диабетическая нейропатия).

Не уступает по действию мелипрамину. Эффект — к концу 1-й недели приема. Хорошо переносится больными. Терапевтическая доза — 10—40— 60 мг/сут.

Побочные явления:

1)диспептические расстройства;

2)нарушения сна, потливость, нарушения аккомодации;

3)увеличивает концентрацию трициклических АД. Противопоказания:

1)ингибиторы МАО;

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 737

2)болезни печени, почек;

3)сверхчувствительность;

4)беременность, лактация.

Дофаминергические антидепрессанты

Аминептин (сюрвектор)

Блокирует реаптейк дофамина, а в высоких дозах — и серотонина. Не имеет холинолитических свойств.

Фармакокинетика: Т ' / 2 = 24 ч, эффект — к концу 1-й недели. Облада­ ет тимоаналептическими и стимулирующим эффектом.

Показания:

1)депрессия с заторможенностью;

2)ипохондрическая и обсессивная симптоматика.

Средняя терапевтическая доза — 100-300 мг/сут. Хорошо переносится. Провоцирует возникновение фурункулеза, вызывает аллергический гепатит, диспептические расстройства, нарушения половой функции.

Противопоказания:

1)хорея Гентингтона;

2)почечная и печеночная недостаточность;

3)комбинация с ингибиторами МАО.

Номифензин (аливал, пситон, меритал и др.)

Бициклическое производное изохинолина.

Сильный блокатор реаптейка дофамина и норадреналина. Обладает антигистаминным и холинолитическим действием, оказывает умеренный адренолитический эффект.

Фармакокинетика: Т ' / 2 = 2-4 ч, требует частого введения. Эффекты: стимулирующий, тимоаналептический. Показания: депрессия с заторможенностью, астения, апатия. Улучшение — к концу 1-й недели.

Обладает антипаркинсоническими свойствами. Терапевтическая доза — 50-200 мг/сут. Побочные действия:

1)ажитация, бессонница, акатизия;

2)тошнота, тахикардия;

3)гепато- и гемотоксические эффекты (гемолитическая анемия).

Буприон (велбутрин, амфебутамон)

Моноциклический фенилминокетон (сходен с амфетамином). Блокирует реаптейк дофамина. При длительном применении оказывает

стимулирующее норадренергическое действие.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, пик концентрации — че­ рез 2 ч при приеме per os. T ' / 2 = 8-24 ч. 87% выводится почками, 10% — с желчью.

Обладает тимоаналептическим и стимулирующим действием, но уступа­ ет мелипрамину.

738 • Глава 20

Показания:

1)эндогенная депрессия с заторможенностью, резистентная к препаратам другого действия;

2)депрессия с нарушениями влечений, ипохондрией, обсессивно-фобичес- кими явлениями;

3)профилактика обострений;

4)гипердинамический синдром у детей;

5)синдром «хронической усталости»;

6)паркинсонизм;

7)токсикомания.

Улучшение — к концу 1-й недели. Средняя доза 300-450 мг/сут. Хорошо переносится. Отсутствуют холинолитический, гипотензивный, кар-

диотоксический побочный эффекты. Не дает увеличения массы тела, поло­ вых дисфункций.

При передозировке — гиперстимуляция в виде бессонницы, тремора, го­ ловокружения, потливости, сухости во рту, акатизии, запоров, галактореи, обо­ стрения психоза, судорожного синдрома.

Противопоказания:

1)эпилепсия;

2)булимия или анорексия;

3)ингибиторы М А О и леводопа.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Фармакологическое действие — угнетение дезаминирования моноаминов (центральных медиаторов), при этом усиливается выброс моноаминов ЦНС и в периферической нервной системе.

Длительность эффекта у разных препаратов неодинакова (необратимое угнетение дезаминирования, то есть моноаминоксидазы, или короткий обра­ тимый эффект).

Первые — более токсичны, из-за чего было сокращено их применение в 70-е годы. Однако исследования последних лет показали, что при со­ блюдении диетических ограничений и нежелательных комбинаций с дру­ гими препаратами они высокоэффективны при:

1) резистентных к трициклическим АД типичных эндогенных депрес­ сиях;

2)атипичных депрессиях;

3)панических реакциях;

4)невралгиях и фантомных болях;

5)депрессиях с обсессивно-фобической симптоматикой.

Появились препараты, избирательно воздействующие на ингибиторы МАО типа А — ответственны за ингибирование в центральных структурах мозга и за возникновение тираминовых и симпатомиметических прессорных реак­ ций. Ингибиторы МАО типа Б (место действия — стенка кишки) препят­ ствуют всасыванию большого количества биогенных аминов из пищевых про­ дуктов.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 739

Первые (типа А) — усиливают действие серотонина и дофамина, более эффективны при депрессиях. В настоящее время синтезировано большое ко­ личество короткодействующих (обратимых) ингибиторов МАО типа А, с ми­ нимальным количеством возможных осложнений.

Психотропное действие: преобладание стимулирующего над тимоаналептическим, то есть ингибиторы МАО — антидепрессанты-стимуляторы.

Однако при некоторых состояниях (фобическая тревога, агарофобия, па­ ническая реакция) оказывают анксиолитический эффект.

Эффективны при послеродовых астенических депрессиях.

При типичных эндогенных депрессиях эффективность ниже, чем у трициклических АД, но могут применяться в случаях, резистентных к другим препаратам.

Ингибиторы МАО необратимого действия

У препаратов этой группы в спектре действия отчетливо преобладает стимулирующий эффект над тимоаналептическим, то есть это антидепрес­ санты-стимуляторы, переходные между тимоаналептиками и психостиму­ ляторами. Их терапевтическая активность прямо коррелирует со степенью угнетения фермента МАО, поэтому они должны использоваться в достаточ­ но больших дозах.

Вызывает выраженные побочные эффекты и тяжелые реакции взаимодей­ ствия с трициклическими АД и серотонинергическими АД.

Нуредал (ниаламид, ниамид, новазид) Производное гидразина.

По стимулирующему эффекту сильнее мелипрамина, по тимоаналептическому эффекту близок к «малым» антидепрессантам.

Показания:

1)неглубокие депрессии с вялостью, заторможенностью, астенией;

2)апатоабулический синдром при шизофрении;

3)обсессивно-фобические расстройства;

4)панические реакции и дистимия;

5)булимия;

6)невралгия тройничного нерва.

Терапевтическая доза постепенно наращивается от 25 мг до 300-400 мг/сут. Улучшение на 2-3-й неделе (психостимулирующий эффект) еще без доста­ точного антидепрессивного, то есть возникает опасность обострения суицид­ ных тенденций.

Может вводиться в/в капельно.

Побочные эффекты меньше, чем у других гидразинов:

•1) сухость во рту, тошнота, запоры, задержка мочеиспускания;

2)колебания АД, тахикардия, головокружение, головная боль;

3)нарушения сна, тревога, мания — при передозировке. Противопоказания:

1)нарушения функции печени и почек;

2)феохромоцитома;

740 • Глава 20

3)сердечно-сосудистая недостаточность;

4)анемия;

5)судорожный синдром;

6)другие ингибиторы МАО;

7)карбамазепин, резерпин, раунатин;

8)потенцирует действие барбитуратов, анальгетиков, местных анестети­ ков, гипотензивных и симпатомиметических средств.

Ограничения в диете необходимы: шоколад, алкоголь, сыр, сливки, кофе, копчености, дрожжи, печень, пиво, вино и др.

Ирониазид (ипразид, марсилид)

Производное гидразина.

Самый мощный ингибитор МАО, имеющий наиболее выраженный сти­ мулирующий и тимоаналептический эффекты.

Показания:

1)атипичные депрессии;

2)обсессивно-фобические расстройства;

3)дистимии;

4)резистентные к трициклическим АД депрессии с апатоадинамической симптоматикой.

Более токсичен, чем нуредал. Дозы: с 25 мг до 150 мг/сут.

Фенелзин (нардил, нарделзин, стинерваль)

Производное гидразина.

Мощный необратимый ингибитор МАО. Распространен в Великобритании и США.

Имеет те же эффекты, как предыдущие препараты этой группы. Показания те же.

Л/Г

Мишень-синдромы:

1)атипичные депрессии с обсессивно-фобической симптоматикой;

2)ипохондроческая симптоматика;

3)булимия;

4)панические реакции;

5)агарофобия;

6)дистимия.

Дозы от 45-60 мг/сут до 90 мг/сут. Терапевтический эффект — к 4- 6-й неделе.

Побочные явления, противопоказания и взаимодействие — как у всей группы.

Трансамин (транилципромин, парнат, ятросом, тилциприн, парстелин)

Производное циклопроииламина, сходен по структуре с амфетаминами. Среди необратимых ингибиторов МАО является единственным негидразиновым препаратом. Один из самых сильных ингибиторов МАО. Полнос­ тью выводится из организма за сутки (поэтому меньше побочных эффектов).

«Малый» антидепрессант с мощным стимулирующим эффектом.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 741

Показания: неглубокие депрессии с заторможенностью, вялостью, те же, что у предыдущих препаратов.

Активация в течение 3-5 дней, антидепрессивный эффект через 2-3 не­ дели.

Фармакокинетика: Т 1 / 2 = 1,5-3 ч, требует частого введения. Дозы нара­ щивать с 5-10 мг/сут до 60—90—170 мг/сут. Комбинируется с трифтазином при шизофрении в отношении 10:1.

Побочные эффекты — при передозировке, обычные для этой группы.

Ингибиторы МАО обратимого действия

Эта группа препаратов короткого действия делится на две группы:

1)избирательная, блокирующая МАО типа А;

2)неизбирательная, блокирующая МАО типа А и типа Б.

Группа 2 — неизбирательные

Индопан (альфаметилтриптамин)

Отечественный препарат, который по фармакологическим действиям схо­ ден с триптамином и фенамином.

Помимо кратковременного обратимого ингибирования МАО обладает сти­ мулирующим действием на центральные и периферические адренореактивные системы. Поэтому его иногда относят к психостимуляторам.

Обладает меньшим стимулирующим эффектом, чем у других (типа нуредала), также тимоаналептическим эффектом.

Мишень-синдромы:

1)астенодепрессивный;

2)астеноипохондрический;

3)астеноанергический;

4)апатоабулический;

5)различные по генезу депрессии с заторможенностью.

Назначают в первой половине дня от 5-10 мг/сут до 60 мг/сут. Дли­ тельность — несколько месяцев.

Хорошо переносится. При передозировке — ажитация, гипомания, бес­ сонница, обострение продуктивной симптоматики, гипертензивные явления и аллергические реакции.

Остальное — соблюдение правил назначения всех ингибиторов МАО.

Инказан (метралиндол)

Оригинальный отечественный препарат. Тетрациклиновое производное карболина.

По эффекту связан с пиразидолом: тормозит обратный захват серотонина и норадреналина, обратимо недифференцированно блокирует МАО, не оказывает холинолитического действия.

Обладает тимоаналептическим и стимулирующим эффектом. Уступает пиразидолу, но обладает вегетостабилизирующим эффектом.

«Малый антидепрессант».