5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Суицидальное поведение • 701

Количество случаев парасуицида (попыток самоубийства, не заканчи­ вающихся смертью), как правило, в 5-10 раз больше количества случаев суицида.

*

ЭТИОЛОГИЯ

Причины суицидального поведения разнообразны. Они могут касать­ ся биологической, психологической, социальной сфер. Несмотря на то, что люди обычно совершают суицид в экстремальных ситуациях (смерть близ­ кого человека, развод, потеря работы или учебы и пр.), большинство иссле­ дователей полагает, что это скорее повод для совершения суицида, чем его причина.

Самоубийство нельзя понять на основании одного побудительного моти­ ва. Ситуация, как правило, становится только поводом, но она не является причиной принятого решения. Причины в отличие от мотивов, как правило, не осознаются суицидентом, при этом мотив может приниматься за причину [Феноменов М. Я., 1914].

Если видимых причин суицида нет, то, как правило, можно выявить ду­ шевную пустоту и скуку. Ф. М. Достоевский писал, что «потеря высшего смысла жизни... несомненно ведет за собой самоубийство».

К основным факторам, которые нужно учитывать при изучении риска суицидального поведения, относятся:

—культурологический;

—национальный;

—религиозный;

—тендерный;

—состояние здоровья психического и соматического;

—наследственный;

—социально-экономический;

—семейный;

—возрастной и некоторые другие.

Культурологический фактор. Суицид — исключительно человеческий акт, встречающийся во всех культурах. Особенности культуры влияют на отношение ее представителей к суициду. Это влияние может быть сдержи­ вающим, но может быть и провоцирующим.

В большинстве культур суицид строго осуждается и объявляется вне за­ кона. Осуждение суицида в древней Греции отражено в трудах Платона. Античные Римские правительства, как правило, отрицательно относились к суициду, приводящему к потере солдат и рабов. Английское законодатель­ ство рассматривало суицид как деяние, заслуживающее наказания конфис­ кацией имущества, безотносительно был ли суицид результатом безумия или болезни. Такая точка зрения на суицид была также утверждена законом в некоторых штатах колониальной Америки.

702 • Глава 18

Во многих европейских странах, в том числе и в России, особенно в XVIIXIX веках, дворяне могли сохранить свою честь либо вызвав на дуэль обид­ чика, либо, если это было невозможно, покончив с собой.

ВЯпонии люди уважительно относились к случаям харакири (ритуаль­ ного самоубийства кинжалом), как к способу потерпевших неудачу или опо­ зоренных людей оправдать себя, «сохранить лицо». В течение II мировой войны японские пилоты-камикадзе рассматривали суицид путем взрыва вражеской цели своим самолетом как высокую честь. К сожалению, в наше время соответ­ ствующим образом воспитанные арабские террористы повторяют их «подвиги».

ВИндии был распространен обычай сати, согласно которому на ритуаль­ ном пире в память об умершем муже женщина совершала самосожжение.

На Кубе женщины часто совершают суициды с помощью самосожжения. Возможно, это дань католицизму, в котором огонь рассматривается как очи­ щающая сила.

Помощь в совершении суицида рассматривается в некоторых странах как уголовно наказуемое деяние.

Национальный фактор. Отмечаются достоверные различия в риске су­ ицидального поведения между представителями разных этнических групп.

Постоянно высокий уровень по сравнению с другими национальностями отмечается у угро-финского населения. Венгрия долгие годы лидировала по этим печальным показателям. В США суициды у белых встречаются в 2,5 ра­ за чаще, чем у негритянского населения, а у индейцев чаще, чем у белых. Такая же тенденция отмечается и в Канаде.

Страны с низким рейтингом суицидов представлены Гватемалой (0,5), Филиппинами (0,5), Албанией (1,4), Доминиканской Республикой (2,1) и Арменией (2,3). Однако точное сравнение рейтинга суицидов среди стран провести затруднительно, так как недостоверна официальная статистика, раз­ личны методы определения причин смерти [Berman A. L., 1998].

Религиозный фактор. Большинство главных мировых конфессий осуж­ дают суицид и считают его грехом.

Христианство вообще осуждает суицид как покушение на святость чело­ веческой жизни. В IV веке нашей эры Святой Августин определил суицид как грех. В Средние века Римская Католическая Церковь запретила хоро­ нить жертв суицида в освященной земле. В настоящее время большинство традиционных религий относятся к жертвам суицида сострадательно и по­ зволяют хоронить последних по традиционным обрядам.

Среди одной общины баптистов в Пенсильвании почти три четвертых всех суицидов, которые произошли за 100 лет, случились только в четырех семьях.

Иудаизм достаточно ясно запрещает суицид, правда, есть одно исключе­ ние: воин, захваченный врагом, должен убить себя.

Ислам также запрещает суицид, считая его тяжелейшим из грехов. Кысмет, то есть судьба, предначертанная Аллахом, определяет всю жизнь чело­ века, и он должен терпеливо сносить все ее тяготы. Мусульманские стра­ ны в связи с этим характеризуются самым низким в мире числом само­ убийств на 100 000 населения. Однако исламские фундаменталисты в на-

Суицидальное поведение • 703

стоящее время побуждают «воинов Аллаха» к совершению суицидов, со­ провождающихся гибелью «неверных», утверждая, что в этом случае их души попадут прямо в рай.

Буддисты, исповедующие ламаизм (махаяну), не покушаются на свою жизнь, считая это бессмысленным, так как невозможно прервать сансару (бес­ конечность перерождений). В то же время они опасаются повлиять на нее и воплотиться в следующем перерождении не в облике человека, а демона или животного. Буддисты другого направления — хинаяны — допускают риту­ альные самоубийства священнослужителей, искупляющих таким образом люд­ ские грехи.

Провоцировать суицидальное поведение верующих могут религиозные представления и ритуалы некоторых сект. Самоубийства могут носить харак­ тер протестных реакций фанатиков, направленных на сохранение чистоты веры. На рубеже XVII-XVHI веков на Руси происходили массовые самосо­ жжения («гари») по религиозным мотивам, в результате которых погибло до 20 000 старообрядцев. В XX веке наиболее известный массовый суицид, свя­ занный с религиозными верованиями, произошел в 1978 г. в Джейстауне. Более 900 членов секты совершили суицид по требованию их лидера Джима Джонса.

Тендерный фактор. Рейтинг суицида также варьирует между мужчи­ нами и женщинами. У 30% юношей и девушек бывают суицидные мысли. Женщины в три раза чаще, чем мужчины, предпринимают суицидные попытки, но завершенный суицид в три раза чаще отмечается у мужчин. В юношес­ ком возрасте эта разница менее выражена, хотя тенденция сохраняется. Су­ ицидальные действия девушки (10%) предпринимают чаще юношей (6%) [Гиндикин В. Я., 1999]. У мужчин 80% суицидных попыток заканчиваются смертью [Berman A. L., 1998].

Фактор здоровья психического и соматического. Ж. Э. Д. Эскироль считал, что все самоубийцы — душевнобольные, так как только в состоянии безумия человек может покушаться на свою жизнь [Esquirol J. E. D., 1838].

В свое время К. Ясперс отмечал, что в Германии лишь одна треть само­ убийств совершается душевнобольными, однако среди двух третей самоубийц, у которых нет психоза, имеется очень большое число людей с отклонениями от нормы [Jaspers К., 1932].

В. Я. Гиндикин приводит данные, согласно которым в 90% случаев истинное суицидальное поведение возникает в связи с психотическими состояниями и только в 10% случаев у людей, не имеющих психотических расстройств (1999).

С точки зрения А. Л. Бермана, люди, страдающие недиагностированными психическими болезнями, совершают около 90% всех суицидов. Чаще всего это тревожные и депрессивные состояние различного происхождения, цик­ лотимия, шизоаффективный психоз, маниакально-депрессивный психоз, ши­ зофрения, алкоголизм, наркомания [Berman A. L. , 1998].

Однажды во время клинического разбора, на котором присутствовал ав­ тор этой главы, А. Е. Личко признался, что несколько раз в жизни менял свое мнение по поводу обязательного наличия психического расстройства у человека, совершившего самоубийство.

704 • Глава 19

Большинство современных исследователей полагают, что совершившие су­ ицид имеют по сравнению с другими людьми более высокий уровень пси­ хических расстройств, а также чаще злоупотребляют психоактивными веще­ ствами.

Соматические болезни также увеличивают риск суицида, особенно когда им сопутствует депрессия. Около ' / 3 взрослых совершают суицид на фоне серьезных соматических заболеваний. Особое значение здесь приобретают инвалидизирующие и неизлечимые заболевания.

Наследственный фактор. Генетические факторы играют определенную роль в повышенном риске суицида. В некоторой степени об этом свидетель­ ствует то, что у совершивших суицид в анамнезе чаще, чем у других людей, можно встретить указания на то, что кто-то из их родственников покончил с собой или пытался это сделать. Причем суицидент мог об этом и не знать.

Если один из близнецов совершил попытку суицида, то у второго риск самоубийства резко повышается. Этот факт также указывает на генетичес­ кое влияние при повышенном риске суицида.

Доказано наследование генетической предрасположенности ко многим психическим болезням, таким как шизофрения, алкоголизм и пр. Они, в свою очередь, увеличивают риск суицида. Исследования выявили пониженный уровень серотонина в головном мозге людей, у которых отмечаются присту­ пы неконтролируемой агрессии.

Социально-экономический фактор. Изменение в социальной и эконо­ мической ситуации обычно отражается на суицидальной активности насе­ ления. Широко распространено мнение, что неблагоприятные микро- и макро-социальные условия способствуют увеличению риска суицидально­ го поведения.

Социальная структура и жизненные ценности могут оказывать существен­ ное влияние на рейтинг суицида. Французский социолог Э. Дюркгейм (Е. Durkheim) полагал,что возникновение самоубийства наиболее вероятно

втом случае, когда человек испытывает недостаток социальных отношений. Он доказал, что риск самоубийства напрямую связан с социальной интегра­ цией человека, то есть с тем, насколько человек чувствует себя частью боль­ шой группы (1897).

ВСША, например, случаи суицида во время I и II мировых войн регис­ трировались довольно редко. Рейтинг суицида был высоким в 30-е годы, что, по-видимому, связано с ростом безработицы.

Социальные изменения, происходящие в России, влияют на колебания показателя количества суицидов на 100 000 населения. Резкий рост (14 на 100 000 населения) отмечался во времена застоя в 1984 г. В году перестрой­ ки отмечалось снижение этого уровня, а в 90-е годы вновь начался подъем.

Внастоящее время в России уровень самоубийств выше среди рабочих, чем среди интеллигенции, выше в сельской местности, чем в городской. Так,

вСанкт-Петербурге за пять лет уровень самоубийств возрос с 18 до 24 на 100 000 населения, а в Ленинградской области с 30 до 52 [Гилинский Я. И., 1999].

Суицидальное поведение • 705

Рост суицидов коррелирует с ростом убийств. Суицид тесно связан с вы­ соким уровнем тревоги, а значит агрессией, направленной как на других, так и на себя. И убийство, и самоубийство — крайние выражения агрессии. Итальянский писатель Чезаре Павезе, покончивший с собой, писал, что «са­ моубийцы — это робкие убийцы».

Иногда люди совершают суицид в знак протеста против произвола пра­ вительства. Массовые суициды, при которых большое количество людей уби­ вают себя одновременно, чрезвычайно редки. В 73 году нашей эры в Масаде 960 евреев убили себя в знак протеста против порабощения их Римом.

При исследовании микросоциальной среды детей и подростков, совершив­ ших суициды, было выявлено, что 87% семей, в которых они проживали, по социально-экономическим характеристикам были вполне благополучны. Наличие у детей и подростков близких знакомых, друзей, родственников, совершивших самоубийство, увеличивает степень риска суицидального по­ ведения у них самих. Тот же эффект может оказывать на подростков-фана­ тов смерть их кумира, особенно если она явилась следствием суицида. При­ мером этого могут служить попытки самоубийства (иногда удачные), совер­ шаемые поклонниками и поклонницами известного рок-музыканта Виктора Цоя, разбившегося в автомобильной катастрофе. По-видимому, немаловаж­ но то, что ходили слухи о его самоубийстве. В 1994 г. в США покончил с со­ бой 27-летний лидер рок-группы «Нирвана» Курт Кобэйн (К. Cobain) Это явилось примером для подражания многих подростков и повлекло за собой ряд суицидов его поклонников.

Однако основным микросоциальным фактором, влияющим на возникно­ вение суицидального поведения у детей, является обстановка в семье.

Семейный фактор. Многими исследованиями доказано, что риск суи­ цида среди взрослых людей ниже у женатых, чем у разведенных, вдовых или одиноких людей.

Особое значение семейный фактор приобретает для возникновения рис­ ка суицидального поведения детей и подростков. 92% суицидов у них свя­ заны с неблагополучной семейной ситуацией (неполные, конфликтные, алкоголизирующиеся, криминальные семьи и т. п.). В подобных семьях часто отмечаются отклонения семейного воспитания (гиперпротекция, авторитар­ ность, жестокость родителей и т. п.). Однако следует отметить, что суици­ дальные тенденции у детей обнаруживают в разных семьях, включая и те, которые внешне выглядят благополучными. По данным С. Суле (1964), 91% родителей детей, свершивших суицид, имели высшее или средне-техническое образование, 67% детей проживали с обоими родителями 33% — только с ма­ терью или с матерью и отчимом. Таким образом, формальные характерис­ тики семей не могут быть признаком повышенного риска суицидальности у детей, главное внимание должно быть уделено содержательной стороне внутрисемейного микроклимата [Жезлова Л. Я., 1981].

Возрастной фактор. Хотя последние десятилетия и отмечается тенден­ ция к омоложению лиц, пытающихся покончить с собой, из всех возрастных групп пожилое население имеет самый большой риск суицида. Чаще всего

706 • Глава 19

суицид совершают мужчины старше 75 лет. Так в 1993 г. в США для детей 10-14 лет показатель смертности в результате суицида на 100 000 населения равнялся 1,7, для подростков 15-19 лет — 10,9, а для пожилых людей стар­ ше 74 лет — 22,3-22,8.

Увеличение рейтинга суицида среди пожилых людей, по-видимому, объяс­ няется, главным образом, ухудшением соматического состояния, изменением социальной роли, утратой близких родственников и друзей.

Количество совершенных суицидов лицами до 24 лет в 1993 г. по срав­ нению с 1950 г. выросло в 3 раза. Тенденция омоложения суицида сохраня­ ется и в настоящее время. Причины этого большинство исследователей свя­ зывают с омоложением контингента химически зависимых, ростом количе­ ства нервно-психических расстройств.

Причинами суицидов у детей 7-10 лет чаще всего являются разводы ро­ дителей, смерть близкого человека, животного, ревность к сиблингу, в препубертатном и пубертатном возрасте среди причин на одно из первых мест выходит наркозависимость. Нарастающая социальная дезадаптация, одино­ чество, нравственные и физические страдания, отсутствие перспективы порож­ дают тревогу, агрессию, аутоагрессию, нередко выражающихся в суицидаль­ ном поведении.

Рассматривая суицидальные действия детей, необходимо учитывать, что понятие смерти, как категории прекращения жизни, у них, как правило, не сформировано. Таким образом, суициды ребенка и взрослого человека прин­ ципиально различны.

До 3 лет ребенок еще не имеет границ, отделяющих его от окружающего мира, не различает живое и мертвое. У него нет представлений о времени, о будущем, а значит и о смерти. Если в течение первых лет жизни ему при­ ходится сталкиваться с феноменом смерти, то возникающие в связи с этим представления и эмоции лишь отражают реакции на смерть значимых для него людей, особенно матери.

Удошкольников некоторые представления о смерти уже, как правило, сформированы. Однако при этом они часто считают смерть уделом исклю­ чительно стариков, не допуская мысли о возможности прекращения собствен­ ной жизни. Кроме того, у большинства детей этого возраста нет понимания необратимости смерти.

Ушкольников уже отмечается четкое разграничение понятий жизни и смерти, хотя смерть еще и продолжает оцениваться как временное явление. При этом у многих все же присутствует страх умереть, еще чаще встречается страх смерти родителей.

Уподростков уже достаточно хорошо развиты способности формирования абстрактных понятий. Им свойственны размышления о жизни и смерти, по­ вышенный интерес к этим темам, находящим отражение в молодежной субкуль­ туре. «Сила жизни и сила смерти в какой-то точке не только соприкасают­ ся, но и отождествляются» (Н. А. Бердяев). Особенно привлекает тема смерти, нередко приобретающей для юношей и девушек ореол таинственной роман­ тичности:

Суицидальное поведение • 707

«Все, все, что гибелью грозит, для сердца смертного таит неизъяснимы наслажденья»

(А. С. Пушкин).

Их представления о феномене смерти приближаются к представлениям взрослых людей. Понимание конечности собственной жизни и переживания по этому поводу наблюдаются почти у всех девочек, начиная с 12 лет, у маль­ чиков с 15, однако лишь 20% подростков осознают, что смерть есть оконча­ тельное прекращение физической и духовной жизни [Исаев Д. Н., 1993]. Остальные, так или иначе, отрицают необратимость смертельного исхода, ве­ рят в реинкарнацию, в загробную жизнь и т. д. В связи с этими особеннос­ тями у детей и подростков значительно сложнее, чем у взрослых, отличить истинные суицидальные акты от демонстративных суицидальных имитаций.

Для детей и подростков можно выделить дополнительные факторы рис­ ка по суицидальному поведению, не характерные для взрослых. Некоторые из них связаны с процессами роста и развития организма, определяющими эти возрастные периоды. К таким факторам относятся:

—эндокринная перестройка организма;

—возрастная эмоциональная лабильность;

—незавершенность процессов социально-психологического созревания и связанные с ними специфические возрастные реакции эмансипации, негати­ визма и т. п.;

—специфическая возрастная реакция на алкоголь.

Другие факторы связаны с неправильным воспитанием, наличием пато­ логии или нарушений развития:

—дисгармоническое развитие (инфантилизм, акселерация, асинхронии);

—наличие резидуально-органической патологии центральной нервной системы различного происхождения (перинатального, посттравматического, инфекционного);

—неправильное воспитание, например, вырабатывающее идеальные ри­ гидные высоконравственные установки, которые противоречат реальной жизни, приводят к завышенным требованиям к себе и окружающим, порождают деп­ рессивные реакции, связанные с «потерей веры в людей», сопровождающие­ ся идеями самообвинения [Жезлова Л. Я., 1981].

ЛЕЧЕНИЕ

Как мы уже упоминали, К. Ясперс считал, что самоубийство — это пре­ рывание коммуникаций. Поэтому успешность психотерапии человека, склон­ ного к суицидальному поведению, зависит от того, удалось ли установить с ним доверительный контакт: «Если коммуникация удается — это уже путь к спа­ сению. Высказывания планирующего самоубийство — это уже поиск иных путей выхода из трудной ситуации. Человек, говорящий о своем самоубий­ стве, ищет помощи» [Jaspers К., 1932].

708 • Глава 19

Около 80% людей, совершающих суицид, предварительно дают знать о своих намерениях другим людям [Berman A. L., 1998]. Способы сообще­ ния могут быть завуалированы, и нужно уметь их понять. Нередко потен­ циальные суициденты заводят разговоры о смерти, о своей никчемности, бес­ помощности, о своем безнадежном положении, упоминают об эпизодах суи­ цидов в фильмах, романах.

Помощь, в которой нуждаются лица, обнаружившие суицидальные тен­ денции, должна осуществляться с учетом их причин. В зависимости от ква­ лификации суицидальных тенденций К. Ясперс (К. Jaspers) дает различ­ ные рекомендации.

1.При психозах единственным средством спасения является надзор в те­ чение всего опасного времени.

2.В случае психологически понятных конечных коллизий задача врача состоит в том, чтобы разрешить данный конфликт.

3.В случае безнадежной болезни или другой реальной угрозы жизни от­ срочить самоубийство может надежда на благоприятный исход.

4.При неясном осознании бытия помощь должна быть направлена на то, чтобы прояснить пограничную ситуацию. Этот путь хотя и побужда­ ет к жизни, но все же является опасным.

5.В абсолютном одиночестве никто не может помочь.

Э. С. Шнейдман вполне обоснованно полагал, что эффективность пси­ хотерапии зависит от правильности понимания и оценки происходящего [Shneidman E. S., 1996]. В связи с этим психотерапевту важно не только ус­ тановить коммуникацию с пациентом (присоединиться), но и выявить во вре­ мя беседы с ним личностный смысл суицидального поведения.

Среди детей и подростков с суицидальным поведением чаще всего встре­ чаются следующие основные типы.

1.«Мститель» — тип, суицидальное поведение которого является резуль­ татом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. При этом суицидент, переживая действительное или мнимое отрицательное отношение к себе, ре­ шается лишить себя жизни с целью причинения вреда враждебному окру­ жению. Самооценка такого самоубийцы высока, суицидальное поведение от­ ражает активную, агрессивную личностную позицию.

2.«Беглец» — тип, формирующийся при угрозе невыносимых для него

инеотвратимых наказания или ситуаций, чреватых моральными и (или) физическими страданиями. Подобная попытка избежания унижения, боли, как правило, предпринимается человеком с достаточно высокой самооцен­ кой.

3.«Палач» — тип с низкой самооценкой, считающий себя виноватым в чемто, чему нет прощения или (и) считающий себя ничтожеством, недостойным чьих бы то ни было внимания, заботы, любви, решивший казнить себя, так как только смерти он достоин, и лишь она может искупить его вину.

Определение типа суицидального поведения важно для проведения пси­ хотерапии как с лицами, обнаружившими суицидальные тенденции, так и с суицидентами в постсуицидальном периоде.

Суицидальное поведение • 709

Различают три периода динамики постсуицидального состояния [Тихоненко В. А., 1978].

1. Ближайший постсуицид (в течение 1 недели после совершения попыт­ ки самоубийства). В этом периоде формируется тип постсуицидального со­ стояния. Его правильная квалификация является основной задачей психо­ терапевта.

2.Ранний постсуицид (в течение 1 месяца после попытки).

3.Поздний постсуицид (последующие 4-5 месяцев).

Работая с постсуицидальными пациентами, психотерапевт должен оце­ нить актуальнорсть суицидогениого конфликта, степень фиксированности суицидальных тенденций, особенности отношения пациента к суицидальной попытке. На основании полученных сведений В. А. Тихоненко (1978) предлагает выделять 4 типа постсуицидального состояния, представленных в табл. 22.

710 • Глава 19

Психотерапевтическая тактика определяется установленным типом пост­ суицидального состояния. При критическом типе достаточно рациональной психотерапии. При манипулятивном — пациент нуждается в более углуб­ ленной психотерапии, направленной на изменение ценностных ориентации и выработку негативного отношения к суициду. При аналитическом типе па­ циент нуждается в систематическом наблюдении, при необходимости — в пси­ хиатрическом лечении, направленном на купирование психопатологической продуктивной симптоматики, задачей психотерапии является ликвидация конфликтной ситуации. При суицидально-фиксированном типе пациент нуждается в строгом надзоре, лечении, психотерапии, цель которых — фор­ мирование менее брутального типа постсуицидального состояния.

Осуществление помощи пациентам с суицидальными тенденциями и в пост­ суицидальном состоянии осуществляется в различных структурных подраз­ делениях суицидологической службы [Амбрумова А. Г., 1981].

1.Кабинеты социально-психологической помощи.

2.Кризисный стационар для практически здоровых людей, переживаю­ щих психологический кризис.

3.Телефон доверия.

Совершившие суицид получают помощь в реанимационных отделениях, где должны получить консультацию психиатра или психотерапевта, опреде­ ляющих необходимость перевода в психиатрическую больницу или выпис­ ки на амбулаторное лечение.