
- •содержание
- •введение
- •предисловие к русскому изданию
- •функциональная нейроанатомия поведения и поведенческих расстройств
- •Центральная и периферическая нервная система
- •Управление движениями
- •Соматосенсорные функции
- •Латерализация речевых и двигательных функций
- •Нейроанатомические механизмы эмоционального взаимодействия, префронтальная и лимбическая системы
- •Динамическое восприятие и память
- •изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы
- •Исторические сведения
- •Cтруктура и цель современного обследования
- •Подготовка консультации
- •Сбор и оценка анамнеза
- •Осмотр врача
- •Введение
- •В чем состоит цель исследования телесно-когнитивной сферы?
- •Cоместезия, кинестезия и стереогноз
- •Соматогнозис — ориентация в пространстве тела и в окружающем пространстве
- •Зрительное восприятие, зрительно-пространственная ориентация и гнозис
- •Зрительно-моторные взаимоотношения: координация глаз–рука
- •Идеомоторный и идеаторный праксис и мануальная асимметрия
- •Конструктивный праксис, графический праксис и почерк
- •Экспрессивные двигательные навыки или кинезии
- •Исследование ритмичности, слухового внимания и запоминания
- •Слуховая, зрительно-слуховая и слухо-моторная функции
- •Исследование развития речи, вербального и невербального орального праксиса, восприятия речи
- •диспраксии и двигательные расстройства у детей
- •Кратко о развитии
- •Классификация двигательных расстройств
- •Диагностические концепции нарушений развития сенсомоторной функции и праксиса
- •Качественные нарушения первичной двигательной функции
- •Нарушения сенсомоторной функции и праксиса
- •Расстройства двуручной координации
- •Идеомоторная диспраксия, нарушения латеральности и выбора ведущей руки
- •Нарушения развития латеральности
- •Идеаторная диспраксия
- •Конструктивная диспраксия и дисграфия
- •Нарушения психомоторных экспрессий (кинезий)
- •Церебральная основа и этиология диспраксий
- •Обследование психологом и реабилитологом
- •Влияние диспраксии на социальные контакты и поведение
- •Основания для обращения к специалистам и принципы лечения
- •библиография
Ö О клиническом исследовании идеаторного праксиса см. главу 3.6.3.
Некоторые дети, которые не в состоянии воспроизводить последовательности в действиях, речи (предложения), чтении и письме, обнаруживают также значительные трудности при отстукивании групп ритмов. Дети в возрасте 5 лет уже способны хорошо отстукивать регулярные ритмы и воспроизводить их. Однако задания с группами ритмов доступны только для детей с 6–7 лет. Остается невыясненным, однако, имеются ли систематические взаимосвязи между этими слухо-моторными последовательностями и последовательностями в других видах деятельности.
При поражениях префронтальных и височных областей слева невозможны имитация последовательностей положений рук и особенно их запоминание. Эти нарушения могут быть связаны с расстройствами планирования, за которое отвечают задне-теменные и/или префронтальные зоны мозга. В последнем случае у взрослых могут наблюдаться эхопраксии и неспособность к выполнению серий действий.
идеаторная диспраксия
4.5.9. Действия могут быть разделены на части, которые должны выполняться в определенной последовательности — это идеаторный или концептуальный (замысел) аспект праксиса. Данная концепция включает также представление о том, «зачем» осуществляется действие. Знакомясь с предметом, ребенок познает и его предназначение. Это является так называемой семантической функцией нижне-височных структур, другими словами — функцией вентрального перцептивного пути [о вентральном перцептивном пути см. в главе 1.4.3.].
Идеаторная или концептуальная апраксия выражается в утрате способности к выполнению сложного действия, и это означает, что части действия не могут осуществляться в правильной последовательности. Как и большинство других авторов, Lehmkuhl [267] оставляет этот термин для (приобретенной) апраксии как у детей, так и у взрослых. К идеаторной апраксии относится также утрата концепции (замысла) части действия. Подобные действия появляются у детей вскоре после исполнения одного года (например, пользование ложкой). У здоровых детей идеаторный праксис с выполнением серийных действий становится заметным примерно на втором году; например, во время игры они меняют у куклы пеленку. Позднее, в дошкольном возрасте дети могут играть, например, в приготовление и разливание чая.
Встречаются дети, которые могут выполнять различные компоненты сложного действия, но не все действие целиком. Они сбиваются в трудных ситуациях, и для них бывает сложно разобраться с последовательностью во времени. «С чего мне следует начать?» — удивляются они. Эти нарушения могут быть связаны также с идеаторной диспраксией (развития) {комментарий}. Идеаторная диспраксия встречается у детей без выраженной умственной отсталости намного реже, чем идеомоторная диспраксия. Идеаторная диспраксия редко наблюдается у детей изолированно; гораздо чаще она отмечается при умственной отсталости, и в отношении таких детей возникает вопрос о том, играют ли здесь роль другие факторы помимо планирования, например слабость памяти, внимания или внутренней речи. В осуществлении последовательностей играет роль и рабочая память. Нейроанатомическая организация идеаторного праксиса не сводится к одной области. Последовательности положений рук могут имитироваться такими детьми с большим трудом и особенно тяжело поддаются запоминанию ими при наличии поражений в левых лобной и височной областях. Идеаторную апраксию связывают с нарушениями функций теменной доли левого полушария [361a]. Между тем, выполнение действий в определенной последовательности, по-видимому, не связано исключительно с работой левого полушария [222–224].
242
Ö О клиническом исследовании конструктивного праксиса см. главу 3.7. и о нейропсихологическом исследовании — 4.7.2.
1.До трехлетнего возраста в рисунках еще не имеется существенной структуры; на рисунках предметы показываются глобально и с несколькими деталями. Параллельно с развитием устной и внутренней речи и, вероятно, под влиянием речи в рисунках появляется больше деталей. Во время игр с мозаиками (паззлами) внимание ребенка сначала также обращается к общим формам и только позднее его привлекают детали картинки.
Части действий обычно включают пространственные аспекты, которые формируются отдельно от действия в целом. Виды конструктивной активности появляются, когда ребенок находится в конце сенсомоторного периода по Пиаже — примерно в 18 месяцев. Хотя после возраста 5 лет уже не отмечается продолжающегося эффекта латерализации [71], зрительно-пространственные способности и перцептивное осознание трехмерного пространства неуклонно развиваются по мере того, как ребенок растет и все больше вовлекается в активные пространственные манипуляции. Психическая реконструкция окружающего пространства в конце концов завершается, что требует, конечно, нормального формирования схемы тела.
2.Письмо представляет собой специфический аспект конструктивного праксиса. В случаях поражений правого полушария происходит расширение левого поля и возникают повторы линий и букв [200]. У детей с конструктивной диспраксией обычно имеется также дисграфия, но дисграфия может отмечаться и у детей без общей конструктивной диспраксии. Существуют специальные методы исследования для дисграфии [18, 192].
3.Невербальное расстройство обучения (NLD) было описано Rourke [395]. У детей наблюдается замедленное раннее развитие; в дальнейшем у них обнаруживаются дискалькулия, конструктивная диспраксия и симптомы двигательных нарушений слева. Они имеют нормальную устную речь, даже бывают многоречивыми, демонстрируя значительное развитие вербального интеллекта в сочетании с легкими аутистическими проявлениями. Некоторые из этих детей обнаруживают очень хорошее развитие идеомоторного праксиса. Основой для невербального расстройства обучения (NLD), вероятно, служит дефицит межмодального сенсорного обучения [330].
конструктивная диспраксия и дисграфия
4.5.10. Конструктивная апраксия известна с 1924 года, когда Kleist и Strauss описали ее. При данном расстройстве, которое у взрослых бывает приобретенным, зрительно-конструктивные представления не могут быть отображены в реальных действиях [243].
По аналогии с дисфазией развития и дислексией у детей принято говорить о диспраксии. Конструктивный праксис не может сформироваться у ребенка, если зрительно-конструктивные представления неправильно развивались в онтогенезе и импрессивный праксикон не обеспечивается пространственной информацией. Однако нарушения пространственного восприятия присутствуют при этом не всегда. Koeda с соавторами [248] обнаружили, что у детей со спастической диплегией может отмечаться конструктивная диспраксия без признаков косоглазия и расстройств зрительнопространственного восприятия. Пиаже [356] подчеркивал сложный характер диспраксий. Benton ставил вопрос о том, является ли конструктивная диспраксия единым нейропсихологическим синдромом, и склонялся к тому, чтобы рассматривать несколько ее форм [32]. В литературе имеются обзоры на эту тему [34, 198]. Если в зрительном гнозисе (восприятии) имеются нарушения пространственных аспектов, то в этом случае идет речь о расстройстве, называемом дорсальной симультанагнозией. До 4-летнего возраста в некоторой степени существует физиологическая симультанагнозия, которая в дальнейшем постепенно исчезает. В случае левосторонних поражений общие контуры на рисунках имеют завершенный характер, но отсутствуют детали, тогда как при правосторонних поражениях сохраняются детали, но отсутствует целостность изображения [см. о восприятии главу 4.5.2.]. Конструктивная диспраксия может обусловливаться поражениями теменно-затылочных отделов каждого из полушарий, но чаще бывает связана с правосторонними поражениями. Она может являться одним из проявлений невербального расстройства обучения (NLD) {комментарий 3}. В случаях правосторонних поражений на рисунках часто встречаются различные изолированные детали без какого-либо узнаваемого целого изображения. Значимость правого полушария в выполнении конструктивных заданий двумя руками становится очевидной у пациентов, перенесших операции
с«расщеплением» мозга, после которых правая рука теряет способность к конструированию [160]. Между тем, различия бывают выражены не так ярко, как это считалось раньше [64]. Конструктивный праксис развивается в детском возрасте {комментарий 1}. Конструктивная диспраксия проявляется у детей при совершении таких действий, как одевание и раздевание, конструирование и рисование, хотя диспраксия письма (дисграфия) может встречаться изолированно {комментарий 2}. Становление конструктивного праксиса в процессе развития начинается с действий
спредметами. Для маленького ребенка перевод зрительно-про- странственного образа на плоскую поверхность представляет собой абстрактное отражение трехмерного пространства и более сложен, чем трехмерное восприятие [178]. Однако при наличии
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей 243
4. Исследование элементов, которые могут быть нарушены при конструктивной диспраксии:
Окуломоторное прослеживание (исключение синдрома Балинта). Del Giudice с соавторами рекомендует давать детям задание на подсчет 20 точек, в случайном порядке расположенных на листе бумаги формата A4. Можно видоизменить задание, используя вместо бумаги вертикально расположенный прозрачный лист из пластика, что дает возможность наблюдать за движениями глазных яблок.
Зрительно-моторная точность. Детей просят начертить линию между двумя другими линиями, как это делается в тесте Frostig или тесте SIPT.
Задания на зрительное восприятие. Сравнение длины и расположения линий, оценка взаимного расположения точек в квадрате путем сопоставления с четырьмя другими изображениями [также см. 3.4.4.].
Задания на представления, распознавание/ сравнение сложных и не имеющих смысла фигур, например в тесте Равена, сравнение со скрытыми фигурами и представляемыми геометрическими фигурами.
нарушений иногда можно заметить, что графомоторный аспект выглядит лучше, чем трехмерный. Развитие способности к рисованию включает идеомоторный и идеаторный, а также конструктивный аспекты праксиса.
Расхождение между двумерным и трехмерным восприятием зависит от характера выполняемого задания. При конструктивной диспраксии во время рисования страдает отображение целого на плоской поверхности (также называемое гештальт-агнозией или дорсальной симультанагнозией). Расстройства рисования относятся к графомоторной диспраксии. Дисфункция правого полушария характеризуется ошибками направления и чрезмерным вниманием к деталям. При правосторонних поражениях иногда игнорируется левая половина пространства, но игнорирование в принципе разграничивается с диспраксией.
О формировании способности к рисованию сложных фигур (фигура Rey) и роли правого полушария и мозолистого тела см. работу Kirk [240].
Если, согласно результатам тестирования (обычно с помощью рисунков), у ребенка имеется конструктивная диспраксия, необходимо выяснить, какие именно элементы нарушены. По Del Giudice с соавторами [108], можно выделить ряд элементов, представляющих собой предпосылки для формирования конструктивного и графомоторного праксиса. Они могут быть оценены с помощью специальных тестов, но продолжительность проведения делает их малоподходящими для условий обычного приема {комментарий 4}.
Дисграфия
1. графомоторные ошибки при письме;
пространственное игнорирование;
выход за поля и неравномерный характер (прерывание) письма;
письмо без соблюдения строк;
деформация букв;
повторы, пропуски и добавления;
повторения;
изменения стиля и направления;
пространственные инверсии.
4.5.10.1. Моторная или диспраксическая дисграфия представляет собой расстройство почерка, тогда как «афатическая или лексическая дисграфия» — расстройство письма (спеллингования), что голландские и французские специалисты также называют дизортографией.
Дисграфия обычно сопутствует графомоторной и конструктивной диспраксии и, наоборот, дисграфия или аграфия также могут наблюдаться изолированно у детей без общей графомоторной и конструктивной диспраксии. Однако чистая и изолированная дисграфия не является однородной. Существует три типа нарушений:
1. Идеомоторно-диспраксическая дисграфия была описана у пациентов с поражением теменной доли левого полушария и одновременной идеомоторной диспраксией конечностей. Нарушения носят двусторонний характер, также страдает копирование.
При чистой дисграфии — без общей диспраксии конечностей — может отсутствовать зрительный образ буквы, возможно, из-за расстройства сохранения в памяти зрительных форм. При ней может быть также затруднен перевод слышимого звука в зрительную форму буквы при письме под диктовку; это является причиной ошибок правописания.
Можно предположить отсутствие оптимального функционирования импрессивного праксикона (теменно-затылочных отделов), потому что он не обеспечивается информацией о значении букв во время диктанта или спонтанного письма от внутренней речи. Дисфункция импрессивного праксикона может быть связана так-
244

2. патогенез дисграфии:
чистая дисграфия без каких-либо других двигательных и диспраксических расстройств, при синдроме Герстманна у детей (DGS);
в некоторых случаях неправильное удерживание карандаша бывает связано со спастичностью или парезом. Общее расстройство манипуляций с предметами (идеомоторная диспраксия) также будет отражаться на удерживании карандаша рукой;
другие первичные двигательные расстройства, такие как спастичность, хорея, атаксия, гиперметрия, нарушения ритмичности и др.;
расстройства чувствительности пальцев рук (несколько сенсорных модальностей, стереогноз, пальцевой гнозис); почерк при этом будет хуже при закрытых глазах, нежели открытых, что имеет сходство с проявлениями атаксии при периферическом типе поражения путей чувствительности [глава 3.2.];
расстройство зрительно-моторной координации; оптическая атаксия {синдром Балинта, см. главу 1.4.3., комментарий 4};
конструктивная диспраксия с дисграфией;
нарушения латеральности, патологическая леворукость;
нарушения функций лобной доли с эхографией и персеверациями;
эпилептическая этиология прерываний письма;
дисграфия при поражении мозолистого тела проявляется только в левой неведущей руке.
В этом случае через мозолистое тело не проходят команды от левого полушария к правому полушарию, контролирующему работу левой руки;
дисфазическая/дислексическая дисграфия относится к проблемам грамотности и правописания [основной текст].
Вверху представлен рисунок греческого креста Рейтана [см. главу 3.7.1.], в центре — простого креста; рисунки соответствуют уровню детей 4 лет; внизу написано имя «Лили». Рисунки сделаны ребенком 8 лет с графомоторной диспраксией
идисграфией. Ребенок перенес перинатальную энцефалопатию с поражением правого полушария, у него имеются левосторонняя гемианопсия
идорсальная симультанагнозия. При МРТ определяется перивентрикулярная лейкомаляция.
же с кинестетической формой букв. При таком варианте дисграфии ребенку неизвестны кинестетически-моторные формы букв, хотя он может представлять буквы зрительно.
2. Идеаторно-диспраксическая дисграфия обнаруживается как у взрослых, так и у детей [112]. Теоретически она проявляется как
расстройство концепции «письма». Графомоторный гештальт букв, безусловно, содержится в импрессивном праксиконе. Дети с этим расстройством не могут писать самопроизвольно и спонтанно, но вполне способны и легко справляются с копированием. Они понимают вербальные задания. В отсутствии примера отсутствует идео- моторно-праксическое исполнение. Эта форма дисграфии наблюдается в изолированном виде. Иногда идеаторно-диспраксическая дисграфия проявлется лишь тогда, когда человек пишет мелким курсивом, но не заглавными буквами. Некоторые дети в течение достаточно длительного времени предпочитают выполнять письменные работы, используя только заглавные буквы. С учетом этих клинических проявлений был сделан вывод о том, что моторные гештальты для букв различного шрифта хранятся в разных нейронных сетях. Это дает перспективу для лечения дисграфии.
Не все случаи неразборчивого письма связаны с диспраксической дисграфией. К другим его причинам относятся зрительно-мотор- ные, недиспраксические расстройства.
Нарушения могут относиться к скорости и непрерывности, колебаниям размеров и давления. Так, колебания давления, размеров и скорости могут указывать, например, на дисфункцию подкорковых узлов. Не следует забывать и о возможности первичных двигательных нарушений. Часто встречаются чувствительные и двигательные нарушения (периферического характера), которые не имеют непосредственной связи с пространственными отношениями {комментарий 2}.
3. Дисфатическая дисграфия — расстройство, которое, согласно определению, наблюдается при синдроме Герстманна у детей (DGS) и, вероятно, вызывается поражением нижней части угловой извилины слева или субкортикальным повреждением этой области [298]. Эта область имеет важное значение для чтения и правописания. Часто графомоторные ошибки сопровождаются ошибками правописания — это дисфатический/дислексический аспект дисграфии. Эта форма дисграфии может быть коморбидным состоянием при моторной дисграфии. Проблемы правописания служат непрямой причиной расстройств письма из-за запинок, параграфий и персевераций {перечислены в комментарии 1}. Может произойти так, что зрительное представление, необходимое для создания формы буквы, отсутствует (упоминается выше в п. 1). В этом случае имеет место вариант расстройств правописания, при котором ребенок допускает ошибку в правописании потому, что он не может представить слово и делает ошибки как во время диктанта, так и при самостоятельном письме.
Оптимальный перевод фонем в графемы отсутствует [см. основной текст в гл. 1.3.2.1.]. Афатическая аграфия может отмечаться у тех пациентов, у которых в детстве развилась афазия или дисфазия: речевая продукция — как устная, так и письменная — у них нару-
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей 245

|
шается. У взрослых при поражении левой лобной доли встречается |
|
афатическая аграфия с замедленным письмом, а при поражении |
|
левой теменной доли — афатическая аграфия с беглым письмом. |
|
Поражения мозолистого тела приводят к аграфии в левой руке по |
|
аналогии с хорошо известной каллозальной или диагональной |
|
диспраксией [4.5.8.2.]. У взрослых встречаются и другие варианты |
|
аграфий, но их рассмотрение выходит за рамки данной главы. |
Зеркальное письмо |
4.5.10.2. Зеркальное письмо представляет собой «левографию» или, |
|
по Orton [340], «стрефосимболию» (написание букв в искаженном, |
|
инвертированном виде). Зеркальное письмо привлекает к себе |
|
внимание научного мира уже более столетия. Этой проблеме мож- |
|
но посвятить отдельную книгу. У кого и по каким причинам возни- |
|
кает зеркальное письмо? В боковом столбце представлены цифры |
|
от 1 до 8 и 10, написанные в зеркальном виде и обратном порядке. |
|
У кого наблюдается зеркальное письмо? Тщательно собранные, |
|
основанные на большом числе наблюдений и надежной статисти- |
|
ческой оценке данные были опубликованы в 1921 году английским |
|
исследователем H. Gordon [175]. Распространенность зеркального |
|
письма среди обычных людей составляет менее 0,5%. |
|
(1) Относительно более часто оно встречается у детей с левшест- |
|
вом и у тех правшей, которые начинали писать лишь после 6 ме- |
|
сяцев от начала соответствующего обучения этому навыку. Пись- |
|
мо у этих детей не бывает неизменно зеркальным. Периодически |
|
некоторые буквы инвертированы, тогда как другие — нет, иногда |
|
в обратную сторону написана целая строка, а следующая выпол- |
|
нена нормально. У этих детей иногда наблюдается также тенден- |
|
ция к чтению справа налево. (2) Некоторые нормальные левши |
|
постоянно пользуются зеркальным письмом; самым известным |
|
примером является Леонардо да Винчи. |
|
Некоторые левши способны одновременно писать нормальным |
|
образом правой рукой и левой рукой — зеркально. Ряд левшей |
|
с легкостью читает написанное зеркально. |
|
(3) Некоторые амбидекстры способны писать нормально левой |
|
и правой руками, а левой рукой — еще и зеркально. |
|
(4) Встречаются здоровые, но, вероятно, нейропсихологически |
|
атипичные правши, которые могут правой рукой писать не толь- |
|
ко нормальным образом, но и зеркально, причем без затруднений |
|
и бегло {пример в боковом столбце}. |
|
Пациенты с поражением мозга. Весьма значительное число па- |
|
циентов с левосторонним поражением сосудов мозга и правосто- |
|
ронним парезом пишут левой рукой зеркально. |
|
Дети с умственной отсталостью. В школах для детей с умствен- |
|
ной отсталостью Gordon выявил зеркальное письмо у 8% учеников |
|
(у здоровых детей — 0,5%). В этих школах зеркальное письмо от- |
|
мечалось у 30% левшей и 2,5% правшей. Среди левшей, пишущих |
|
зеркально, девочек было в два раза больше, чем мальчиков. |
|
Единого объяснения причин зеркального письма не существует. |
|
Предложены его перцептивная и моторная модели, которые не |
|
являются взаимоисключающими; обе модели основываются на |
|
вероятном растормаживании, опосредуемом мозолистым телом. |
246
1.Зеркальное письмо наблюдается при синдроме Герстманна у детей (DGS), при котором предполагается повреждение левой теменной доли. Поэтому данный вариант зеркального письма имеет зрительно-пространственную природу.
2.Дополнительное моторное поле (SMA) участвует в контроле двуручной координации. Проводники от SMA направляются по своей стороне к первичной моторной коре и контралатерально через мозолистое тело — к SMA и первичной моторной коре другого полушария. При поражении SMA, особенно в полушарии, противоположном неведущей руке, обезьяны начинают совершать зеркальные движения руками вместо альтернирующих (противонаправленных), когда необходимы последние. После пересечения мозолистого тела, по данным экспериментов Brinkman [59, 60], зеркальные движения исчезают. Через мозолистое тело SMA может тормозить зеркальные движения на другой стороне. У людей поражение SMA приводит к сходным проявлениям [254]. По мнению Chan и Ross [78], правая SMA обеспечивает то, что при необходимости движения, контролируемые из левой SMA, могут трансформироваться в незеркальные.
ÖРоль SMA и ее нейроанатомическая организация рассматриваются в разделе 1.2.3. и комментарии 4 к нему.
ÖОб исследовании письма см. раздел 3.7.2.
ÖО нейроанатомической организации письма см. раздел 1.5.5. и рис. 1–XXII.
Согласно перцептивной, зрительно-пространственной концепции, в левом полушарии существует зрительный гештальт букв в нормальной форме, а в правом полушарии — в зеркальной форме. В процессе развития зеркальная форма оттормаживается, но сохраняется в правом полушарии в рудиментарном виде. В случае левостороннего поражения эта рудиментарная форма вновь активируется. Нарушение письма с самого начала его развития, вероятно, связано с недостаточностью данного торможения {комментарий 1}.
В соответствии с моторной концепцией, зеркальный графомоторный гештальт буквы связан с правым полушарием, поскольку он легко формируется с участием левой руки у нормальных левшей и правшей. По мнению некоторых авторов, спонтанное направление движения, регулируемого правым полушарием, представляет собой зеркальное отражение такового, контролируемого левым полушарием. Как считает один из исследователей, данная моторная форма имеется у ряда пациентов, поскольку они зрительно тормозят зеркальность посредством наблюдения за своим письмом [389]. Такое моторно-сенсорное взаимодействие противоречит перцептивной концепции. При спонтанном письме пациенты допускают зеркальные ошибки и затем корректируют их (в течение половины секунды) с помощью зрительного контроля, так что в письменной работе частично содержатся неисправленные и в большем количестве исправленные, но плохо узнаваемые буквы. Chan и Ross [78] наблюдали зеркальное письмо левой рукой при повреждении правого дополнительного моторного поля (SMA), что свидетельствует в пользу моторной концепции {комментарий 2}.
Критерии оценки и обследование при дисграфии. Для ориентировочной оценки можно считать, что если нарушенное письмо всетаки разборчиво, то имеет место легкая дисграфия, независимо от того, с какими причинами и механизмами она связана. Если почерк неразборчив, то это умеренная или тяжелая дисграфия. Методы объективной оценки дисграфии разработаны французскими клиницистами [18]. В Нидерландах Lisa Hamstra-Bletz [192] занималась исследованием дисграфии и разработала метод ее балльной оценки.
Графомоторная диспраксия (рисование)
«Рисование — это и беседа, и письмо одновременно», — гласит надпись на здании рядом с Национальным музеем (Rijksmuseum) в Амстердаме. Это означает, что одним из компонентов, которые включает рисование, является экспрессивная речь. Рисование у ребенка сопровождается устной речью. Рисунки выражают настроение ребенка. Например, в Голландии в предрождественский период многие дети рисуют Санта Клауса и его помощника. Иногда рисунок имеет такое же коммуникативное значение, как речь и письмо. В целом же детские рисунки имеют личное психологическое содержание, которое подробно описано в литературе и не рассматривается в этой книге.
4.5.10.3. Здесь мы рассматриваем формальный и графомоторный аспекты детских рисунков, но не их содержание {комментарий}. Из предыдущих разделов становится ясным, что произвольное рисование и рисование при выполнении специальных тестов могут характеризоваться отклонениями от нормы в отношении конструктивного аспекта.
При расстройствах рисования важно учитывать следующие аспекты: (1) первичные двигательные нарушения, (2) диспраксии, включая игнорирование левой половины пространства, (3) психологическая незрелость. К определенному возрасту от ребенка можно ожидать рисования соответствующего качества. Как письмо и речь, рисование представляет собой целенаправленную произвольную деятельность, для обеспечения которой требуются на-
4. Диспраксии и двигательные расстройства у детей 247