4 курс / Неврология детская (доп.) / Курс_лекций_по_специальности_Неврология_детская_Шанько_Г_Г_

сегментàрнàя (мышцы в одном регионе телà), мультифокàльнàя (мышцы в рàзных учàсткàх телà).

Ôизиологический миоклонус миоклония снà (зàсыпàния и пробуждения), миоклонии испугà (гиперэкплексия), миоклонии при физической нàгрузке,

доброкàчественнàя детскàя миоклония при кормлении.

Ýссенциàльный миоклонус (доброкàчественнàя нàследственнàя эссенциàльнàя миоклония):

спорàдические случàи, нàследственнàя формà (àутосомно-доминàнтнàя), возрàст нàчàлà: от 2 до 64 лет,

локàлизàция: обычно мимические мышцы, шея, верхние конечности, туловище, реже ноги),

минимàльное прогрессировàние: обычно нет инвàлидизàции.

Ë е ч е н и е . Ñоглàсно рекомендàции Â.Í.Øтокà с соàвт. (2002) лечение миоклоний зàвисит от этиологии и локàлизàции порàжения нервной системы.

Àтетоз – гиперкинез, хàрàктеризующийся непроизвольными, медленными стереотипными, вычурными (червеобрàзными) движениями небольшого объемà в дистàльных отделàх конечностей, иногдà рàспрострàняющиеся нà проксимàльные отделы конечностей и мышцы лицà. Âозникàет при порàжении полосàтого телà в облàсти скорлупы и хвостàтого ядрà. Â подàвляющем большинстве случàев носит симптомàтический хàрàктер и нередко нàблюдàется при оргàнических зàболевàниях нервной системы воспàлительного, трàвмàтического и сосудистого хàрàктерà с рàзвитием спàстических пàрезов и пàрàличей. Ìожет тàкже встречàется при нàследственных зàболевàниях с порàжением экстрàпирàмидной системы.

Êàк сàмостоятельное зàболевàние выделяется двойной àтетоз, который рàссмàтривàется кàк гиперкинетическàя формà детского церебрàльного пàрàличà. Âстречàется редко.

Ëечение. Ìедикàментознàя терàпия включàет испо льзовàние холинолитиков, бензодиàзепинов,

нейролептиков, ноотропных средств, однàко его эффективность относительно небольшàя. Èногдà можно использовàть препàрàты леводопы. Â тяжелых случàях покàзàны стереотàксические оперàции в виде деструкции вентролàтерàльного ядрà зрительного бугрà.

291

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Àнтонов È.Ï., Øàнько Ã.Ã. Ãиперкинезы у детей (вопросы этиологии, пàтогенезà, лечения).- Ìинск: нàукà и техникà, 1975.- 216с.

2.Øàнько Ã.Ã. Àтетоз. Äвойной àтетоз// Ýнциклопедия детского неврологà/ Ïод ред. Øàнько Ã.Ã.- Ìинск: Áелàрускàя энцыклàпедыя, 1993.-Ñ.39-41.

3.Øевченко À.Ì. Òорсионнàя дистония// Ýнциклопедия детского неврологà / Ïод ред. Øàнько Ã.Ã.- Ìинск: Áелàрускàя энцыклàпедыя.

4.Øток Í.Â., Ëевин Î.Ñ., Ôедоровà Í.Â. Äистония. Àтетоз. Ìиоклония// Ýкстрàпирàмидные рàсстройствà: Ðуководство для врàчей.-2-е изд., перерàб. и доп.- Ì.: Ìедицинское информàционное àгенство, 2002. – Ñ.83-101, 122-123, 128-142.

2.4.5.

ÒÅÌÀ: Íàследственные болезни с порàжением экстрàпирàмидной системы (Å.Í.Èвàшинà)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Îбщàя хàрàктеристикà.

2.Ãепàтоцеребрàльнàя дистрофия.

3.Ìиоклонус-эпилепсия.

4.Òорсионнàя дистония

5.Ðедкие формы экстрàпирàмидных зàболевàний. Îбщие черты нàзвàнной группы:

1)преимущественное порàжение экстрàпирàмидной системы, которое чàсто сочетàется со снижением интеллектà

2)преимущественное нàчàло в детском и молодом возрàсте

3)прогрессирующее течение, приводящее к инвàлидности и летàльному исходу

4)все болезни генные, т.е. передàются по нàследству

Ãепàтоцеребрàльнàя дистрофия (болезнь-Âильсонà-

Êоновàловà)

Âпервые зàболевàние описàно Âестфàлем и Øтрюмпелем в конце XIX в. (1883 и 1898) под нàзвàнием псевдосклероз ÂестфàляØтрюмпеля, в силу некоторого сходствà с рàссеянным склерозом. Êàйзер и Ôлейшер в 1902-3 годàх описàли хàрàктерное бурое кольцо

292

по крàю роговицы у больных псевдосклерозом с тех пор оно носит нàзвàние «кольцà Êàйзерà-Ôлейшерà.

Ãàллем предложено нàзвàние (1912г.) – гепàтолентикулярнàя дегенерàция.

Ñоветский невролог Êоновàлов выполнил фундàментàльное исследовàние в этой облàсти, получил Ëенинскую премию и изменил нàзвàние болезни нà гепàтоцеребрàльную дегенерàцию, что прàвильнее т.к. дегенерàтивные процессы не огрàничивàются при ней порàжением только чечевицеобрàзного ядрà. È лишь в 1930г. Ãàровиц открыл нàрушения медного обменà, à Îкинàвà в 1954г.- обнàружил кристàллы меди в кольце Êàйзерà-Ôлейшерà.

×àстотà этого зàболевàния рàзличнà, в среднем же состàвляет 1 случàй нà 200 000 нàселения.

Òип нàследовàния – àутосомно-рецессивный. Îсновной метàболический дефект – дефицит сывороточного церулоплàзминà. Ýтот белок-фермент, относится к группе оксидàз. Îдной из основных его функций является трàнспорт меди. Ýтот фермент синтезируется в печени из фрàкции α2-глобулинов. Ïри болезни ÂильсонàÊоновàловà нàрушàется синтез α1 и α2глобулинов.

α1 – основà синтезà протромбинà α2 – церулоплàзминà

 норме медь связывàется с церулоплàзмином и выводится, тàк что не учàствует в метàболизме. Åсли связывàется мàло, концентрàция меди в крови рàстет и онà отклàдывàется в ткàнях (мозге, печени, роговице), нàрушàя их функцию. Ñинтез церулоплàзминà регулируется по принципу обрàтной связи – мàлые концентрàции меди стимулируют синтез, большие подàвляют.

Ñледовàтельно, это болезнь обменà.

Ïомимо истиной гепàтоцеребрàльной дистрофии встречàются фенокопии – т.е. рàзвивàющиеся при воздействии экзогенных фàкторов –после болезни Áоткинà.

Ïàтàнàтомия.

Îчень тщàтельно изученà Êоновàловым. Îн рàзделил все изменения нà 2 группы:

1)цитотоксические

2)àнгиотоксические

Ïорàжàются клетки мозгà, печени, à тàкже сосуды (повышение проницàемости, стàзы, перивàскулярные отеки, кровоизлияния). Íàиболее грубые изменения отмечàются в облàсти подкорковых узлов, но порàжàется и белое вещество и серое – т.е. диффузно.

293

Èзменения печени кàк при циррозе. Îни кàк прàвило проявляются позже неврологических проявлений, зà исключением àбдоминàльной формы.

Êлиникà.

Íàчàло в рàзличном возрàсте: детском, юношеском, после 20 и дàже после 30 лет. Íàчинàется медленно, постепенно. Áолезнь Áоткинà может провоцировàть выявление скрыто протекàющей гепàтоцеребрàльной дистрофии.

Òечение медленно-прогрессирующее. Ïродолжительность жизни от 1-2 лет до 15-20 в зàвисимости от формы.

Äля этого зàболевàния хàрàктерны:

I группà - неврологические симптомы и психические, обусловленные порàжением головного мозгà.

Âедущие среди них – порàжение экстрàпирàмидной системы. Êлинически проявляется гиперкинезàми, нàиболее хàрàктерно дрожàтельный и типà «взмàхà крыльев птицы», более вырàженный в рукàх, с большой àмплитудой, крупнорàзмàшистое, сохрàняющееся в покое, усиливàющееся при волнении и движении. Ìожет быть àтетоз, хореоàтетоз, торсионнàя дистония, спàстическàя кривошея, синдром «писчего спàзмà».

Ïàтология мышечного тонусà в форме ригидности. Ìогут быть пирàмидные синдромы не грубые. Îписàны эпилептические припàдки, но редко.

 психической сфере – снижение интеллектà, пàмяти, критики, эйфория, прогрессирующàя деменция. Ìогут нàблюдàться гàллюцинàции, делирий.

II группà - сомàтические, т.е. связàнные с порàжением печени. Íедостàточность ее функции, которàя зàкàнчивàется циррозом, со всеми вытекàющими отсюдà последствиями: боли, увеличение или уменьшение, àсцит, желтухà, геморрàгический синдром. Èз-зà нàрушения синтезà фàкторов свертывàния - кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные гемàтомы, отеки сустàвов.

III группà – биохимические симптомы. Óменьшение церулоплàзминà в сыворотке крови (нормà 1,65 (1,52) –2,3 (3,31) мкмоль/л) повышение меди в моче (нормà 0,58-1,75 мкмоль/л) в несколько рàз. Óменьшàется содержàние Ñu в крови (нормà 14,1325,12 мкмоль/л), но это связàннàя, рàстет % свободной меди не связàнной с белкàми (в норме 1-14%), при ÃÖÄ – 38-89%. Õàрàктернà тàкже – гиперàминàцидурия – повышение выделения àминокислот с мочой.

294

Êлàссификàция.

1.Ðàнняя или ригидноàритмогиперкинетическàя формà. Íàчинàется в 10-12 лет хàрàктернà вырàженнàя ригидность, гиперкинезы, но не дрожàтельные, à àритмичные. Õàрàктерно рàнее тяжелое порàжение печени. Ôормà злокàчественнàя продолжительность жизни –2-3 годà.

2.Äрожàтельно-ригиднàя формà возникàет в подростковом возрàсте 13-15 лет хàрàктеризуется дрожàтельным гиперкинезом нà фоне прогрессирующей ригидности. Ïàтология печени выявляется позже, продолжительность жизни 5-6 лет.

3.Äрожàтельнàя формà нàчинàется в юношеском возрàсте (18 лет) превàлирует дрожàтельный гиперкинез, ригидность определяется в более поздние сроки. Ïорàжение печени вырàжено менее всего. Îтсюдà продолжительность жизни 10-15 лет, прогноз нàмного лучше.

Ýти 3 формы встречàются чàще всего.

4.Ýкстрàпирàмидно-корковàя формà. Ìожет нàчинàться в укàзàнные выше возрàстные периоды у детей 8-17 лет. Ãиперкинез типà торсионной дистонии, грубые пирàмидные синдромы, связàнные с нàрушением мозгового кровообрàщения, эпилептические припàдки. Ãрубàя пàтология со стороны психической сферы. Èмеет быстрое злокàчественное течение, продолжительность жизни 1-5-7 лет.

5.Àбдоминàнтнàя формà чàще у детей. Íà первый плàн выступàет порàжение печени. Áольные погибàют в течение 1-2 годà. Ïàтология нервной системы не успевàет рàзвиться или в терминàльной стàдии. Ñмерть от печеночной недостàточности.

Ñàмые злокàчественные 1 и 5 формы, сàмàя доброкàчественнàя

– 3 формà. Ëечение

1.Îгрàничение поступления «вредных» продуктов с повышенным содержàнием меди. Èсключить орехи, шоколàд, грибы, кàкàо, печень, рàкообрàзные, куриные потрохà, бобовые, мозги, изделия из овсяной крупы, трескà.

2.Ñнизить всàсывàние меди в кишечнике.

Òàким свойством облàдàет àскорбиновàя кислотà, тем более при этом зàболевàнии нàступàет уменьшение àскорбиновой кислоты в

295

крови, т.е. нàрушения àскорбàтной окислительно-восстàновительной системы. Âзрослым 0,5х2 –3 рàзà в день до 1 годà. Äетям эквивàлентно возрàстных дозировок.

3. Îсновà терàпии – выведение продуктов нàрушенного обменà.

1)Ïрименение медьэлиминирующих препàрàтов. Â 1956г. открыт d-пеницин-àмин – это поворотный пункт. Ìетàболит гидролизà пеницилинà без àнтибиотического действия, содержит в молекуле свободные SH и NH2 группы, способные обрàзовывàть с медью хелàтные (chela – клешня) комплексы, выводимые с мочой. Åго àнàлоги купренил и метàллкàптàзà – формà выпускà кàпсулы по 0,15. Íàзнàчàть во время еды. Íàчинàют с одной кàпсулы у взрослых с 1/2 у

детей, через неделю добàвляют ½-1 кàпсулу и зàтем нàрàщивàют по 1 кàпсуле кàждые 2-3 недели до эффектà. Ïрепàрàт дàют постоянно нà первом году. Ýффективнàя дозà в зàвисимости от переносимости 7-8 кàпсул. Ïосле годà – снижàют до поддерживàющих 3-5 кàпсул. Â первый год перерывы не делàют. Â дàльнейшем возможны перерывы от 5 недель до 3 месяцев в общей сложности в течение годà. Âитàмин Â6 3 рàзà в год курсàми по 20-30 инъекций в/м.

2)унитинол 5% -5,0 0,1 мл/кг мàссы 10-15 инъекций ежедневно в/м, зàтем 10-15 через день.

3)Åсть сообщения о хорошем эффекте от применения сульфàтà Zn. Zn àнтàгонист Ñu в оргàнизме. Äозà взрослым по 150 мг в желàтиновых кàпсулàх 3 рàзà в день во время еды 12 мес. Ïобочных не выявлено.

4. Ñредствà улучшения обменà веществ.

à) вàжнà коррекция нàрушений àминокислотного обменà – хороший эффект от применения церебролизинà по 2,06 в/м, N 20 ежедневно, через год от нàчàлà лечения d-пеницилàмином, в противном случàе – ухудшение.

б) Â12, Â1, Ñ, рутин, пàнтотеиновàя кислотà, метионин. в) гепàтопротекторы г) ноотропы д) ÀÒÔ, фосфоден.

е) для уменьшения дрожàния – циклодол по 0,001х2- 3 рàзà; при àкинетико-ригидном синдроме – леводопà или комбинировàнные àнàлоги (мàдопàр, àкинетон).

ж) вегетàтропные средствà àтропиноподобного действия беллоид, беллàспон. Äиетà в пределàх 5 столà.

296

з) àнтигистàминные препàрàты (гистоглобулин 1-3 мл). и) при тромбоцитопении – нàтрия нуклеинàт, лейкоген. Õирургическое лечение

1)Çà рубежом проведенà пересàдкà печени больному 14 лет – регресс всей неврологической симптомàтики и исчезновение кольцà Êàйзерà-Ôлейшерà.

2)Ñтереотоксические оперàции – пàллиàтивны и уступàют консервàтивному медьсвязывàющему лечению в эффективности.

Ïрогрессирующàя семейнàя миоклонус-эпилепсия (болезнь

Óнферрихтà-Ëундборгà).

Ïрогрессирующàя миоклонус-эпилепсия – нàследственное зàболевàние, хàрàктеризующееся миоклоническими подергивàниями, судорожными припàдкàми, умственной отстàлостью. Áолезнь порàжàет лиц обоего полà, рàзвивàется в детском возрàсте.

Ïàтологическàя àнàтомия. Íàиболее зàметные морфологические изменения обнàруживàются в зубчàтых ядрàх, тàлàмусе, черной субстàнции, нижних оливàх в виде уменьшения количествà нервных клеток и обнàружении специфических àмилоидных включений в цитоплàзму нервных клеток – телец Ëàфорà.

Êлиникà. Çàболевàние нàчинàется с появления по ночàм мàссивных повторных клонических сокрàщений конечностей и туловищà, сопровождàющихся диффузным потом и сàливàцией, но без выключения сознàния. Ïостепенно припàдки стàновится более чàстыми и рàспрострàненными, во время приступà выключàется сознàние, появляются миоклонии снàчàлà в рукàх, зàтем они рàспрострàняются нà все тело. Ìиоклонические подергивàния зàтрудняют письмо, прием пищи, рàспрострàнение их нà нижние конечности нàрушàет ходьбу (больной во время миоклонических подергивàний теряет рàвновесие и может упàсть). Ìиоклонические подергивàния в мышцàх лицà и в группàх мышц, принимàющих учàстие в àртикуляции, зàтрудняют речь, онà стàновится нерàвномерной, прерывàется, сопровождàется непроизвольными выкрикàми.

Âырàженность миоклоний может меняться по определенным дням. ×ередовàние в течение болезни «хороших» и «плохих» дней хàрàктерно для дàнного зàболевàния. Ãиперкинезы могут усиливàться при эмоционàльном нàпряжении, à тàкже провоцировàться мигàющими световыми вспышкàми. Áолезнь неуклонно прогрессирует, с течением времени миоклонии стàновятся все более рàспрострàненными и интенсивными. Îтстàвàния в

297

интеллектуàльном рàзвитии выявляются после нескольких лет зàболевàния и вырàжàются снижением пàмяти и сужением кругà интересов. Íà поздних стàдиях рàзвивàется слàбоумие, экстрàпирàмиднàя ригидность, мозжечковые симптомы, пирàмидные знàки. Ïàрàлич и пàрезы не рàзвивàются. ×увствительность не нàрушàется. ×àстотà эпилептических припàдков с течением времени снижàется, но состояние больных ухудшàется. Îни стàновятся àпàтичными или нàоборот, нàзойливыми, требовàтельными.

Ëàборàторные исследовàния не обнàруживàют кàких-либо отклонений зà исключением вырàженных изменений нà ÝÝÃ. Îни обнàруживàются уже нà рàнних стàдиях зàболевàния и вырàжàются симметричными, медленными колебàниями дельтà-ритмà. Íà этом фоне возникàют билàтерàльные синхронные одиночные или множественные спàйки. Ïàроксизмы пàтологической электрической àктивности могут сопровождàться мышечными подергивàниям, но последние чàсто не совпàдàют по времени с проявлениями пàроксизмàльной àктивности.

Ìиоклонические гиперкинезы и эпилептические пàроксизмы могут встречàться и при многих других зàболевàниях, однàко о болезни Óнферрихтà-Ëундборгà можно думàть только в тех случàях, где имеется прогрессирующее течение болезни, резкие колебàния интенсивности гиперкинезов в отдельные дни и хàрàктерные (обычно грубо вырàженные) изменения нà ÝÝÃ.

Ìиоклонус-эпилепсия Óнферрихтà-Ëундборгà редкое зàболевàние, нàследуемое по àутосомно-рецессивному типу.

Äеформирующàя мышечнàя торсионнàя дистония

прогрессирующее экстрàпирàмидное нàследственное зàболевàние, хàрàктеризующееся своеобрàзным изменением мышечного тонусà, гиперкинезàми и пàтологическими позàми.

Âпервые описàнà Øвàльбе в 1908г.. Â нàчàле это зàболевàние склонны были относить к истерическим неврозàм.

Âнàстоящее время признàется нозологическàя сàмостоятельность торсионной дистонии кàк нàследственного зàболевàния и синдромà торсионной дистонии при порàжении головного мозгà другой этиологии. Òип нàследовàния доминàнтный и рецессивный.

Âоснове пàтогенезà лежит рàссоглàсовàнность между пирàмидной и экстрàпирàмидной системàми с формировàнием зàмкнутых систем циркуляции пàтологических импульсов. Âыявлены нàрушения в обмене нейромедиàторов, в чàстности дофàминà.

298

Êлàссификàция:

Ïо степени рàспрострàнения гиперкинезов: à) генерàлизовàннàя формà б) локàлизовàннàя формà

Ïо клиническим проявлениям:

1)ригидно-гипокинетическàя

2)гиперкинетически-дистоническàя

3)смешàннàя

Êлиникà Íàчàло болезни приходится нà детский и юношеский возрàст,

первые признàки могут появиться уже в 2-3 годà, чàще с локàлизовàнных проявлений – в виде «писчего спàзмà», подворàчивàния стопы при ходьбе, спàстической кривошеи. Èзменения мышечного тонусà вырàжàются в нерàвномерном его повышении в рàзличных группàх мышц, что приводит к вычурным позàм. Õàрàктерен гиперкинез в виде медленного тонического спàзмà мышц шеи, руки, ног, мышц спины. Ýто приводит к медленным врàщàтельным движениям туловищà и конечностей.

Õàрàктерно, что в нàчàле болезни гиперкинезы проявляются только при движении и после физической нàгрузки. Â покое, в горизонтàльном положении можно ничего не зàметить. Äля выявления гиперкинезà нàдо дàть нàгрузку.

Ïомимо «медленных» дистонических гиперкинезов могут быть быстрые по типу миоклоний. Â этих мышцàх кàк прàвило отмечàется гипотония.

Èнтеллектуàльное рàзвитие соответствует возрàсту. Íà ÊÒ – пàтологии нет.

Ïирàмидные знàки не хàрàктерны, но могут быть.

Âàжнàя особенность гиперкинезà – исчезновение во время снà. Òечение – медленно прогрессирующее (если нàчàло в детстве).

Èногдà процесс стàбилизируется, огрàничивàясь локàлизовàнными проявлениями.

Ëечение.

Êлиническàя гетерогенность обусловленà биохимической гетерогенностью.

Äля ригидных форм:

1)L- ÄÎÔÀ и его àнàлоги, нàком, синемет, мàдопàр. Íàчинàют с минимàльных доз L- ÄÎÔÀ 125-250 мг, нàком ¼ -1/2 тàбл. несколько дней (7 дн.) постепенно увеличивàют дозу до оптимàльной (мàксимàльно L- ÄÎÔÀ- 1000-2000мг., нàком –

299

2 тàбл.), в 2-3 приемà. Ïри положительном эффекте постоянный прием. Ìожно одновременно холинолитики – циклодол.

2)Íекоторые àвторы отмечàют хороший терàпевтический эффект от применения противосудорожных – дифенин, финлепсин.

3)Ìышечные релàксàнты – мидокàлм, бàклофен.

4)Íоотропы – пàнтогàм, ноофен.

Ïри гиперкинетических формàх:

Íàком не покàзàн. Ìожно дàть гàлоперидол 1/3 тàб. 0,0015х2-3 рàзà в день, пиридоксин в больших дозàх.

Ñедàтивные препàрàты: медàзепàм, сонопàкс.

Õорея Ãентингтонà

Îписàнà в 1872г. Ðàспрострàненà повсеместно 2,2 – 6,7 случàев нà 100000. Íàследуется по àутосомно-доминàнтному типу. Íàчàло в 30-50 лет, примерно 1% в детском возрàсте.

Ïàтоморфология – диффузные дегенерàтивные изменения нàиболее вырàженные в хвостàтом и чечевицеобрàзном ядрàх, есть изменения в коре.

 пàтогенезе - отмечàют недостàточность гàммààминомàсляной кислоты и гиперпродукцию дофàминà.

Êлàссификàция

1.Êлàссическàя хореàтетоиднàя формà.

2.Ðигиднàя формà Âестфàля.

3.Þвенильнàя с нàчàлом в 10-15 лет. Êлиникà.

Íàчàло медленное. Âедущий симптом – хореический

гиперкинез. Ìышечный тонус снижен. Ñо временем присоединяются психические нàрушения – повышеннàя возбудимость, снижение пàмяти, критики, деменция, гàллюцинàции, психозы. Ïрисоединяется ригидность, глубокàя деменция, недержàние мочи и кàлà, трофические нàрушения. Ëетàльный исход. Ïрогноз жизни 10-20 лет. Äетские формы – ригидность, быстрое слàбоумие, миоклонии, эпиприпàдки. ÊÒ-àтрофия головного мозгà, àтрофическàя водянкà.

Äоброкàчественнàя нàследственнàя хорея

Îписàнà в 1966-1967г. Òип передàчи àутосомно-доминàнтный, но может и рецессивный. Íàчàльные проявления в возрàсте 6-10 лет, но есть описàния в 8, 14, 18 мес.

Êлиникà.

300