4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

позволяетполучитьвыраженныйклиническийэффект, превосходящийэффект каждого из составляющих методов лечения по отдельности.

Мы считаем, что с момента появления клинических признаков обострения необходимо начинать проведение антибактериальной терапии, назначаемой параллельно с лазерной. Необходимо соблюдать все принципы современной антибиотикотерапии с определением чувствительности микрофлоры к имеющимся антибактериальным препаратам. Посев отделяемого цервикального канала для определения антибиотикограммы проводится перед началом лечебного курса.

Лазерная терапия назначается с 5–7-го дня менструального цикла. Кромеобщихпротивопоказанийдлялазеротерапиивгинекологииимеются

следующие:

–беременность (специфичность методик);

–миома матки;

–зуд вульвы на фоне сахарного диабета, глистной инвазии;

–острый бартолинит в стадии абсцедирования;

–нагноившаяся киста бартолиновой железы;

–опухоли и кисты яичников.

Нормализация нарушений менструального

цикла (N91–N92), дисфункция яичников (E28) и альгодисменорея (N94)

Доказательство влияния НИЛИ на активность коры, целого ряда подкорковых ядер (супраоптическое, паравентрикулярное и др.), на активность гипофиза, надпочечников и яичников, т. е. на эндокринную систему в целом, позволило применить лазерную терапию в гинекологической практике для регуляции менструальной функции, в лечении дисфункции яичников, альгодисменореи, стимуляции овуляции при лечении бесплодия, для лечения некоторых нейроэндокринных синдромов [Серов В.Н. и др., 1988].

Дисфункции яичников, приводящие к ановуляции, к дисфункциональным маточным кровотечениям, к патологическим изменениям в матке и других органах-мишенях являются одной из центральных проблем современной гинекологии. По данным В.Н. Серова с соавт. (1988), как причина временной потеритрудоспособностидисфункциональныематочныекровотечения(ДМК) занимаюттретьеместопослевоспалительныхпроцессовиопухолевойпатологииполовыхорганов, чтообусловливаетактуальностьибольшоемедицинское и социальное значение проблемы.

Какипри использовании традиционныхметодовтерапии больныхсДМК, при лечении с помощью лазерной терапии выделяют два этапа. На первом этапе производится остановка кровотечения, на втором – нормализация менструальной функции.

Однимизпервыхпримениллазернуютерапиюдляостановкикровотечения при ДМК В.И. Грищенко (1979). Использовалось излучение ГНЛ мощностью

640

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

от 3 до 20 мВт. Освечиванию подвергалась область наружного зева цервикального канала с экспозицией до 60 с, курс лечения состоял из 6–9 сеансов. Уже после 2–3 сеансов в 7–10% случаев был отмечен выраженный гемостатический эффект.

Параллельно с клиническим улучшением было установлено, что под влиянием лазерной терапии происходило повышение экскреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрогенов. У пациентов со сниженным исходнымуровнемувеличивалась экскреция 17-кетостероидов. Авторотмечает, что эффект последействия был достаточно стойким и длительным. Более чем

у88% пациентов положительный результат лечения сохранялся до 6–12 мес.

Овысокой эффективности лечения больных с ДМК при помощи излучения ГНЛ (633 нм) сообщают В.Н. Серов с соавт. (1988). Авторами проведено лечение 30 женщин с ДМК на фоне ановуляции. Освечивался наружный зев шейки матки в течение 10–12 мин с плотностью мощности 200 мВт/см2.

По истечении 4–5 мин от начала освечивания отмечалась выраженная вазоконстрикторная реакция, подтверждённая с помощью реограммы. В тех случаях, когда удавалось получить чёткую вазоконстрикторную реакцию, остановка кровотечения наступала через 2–3 процедуры. В дальнейшем происходила нормализация менструального цикла. Авторы особо подчёркивают, что при использовании других параметров процедуры (например, при плотности мощности 50 мВт/см2) эффект вазоконстрикции был не выражен, а изменения реографического индекса и реографического коэффициента были недостоверными.

Наш многолетний практический опыт позволяет считать, что эффективность лазерной терапии больных ДМК зависит от нескольких причин:

– правильность определения показаний для назначения лазерных физиотерапевтических процедур;

– соматическое состояние пациента;

– преморбидный фон и наличие сопутствующих заболеваний;

– выбор методики и комплексности проведения лечения.

Мы считаем, что в качестве ведущего метода лазерная терапия при ДМК можетприменятьсятолькоприопределённыхпоказаниях. Неследуетначинать лечение с лазерного воздействия у женщин с профузными кровотечениями, с резко выраженной анемией. Необходимо провести диагностику для исключения таких причин кровотечения, как миома матки, аденомиоз, субмукозное расположение одного из миоматозных узлов, гиперпластические процессы в эндометрии. Относительно удовлетворительные результаты получены у женщин, у которых очередная менструация постепенно переходила в необильное кровотечение длительностью 7–12 дней от предполагаемой даты окончания последней менструации до начала лечения. Однако даже при комплексном использовании лазерной терапии в сочетании с сокращающими матку препаратамиисредствами, влияющиминасвёртывающуюсистемукрови, добиться остановки кровотечения удаётся не всегда, хотя и в большинстве случаев.

641

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Методика ЛТ. Шейка матки обнажается в зеркалах и высушивается стерильным тупфером, освечивается область наружного зева. При использовании излучающей головки типа КЛО-635-15 к аппаратам серии «Матрикс» и «Лазмик» (длина волны 635 нм, непрерывный режим, мощность максимальная – 10–15 мВт) воздействие может проводиться как непосредственно, так и через световодный инструмент со специальной насадкой (Г-1 или Г-2), в течение 4–5 мин. При использовании импульсной инфракрасной лазерной излучающей головки ЛО-904-20 (длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, мощность 15–20 Вт) НИЛИ также подводится либо непосредственно, либо с помощью специальной насадки (Г-1 или Г-2), в течение 4–5 мин. Следует отметить, что площадь освечивания области наружного зева практически во всех случаях не превышает 1 см2.

Изучение данных литературы и собственные наблюдения позволяют объяснить механизм гемостатического действия лазерной терапии следующим образом. По-видимому, имеется определённая последовательность ответных реакцийорганизма, пролонгированнаявовремени. Напервомэтапе, приосвечивании шейки матки НИЛИ, срабатывают местные, более быстрые реакции. К ним относятся сосудистые изменения в виде вазоконстрикции, что объективнорегистрируетсяприреографии, иизменениесократительнойактивности матки, что подтверждается электрогистерографией [Серов В.Н. и др., 1988]. Время, необходимое для развития этих реакций, составляет от 1 до 10 мин. На втором этапе в результате реакции на лазерное воздействие рецепторов шейки матки, по-видимому, начинает срабатывать шеечно-гипоталамо-гипо- физарныйрефлекс, приводящийкусилениюактивностиклетокгипоталамуса, ответственных за синтез релизинг-гормонов с последующим усилением синтеза гонадотропинов клетками гипофиза. Аналогичный эффект может быть получен при лечении ДМК с помощью электростимуляции шейки матки.

Повышение уровня гонадотропинов приводит к стимуляции фолликулярного аппарата яичника, увеличению концентрации половых стероидов, стимуляции процессов пролиферации в эндометрии, что и обеспечивает в конечном счёте гемостатический эффект. Кроме того, по данным В.И. Грищенко (1979), немаловажную роль в обеспечении гемостаза играет эпифиз, который, по мнению автора, находится в реципрокных отношениях с подкорковыми структурами, ответственными за синтез либеринов, стимулирующих выработку гонадотропинов. При воздействии на шейку матки лазерным излучением за счёт шеечно-гипоталамо-гипофизарного рефлекса, опосредованно черезгипоталамуспроисходитингибированиерядаклетокиструктурэпифиза, приводящее к снижению выработки им субстанций, угнетающих выработку либеринов, которые стимулируют синтез гонадотропинов в гипофизе; то есть ингибирующее влияние лазерного излучения на эпифиз приводит к увеличению уровня гонадотропинов с конечным эффектом, как и у описанного шеечно-гипоталамо-гипофизарного рефлекса.

Висцеро-висцеральные рефлексы, активация нейрогуморальных механиз- мовспоследующимответоморганов-мишеней– процессыгораздоболеемно-

642

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

гоступенчатые, инерционные и растянутые во времени, чем реакции первого этапа. Время, необходимое для развития реакций второго этапа, измеряется в днях и неделях. Отсроченные во времени, эти реакции весьма разнообразны. К ним следует, видимо, отнести и стимулирующее влияние лазерного излучения на гемопоэз, что крайне важно при анемизации пациенток с ДМК, и стимуляцию иммунной системы, что имеет большое значение при лечении воспалительных и дистрофических заболеваний.

Если удалось остановить кровотечение с помощью лазерной терапии (на что уходит от 3 до 10 ежедневных сеансов), то гемостатический эффект на протяжении первого года сохраняется примерно у 2/3 пациентов. Однако для получения стабильного длительного эффекта целесообразно проводить профилактические курсы лазерной терапии через 3–6 менструальных циклов для мягкой стимуляции центральных и периферических отделов репродуктивной системы, для нормализации циклической секреции гонадотропинов, и соответственно, нормализации яичникового и маточного циклов.

Методика ЛТ на втором этапе. Курс назначается в первую фазу цикла, сразу после окончания очередной менструации. Процедуры проводятся ежедневно, один раз в сутки, лучше в одно и то же время, длительность курса 7–12 дней в зависимости от длительности менструального цикла у данной пациентки.

Освечиванию подвергаются яичники и область наружного зева цервикального канала. Излучение подводится с помощью гинекологической насадки (Г-2) на правые и левые придатки матки, а также на область наружного зева цервикального канала по 1,5–2 мин. Импульсная инфракрасная лазерная излучающая головка ЛО-904-20 (длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, мощность 15–20 Вт).

Если пациентка virgo, освечивание придатков проводится через переднюю брюшнуюстенкупо1,5–2 миннакаждуюсторону. Предпочтительнееиспользовать матричную импульсную ИК-излучающую головку МЛ-904-80 (длина волны 904 нм, мощность максимальная – 60–80 Вт, частота 600–3000 Гц). ЛучшеиспользоватьконтактнуюметодикучерезнасадкуПМН, оказываяумеренное давление на переднюю брюшную стенку для более глубокого проникновения излучения.

Неэффективнопроводитьлазерноеосвечиваниечерезпереднююбрюшную стенку при наличии выраженного ожирения.

Женское бесплодие (N97), обусловленное дисфункцией яичников (E28) и гипоталамо-гипофизарными

нарушениями (Е23, Е23.3)

Лазерная терапия с успехом может применяться не только при лечении больных ДМК, но и для коррекции патологических состояний системы репродукции. Обнадёживающие результаты получены при лечении женщин с некоторыми формами бесплодия.

643

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Проблемалечениязаболеванийрепродуктивнойсистемыактуальнапоряду причин. Во-первых, повсеместноотмечаетсявысокаячастотабесплодныхбра- ков(до14–19% впопуляции). Во-вторых, имеющиесянасегодняметодылеченияневсегдаотличаютсявысокойэффективностью. КакписалР.Дж. Пепперел (1993), лечение бесплодия супругов всегда представляет спорную проблему, часто разочаровывает и иногда даёт ожидаемый эффект. В данной ситуации лазерная терапия обогащает арсенал гинеколога, хотя и не решает всех существующих проблем.

Для стимуляции центральных и периферических звеньев системы репродукции предлагается следующая методика лечения.

Методика ЛТ. Курс состоит из 5–8 сеансов. Первый сеанс проводят на 1–2-й день после окончания очередной менструации, затем ежедневно 1 раз в сутки, лучше в одно и то же время, эндоназально с помощью насадки Л-1-2 (из ЛОР-комплекта насадок к аппаратам серии «Матрикс» или «Лазмик» (см. главу «Аппаратура для лазерной терапии»), которая вводится на глубину до 2–5 смвкаждыйносовойход. ПараметрыНИЛИприведенывтабл. 3.57, время воздействия 1,5–2 мин на каждую область.

Воздействием на рефлекторную зону активизируются диэнцефальные, гипоталамические и гипофизарные структуры, отвечающие за регуляцию центральных отделов системы репродукции.

Параллельно с эндоназальным воздействием проводится освечивание яичниковпотойжеметодике, чтоивовремяпрофилактическогокурсаубольных ДМК (см. выше). Освечивание осуществляется через своды влагалища или через переднюю брюшную стенку.

Лазерная терапия показана при первичной альгодисменорее. При вторичной, особенно связанной с эндометриозом, эффективность метода не очень велика. Лечебный результат ЛТ при альгодисменорее связан, видимо, с первичныманальгезирующимдействиемНИЛИ, соспазмолитическимэффектом и улучшением микроциркуляции. Кроме того, активация стероидогенеза, и вероятно, определённое опосредованное влияние лазерного света на обмен простагландинов также вносят свой вклад в лечебный эффект при первичной альгодисменорее.

Методика ЛТ. Освечиванию подвергаются яичники с обеих сторон, тело маткииобластьнаружногозевацервикальногоканала. Приосвечиваниичерез переднююбрюшнуюстенкуиспользуют3 зоны: вточкахпроекциияичникови надлономпосреднейлиниивнаправлениинателоматки. Прииспользовании оптическихнасадокосвечиваниетеламаткиможетпроизводитьсячерезпередний или задний свод влагалища в зависимости от её положения. Параметры методики такие же, как и при лечении больных ДМК.

Курслечениявключаетвсебя6–9 сеансовлазернойтерапии. Изних3–4 сеанса проводятся в первую фазу цикла после окончания очередной менструации. Оставшиеся 3–5 сеансов проводятся во вторую фазу менструального цикла непосредственно перед началом следующей менструации.

644

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Эрозия шейки матки (N86)

Учитывая благоприятное влияние НИЛИ на регенерацию тканей, эпителизацию, редукцию экссудативной фазы воспалительного процесса, ускорение созревания коллагена, стимуляцию микроциркуляции, лазерная терапия оказалась эффективным методом лечения больных с рядом заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы. Перечень заболеваний, при которых ЛТ может быть весьма эффективной, достаточно широк: истинная эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, некоторые вирусные поражения нижнего отдела полового тракта женщины и целый ряд заболеваний половой сферы, которые рассматриваются в других разделах данной работы.

Дляполученияхорошеготерапевтическогоэффектанеобходимтщательный отбор пациентов, которым показана лазерная терапия НИЛИ. Использование лазерной терапии без учёта объективных критериев, показаний и противопоказанийквыборулеченияведёткснижениюэффективностиидискредитации метода.

Перед назначением лазерной терапии пациентка должна быть тщательно обследована в таком же объёме, как и при хирургическом (СО2-лазер) лазерном воздействии. При решении вопроса, какой вид лазерного воздействия оптималендляданнойженщины, предлагаетсяиспользоватьрядобъективных критериев.

1. Оценка детородной функции.

При отсутствии беременностей и родов в анамнезе и при удовлетворении другим нижеперечисленным условиям следует, в первую очередь, подумать о проведении лазерной терапии. Если в анамнезе имеются беременности и роды (особенно повторно- и многорожавшие женщины), то, как показывает опыт, лазерная терапия далеко не всегда оказывается эффективной. Часто для таких женщин значительно более эффективным оказывается применение высокоэнергетического СО2-лазера.

2. Площадь патологически изменённых тканей на шейке матки. Лазерная терапия оказывается эффективной при небольших по площади

(не более 1–2 см2) эрозиях. Если площадь эрозии велика или захватывает всю поверхность эктоцервикса, то эффективность терапии низкоинтенсивного лазерного излучения в большинстве случаев оказывается невысокой, и такие женщины должны лечиться с помощью высокоэнергетического СО2-лазера.

3.Длительность существования эрозии и предшествующие методы лечения.

4.Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.

Выявление атипичного эпителия на фоне выраженных органических изменений (последствия разрывов шейки матки после искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, родов, пластических операций на шейке матки) – это повод для применения СО2-лазера, с помощью которого можно устранить грубые рубцовые изменения.

645

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Вышеперечисленные критерии позволяют с высокой степенью достоверности определить, какой способ лечения окажется наиболее приемлемым и эффективным.

При тщательной оценке показаний (с использованием объективных критериев) и корректном отборе пациентов эффективность монотерапии с использованием НИЛИ для лечения заболеваний шейки матки составляет 60–70% в зависимости от нозологии и методики лечения. При проведении лазерной терапиибезучётарассмотренныхвышеобъективныхкритериевэффективность лечениязначительноснижается, чтоможетпривестикдискредитацииметода.

Методика ЛТ. Процедуры необходимо начинать после окончания менструации в первую фазу менструального цикла. Лазерное освечивание проводится ежедневно, желательно в одно и то же время. Общее количество на курс составляет в среднем 15–20 процедур. При положительной динамике длительность курса лечения может быть увеличена.

Процедурапроводитсянагинекологическомкреслеилинакушетке. Шейка маткиобнажаетсявзеркалах, слизьивыделенияосторожноудаляютсятупфером. Освечивается вся площадь эрозии:

1)непосредственно лазерной излучающей головкой;

2)через систему зеркал;

3)через специальные гинекологические насадки, приспособленные для

подведения энергии лазерного света к шейке матки (Г-1 или Г-2). Параметры методики приведены в табл. 3.58.

Послеродовой эндометрит (O85)

Послеродовые инфекционные осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.

646

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Частотаоперативныхродоввпоследниедесятилетиянеуклонновозрастает и составляет на сегодня 15–25%. Абсолютная частота, с которой встречаются инфекционные осложнения после кесарева сечения, нередко достигает 10–15%. Существующиестандартныеметодыпрофилактикиилеченияинфекционных осложнений после кесарева сечения не всегда соответствуют современным требованиям эффективности, на помощь приходит физиотерапия.

Однойизважнейшихзадачвпослеродовомипослеоперационномпериодах является оптимизация течения всех компонентов воспаления и выведение

Рис. 3.60. Зоны и способы воздействия в гинекологии

647

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

родильницыизсостояниятранзиторногоиммунодефицита, связанногосбеременностью иоперацией. Впоследнеевремяпоявились принципиально новые технологии, используемыевмолекулярнойбиологииимедицине, которыеоказывают системное воздействие на организм человека и создают предпосылки для разработки новых методик для борьбы с инфекцией.

Лазернаятерапияпроводитсясцельюполученияпротивовоспалительного, болеутоляющего, иммуномодулирующего и спазмолитического действия (на фоне адекватного антибактериального лечения).

МетодикаЛТ. Процедурыпроводятежедневно2–3 разавденьсперерывами в 3–4 ч в течение 2–3 дней. Лазерная импульсная ИК-излучающая головка ЛО-904-20 к аппаратам серии «Матрикс» и «Лазмик» (длина волны 904 нм, импульснаямощность10–15 Вт) сзеркальнойнасадкойЗН-35, илиматричная импульсная ИК-лазерная излучающая головка МЛ-904-80 (импульсная мощность максимальная 60–80 Вт) с насадкой ПМН, частота 80–150 Гц, в течение 1,5–2 мин последовательно на зоны 3, 4, 5, 6, 7 (рис. 3.60).

Сальпингит и оофорит (N70): острые (N70.0),

хронические (N70.1), неуточнённые (N70.9)

Лазерная терапия показана при обострении хронического сальпингоофорита, при подострой форме течения заболевания, при наличии выраженного болевого синдрома, ганглионевритов, остаточных явлений воспалительных процессов, спаечного процесса в малом тазу.

При острых процессах с развёрнутой клинической картиной, с выраженной экссудацией лазерная терапия применяться не должна. Использование лазерной терапии в данной ситуации способствует активации пролиферации, эпителизации и существенно повышает риск образования пио- и гидросальпинкса, т. к. может измениться порядок течения и синхронизация стадий воспалительной реакции. Правомочно проведение лазерной терапии при остром процессе только при окончании экссудативной фазы воспаления. Начинать лечение следует в конце острой стадии воспаления, при переходе острого процесса в подострый, экссудативной фазы в пролиферативную. Перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. Больная должна находиться на кушетке в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами и приподнятым тазом для лучшего выведения придатков.

Методика ЛТ. Контактно-зеркальная, стабильная, по зонам проекции придатков матки последовательно по 1,5–2 мин на области 1, 2, 3, 4, 6 (с умереннойкомпрессиеймягкихтканей) (рис. 3.60). ЛазернаяимпульснаяИКизлучающая головка ЛО-904-20 к аппаратам серии «Матрикс» и «Лазмик» (длина волны 904 нм, импульсная мощность 10–15 Вт) с зеркальной насадкой ЗН-35 илиимпульснаяизлучающаяголовкаЛО-635-5 красногоспектра(длина волны 635 нм, мощность максимальная – 3–5 Вт), частота 80–150 Гц.

Возможно проведение внутриполостной методики по сводам (рис. 3.60, зона 8). При трансвагинальном освечивании (зона 8) применяются специаль-

648

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

ныегинекологическиенасадкиспредварительнонадетымпрезервативом(тип насадки подбирается в зависимости от конкретной задачи). Воздействуют на задний и боковые своды влагалища по 2 мин на каждое поле через день или ежедневно (табл. 3.58). В этот день чрескожное воздействие не проводится.

Бартолинит острый (в стадии инфильтрации), подострый и хронический (N75.8)

Противопоказания: острый бартолинит в стадии абсцедирования, нагноившаяся киста бартолиновой железы (при кистах и рецидивирующих псевдоабсцессах большой железы преддверия лазеротерапия показана в плане предоперационной подготовки (3–5 процедур), при этом ускоряются сроки заживления послеоперационного шва и уменьшается процент послеоперационных нагноений).

Методика ЛТ. Контактно-зеркальная (МЛТ), стабильная. Матрич-

ная импульсная ИК-лазерная излучающая головка МЛ-904-80 (длина волны 904 нм, 8 лазерных диодов, импульсная мощность 60–80 Вт, частота 80– 150 Гц) с магнитной насадкой ММ-50, на область (проекцию) поражённой железы 2–5 мин.

Кольпит (вагинит, N76.0), цервицит/эндоцервицит (N72)

При обследовании женщин, обратившихся по разным причинам за гинекологической помощью, у 30–40% выявляются признаки, свидетельствующие о наличии воспаления слизистой оболочки влагалища.

В клинической практике применяется несколько десятков препаратов для лечения кольпита. Обилие методов лечения свидетельствует о том, что пока не найден тот единственный метод терапии, который бы удовлетворял всем требованиям. Вероятнее всего, будущее принадлежит комплексным методам воздействия, когда наряду с этиопатогенетически показанными препаратами будут использоваться и факторы, влияющие на регуляторные механизмы митотической активности, на местные и общие защитные факторы.

Воспалительныезаболеваниянижнегоотделаполовоготрактавесьмачасто диагностируютсяодномоментно. Болеетого, очагивоспаления, локализующиеся в различных отделах полового тракта, поддерживают персистенцию друг друга и длительное течение процесса в целом, способствуют возникновению рецидивов. Именно в таких отношениях находятся между собой кольпит и эндоцервицит. Кроме того, эндоцервицит имеет, по-видимому, немалое значение в генезе воспалительных заболеваний матки и придатков. Велика роль эндоцервицита в возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Воспалительные процессы в шейке матки изменяют качество и структуру слизи цервикального канала, что может служить причиной бесплодия.

Благодаря многогранному воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию, эпителизацию, местный и общий иммунитет,

649