4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Дерматофития (B35)

Заболевания, вызываемые дерматофитами – группой нитчатых грибов, которые поражают только ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногтииволосы). КнимотносятсяпредставителиродовEpidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Дерматофитии делят на эпидермомикозы, трихомикозыионихомикозы– взависимостиоттого, какаятканьпреимущественно поражена. Иногда используют и другую классификацию, основанную на анатомической локализации поражения (например, дерматофития стоп, паховая дерматофития и т. д.) [Фицпатрик Т. и др., 1999].

По данным ВОЗ (2002), микозами стоп страдает до 18% населения. При изучении заболеваемости онихомикозом, проводимом в различных странах, было установлено, что в Финляндии (1995) он встречается в 8,4% случаев,

в Канаде (1997) – 9,1%, в Испании (1993) – 2,6%, в Италии (1996) – 26,3%, в

Великобритании (1995) у лиц в возрасте от 55 лет и старше – 4,7%, подобные данныеполученыивСША. Впоследниегодыповсеместнонаблюдаетсярост заболевания.

У детей чаще страдает волосистая часть головы (возбудители – Microsporum spp. и Trichophyton spp.), у молодых людей – межпальцевые промежутки стоп и паховые складки. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

410

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Источники инфекции – больной человек (заражение через предметы обихода; это самый частый путь передачи), животные (обычно щенки и котята), почва.

Привсехметодахтерапиионихомикозаобязательнопроводитсядезинфек-

ция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфек-

тантов можно рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина.

Лечение больных эпидермомикозом и онихомикозом требует индивидуального и комплексного подхода, использования наряду с эффективными этиотропными препаратами других, немедикаментозных методов лечения,

вчастности НИЛИ, которое обладает противовоспалительным эффектом, а также оказывает иммуномодулирующее действие, нормализует клеточный и гуморальный ответ организма, повышает фагоцитарную активность клеток и улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия.

Лазерная терапия проводится на фоне приёма общепризнанного антимикотического препарата Орунгал (фирма «Янссен-Силаг», Бельгия) в режиме пульс-терапии, при которой он максимально длительно задерживается

впоражённых очагах. По такой схеме препарат назначается ежедневно по 400 мг/деньвтечение1 неделиприлечениимикозакожи. Послетрёхнедельно- гоперерывапроводитсяещёоднапульс-терапиядлялеченияинфекцииногтей пальцев рук или две с трёхнедельными перерывами – для ногтей пальцев ног. ПоданнымЯ.А. Абрамовича(1994), приёмлекарственныхсредствснижается на 25–30% при одновременном повышении эффективности лечения.

Методика 1. Контактно-зеркальная, стабильная (табл. 3.36). Воздейс-

твуют на очаги поражения с целью подавления инфильтративно-воспали- тельных явлений в очагах поражения, стимуляции восстановления здоровых тканейиулучшениядоступаактивнойсоставляющейлекарственногосредства к очагу поражения.

Методика2. Паравертебрально(параметрыНИЛИвтабл. 3.27, проводят освечиваниепаравертебральныхзон, иннервирующихдерматомы, накоторых расположены очаги поражения).

Гнёздная алопеция (L63–L66)

Гнёзднаяалопеция(ГА) – хроническоеаутоиммунноевоспалительноезаболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин, сопровождающееся временным или стойким нерубцовым выпадением волос.

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.

411

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Предрасположенность к ГА является генетически обусловленной. Провоцирующими факторами могут выступать стрессы, вакцинация, вирусные и инфекционные заболевания, антибиотикотерапия, наркозы и т. д.

Различают следующие клинические формы ГА:

–локальная (ограниченная);

–субтотальная;

–тотальная;

–универсальная.

Другими формами ГА являются:

–многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;

–офиазиз;

–инверсный офиазиз (sisapho);

–диффузная форма.

Клиническая картина

При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции. При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос. При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях. При инверсном офиазизе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формыраспространяютсяналобно-теменнуюивисочнуюобласти. Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на волосистой части головы. При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы. При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

Чащевсегопричинойдиффузногопореденияволосуженщинидиффузной алопеции у мужчин является андрогенетическая алопеция (АГА) – наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин. Подобный тип облысения наблюдается наиболее часто в популяциях. Тип наследования у мужчин – полигенный или аутосомно-доминантный, у женщин – аутосомно-рецессивный. Зачастую это больше эстетическая проблема, чем медицинская. Подробнее с методами её устранения (лечения) можно ознакомиться в соответствующем томе серии книг «Эффективная лазерная терапия».

Гнёздная алопеция – заболевание с неопределённой этиологией и невыясненным до конца патогенезом. Полагают, что в основе патогенеза лежат аутоиммунные процессы, в результате которых волосы, преждевременно вступая в фазу телогена, прекращают расти и выпадают. При некоторых дерматозах и патологических состояниях выпадение волос может носить острый характер, проявляясь на менее или более обширных участках кожи скальпа или по всей

412

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

поверхностиволосистойчастиголовы. Очагиалопециимогутвозникнутьвнезапно или формироваться в течение определённого временнóго промежутка. Такогородавыпадениеволособнаруживаетсяпригнёзднойалопеции, микозах волосистойчастиголовы, муцинозе, различныхрубцовыхалопециях, присиндроме Литтла–Лассюэра, красной волчанке, декальвирующем фолликулите, подрывающем целлюлите Гоффманна, склеродермии.

Выпадениеволосможетноситьострыйхарактерисопровождатьсяполной их утратой на голове после проведённой химиотерапии. Приём цитостатиков можетпривестикформированиюочаговойалопеции(вчастности, микофенолат мофетила, используемый для предупреждения реакции отторжения после трансплантации органов, вызывает выраженные дистрофические изменения стержня волоса по типу монилетрикса, что ведёт к появлению алопеции). Отсроченное телогеновое выпадение волос вызывают острые инфекционные заболевания (тиф, сифилис, гепатиты).

При ГА выпадение волос носит одномоментный характер. Заболевание может проявиться в виде локального очага (или нескольких очагов), полностью лишённого волос. Иногда локальное выпадение волос принимает «злокачественный» характер, и волосяной покровпостепенно (в течение 1–6 мес.) утрачивается полностью, выпадают брови и ресницы, пушковые волосы на туловище.

Всёбольшефактов, полученныхблагодаряновейшимтехникамлабораторных генетических исследований, указывает на генетическую гетерогенность гнёздной алопеции. Дерматологам хорошо известен клинический полиморфизмГА, проявляющийсявразличныхклиническихформахзаболевания– локальной, лентовидной (офиазис), субтотальной, тотальной (отсутствие волос наголове), универсальной(полноеотсутствиедлинныхволос, ресниц, бровей, частичная или полная утрата пушковых волос).

Клинико-патогенетическая гетерогенность гнёздной алопеции отражается в разделении этого заболевания на типы – обычный, атопический, прегипертензивный, смешанный. Некоторые авторы выделяют дополнительно аутоиммунный тип.

Наблюдается увеличение доли телогеновых волос. Формирование волоса из клеток матрикса волосяного фолликула прерывается с образованием дистрофичных волос. Алопеция формируется из небольшого очага, в котором фолликулы преждевременно вступают в фазу телогена, далее из этой точки процесс распространяется по периферии. Небольшая гиперемия кожи в зоне алопеции свидетельствует об активности патологического процесса. Вокруг очагаоблысениявэтовремяобнаруживаетсязонарасшатанныхволос. Вбиоптатах из очагов поражения находят уменьшенные фолликулы, соответствующие IV фазе анагена или катагену и телогену. Не исключается удлинение телогенового цикла с персистенцией поздней стадии телогена в зародышевом эпителии. Этот процесс можетвозникать в результатенарушения нормальной рецепции специфических регуляторных воздействий из сосочковой мезенхи-

413

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

мы и приводить к тому, что нормальная конверсия волосяного фолликула из телогеновогоциклаванагеновыйстановитсяневозможной. Однакорефрактерность эпителия матрикса к сигналам, поступающим из сосочка, непостоянна. Даже после многих лет болезни процессконверсии телогенового фолликула в анагеновыйможетвосстановиться, чтонаблюдаетсяприспонтанномрегрессе заболеванияилиотрастанииволосврезультатепатогенетическоголеченияГА.

Гистологическая картина гнёздной алопеции свидетельствует об иммунопатологическом процессе. Вокруг луковицы фолликула обнаруживается скопление лимфоцитов. Инфильтрат особенно выражен в активной фазе ГА. Анализ с помощью моноклональных антител показал, что 90% этих лимфоцитов является Т-клетками. В патологическом процессе участвуют клетки Лангерганса. Уздоровыхлицониобнаруживаютсятольковинфундибулярной части волосяных фолликулов. Ниже точки прикрепления m. еrrektor pili и особенно в интрабульбарной и перибульбарной областях клетки Лангерганса обнаружитьнеудаётся. Однакопригнёзднойалопециивпограничнойобласти между матриксом волоса и сосочком, а также в перибульбарных инфильтратах, непосредственно примыкающих к луковице волоса, выявляются значительные количества дендритных клеток Лангерганса уже на ранней стадии заболевания.

Течение заболевания непредсказуемо. Очаги алопеции могут появиться внезапноисамопроизвольнорегрессироватьбезпоследующихрецидивов; могут периодически возникать вновь, неравномерно чередуя периоды ремиссий

иобострений; могут, однажды возникнув, увеличиться в размерах и годами стойко сохраняться.

Единой классификации ГА не существует. В зависимости от площади поражения различают очаговую алопецию (один или несколько крупных, до нескольких сантиметров в диаметре, очагов облысения), которая при неблагоприятном течении заболевания может перейти в субтотальную, тотальную

иуниверсальную формы. Субтотальная алопеция диагностируется при сохранении на волосистой части головы небольших участков роста волос, для тотальной характерно полное отсутствие волос на скальпе. Универсальная (злокачественная) алопецияхарактеризуетсяотсутствиемволоснавсехместах оволосения на лице. Все описанные клинические формы способны переходить одна в другую при длительно существующем дерматозе. У детей, как правило, тотальная форма не диагностируется: при полном отсутствии волос на скальпе пушковые волосы на туловище не сохраняются, и болезнь принимаетуниверсальнуюформу. Стадиитечениязаболеванияопределяютстепень активностипатологическогопроцесса. Принетяжёлых(лёгких) формахГАна волосистой части головы обнаруживают округлые очаги алопеции с чёткими границами. В активной (прогредиентной) стадии заболевания кожа в очаге слегкагиперемированаиотёчна; покраюграницобнаруживаютсяобломанные волосы в виде восклицательного знака и зона так называемых расшатанных волос, в которой волосы при потягивании легко удаляются; граница зоны не

414

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

превышает 0,5–1 см. В стационарной стадии заболевания зона расшатанных волос не определяется, а в стадии регресса в очаге алопеции наблюдаются рост веллюса (пушковых депигментированных волос) и частичный рост терминальных пигментированных волос.

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины заболевания – наличия чётких очагов алопеции, гиперемии кожи и волос в виде восклицательного знака по границам очага при активной стадии болезни. Примикроскопииопределяютсяпроксимальныеконцыэпилированныхволос с очага в виде оборванного каната (дистрофичные волосы). Наличие роста светлых пушковых волос будет свидетельствовать о регрессе ГА. Иногда в одномочагеможнонаблюдатьволосыввидевосклицательногознаканаодной границе очага и рост веллюса на противоположном крае.

Важноедиагностическоеипрогностическоезначениеимеетосмотрногтевыхпластин. Приосмотреногтейобращаютвниманиенавозможныепроявленияониходистрофии– наперстковидныевдавливанияипродольнуюисчерченность. Прогноз ГА неблагоприятен при наличии дистрофических изменений ногтевых пластин, раннем дебюте заболевания (до пубертата), длительном отсутствии ремиссий, отягощённости пациентов и их кровных родственников нейроваскулярными, аутоиммунными и атопическими болезнями.

ТерапияГАвключаетвсебяприменениесистемныхиместныхпрепаратов, а также широкого спектра физиотерапевтических воздействий.

Системная терапия при тяжёлых формах ГА включает глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, таблетки, 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев, или преднизолон, таблетки, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы), в течение 6 недель и т. п.), антиметаболиты (метотрексат, таблетки, раствор для инъекций 15–30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта – продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии – отмена метотрексата), иммунодепрессанты (циклоспорин, капсулы, раствор для приёма внутрь 2,5–6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2–12 месяцев. При локальной (ограниченной) ГА назначают также цинкасульфат, таблетки5 мгнакгмассытела3 разавсуткипероральнопосле еды в течение 3 месяцев.

Из средств наружной терапии: миноксидил (раствор 5%, 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку до возобновления роста волос) или клобетазола пропионат (мазь 0,05% 2 раза в сутки наружно под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев). Эффективно также внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов.

Используются средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиноваякислота), чтоведёткрасширениюпериферическихсосудов, улучшениюпериферическогоколлатеральногокровообращения, уменьшению агрегации тромбоцитов, усилению синтеза АТФ, способствует улучшению снабжениятканейкислородом. Назначениебиогенныхстимуляторов(экстракт

415

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

алоэ, спленин, апилак, экстракт плаценты) ведёт к стимуляции организма и ускорению процессов регенерации.

Назначают микроэлементы – фитин, окись цинка, сульфат цинка. Ионы цинкаучаствуютвразличныхбиохимическихреакциях, оказываютрегулирующее влияние на аутоиммунные процессы, обладают иммуномодулирующим эффектом. Препаратыцинкапоказаныпослекурсакортикостероиднойтерапии в качестве реабилитационного лечения.

Наружные средства терапии включают, в первую очередь, раздражающие средства(нафталановыйспирт); средства, улучшающиетрофикутканей(декспантинол) и микроциркуляцию (гепариновая мазь); кремнийсодержащие препараты, улучшающие структуру волос.

Физико-биологические методы лечения ГА – это рефлексотерапевтическое воздействиеввидеклассическойакупунктурыилиразличнымивидамиЭМИ, например, лазерной акупунктуры, что оказывает иммунокорригирующее влияние, улучшает процессы микроциркуляции, нормализует вегетативно-эндок- ринные функции и процессы медиаторного обмена системы дофаминовой и ацетилхолиновой рецепции.

Физиотерапевтические методы лечения предполагают различные виды воздействия: массаж и криомассаж волосистой части головы, аппликации парафина и озокерита на очаги облысения, терапия токами д’Арсонваля, диатермияшейныхсимпатическихузлов, озонотерапияволосистойчастиголовы

идр. [Современная наружная терапия дерматозов…, 2001].

Впрограммах лечения физиотерапевтическими факторами рекомендуется составлять курсы комбинированного воздействия – между курсами лазеротерапии проводить курсы дарсонвализации, электрофореза с эуфиллином и никотиновой кислотой. Интервал между курсами должен составлять от 2 недель до 2 месяцев.

Сегментарно-рефлекторная дарсонвализация. Дляактивацииспинальных центров иннервации затылочной части головы ушной электрод располагают

на поверхность тела в области паравертебральных зон на уровне CIII–CV. Затем включают аппарат и увеличивают его выходную мощность, поворачивая ручкупотенциометравправодовозникновенияискровогоразряда. Накаждую паравертебральнуюзонувоздействуютпо1–2 мин. Продолжительностьпроводимых ежедневно процедур 8–10 мин. На курс лечения назначают 10–12 процедур [Пономаренко Г.Н. и др., 2001].

Местная дарсонвализация воротниковой зоны. Участок тела, подлежащий воздействию, припудривают тальком. Методика контактная, лабильная. При выключенной выходной мощности большой грибовидный электрод ставят на кожу воротниковой области, включают и, постепенно увеличивая выходную мощность, плавно перемещают по участку воздействия. Для усиления раздражающего действия электрод слегка отрывают от поверхности тела. Процедуры длительностью 10–12 мин проводят ежедневно или через день. На курс лечения – 12–15 процедур [Пономаренко Г.Н. и др., 2001].

416

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Несмотря на обилие терапевтических методов, эффективность большинства из них временна; ни один из описанных способов не гарантирует в последующем от рецидива заболевания. Отсутствуют и меры профилактики, т. к. этиология ГА до настоящего времени остаётся недостаточно изученной.

Особенности диеты: исключить из рациона маринады, кислые соки, алкоголь. Употреблять в больших количествах влагосодержащие фрукты, пить жидкость до 2 литров в день, увеличить потребление белой рыбы, морской капусты и устриц.

Лазерная терапия, особенно в сочетании с другими методами, выгодно отличается более длительной ремиссией и меньшей частотой рецидивов, т. к. НИЛИ влияет не только на местные процессы, но и смещает центральный гомеостаз из патологически зафиксированного фазического состояния НДГ. В.А. Ундрицов(1987) наблюдалвегетативныесдвигисимпатоадреналовогохарактераприалопеции, чтосвидетельствуетобактивацииэрготропныхсистем. Полученные данные послужили основанием для разработки комплексной (в томчислеилазерной) терапии, включающейвоздействиенадофаминергическую систему головного мозга и психовегетативную систему, которые влияют на пролиферацию клеток.

Однако, несмотря на достаточно высокий лечебный эффект, показанный в исследовании, считается, что в данном случае применение адреноблокаторов и холиномиметиков не совсем оправдано, т. к. препараты оказывают влияние навсеорганыисистемы, втомчислеинормальнофункционирующие. НИЛИ не только обладает мягкими, корригирующими гомеостаз свойствами, но и при правильно выбранной методике позволяет избирательно направлять регулирующее влияние НДГ.

Методика ЛТ. Гнёздная алопеция

Методика 1. Акупунктурная (табл. 3.37) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010].

417

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Методика 2. Сочетанная. Далее проводят лазерный массаж очагов (лазерное прочерчивание), применяя излучающую головку КЛО-635-15 (длина волны 635 нм, режим непрерывный, мощность максимальная – 10–15 мВт) с акупунктурной насадкой А-3, проводя механически насадкой с небольшим нажимом спиралевидными движениями от середины очага к краям, время воздействия 1,5–2 мин. Скорость прочерчивания 1–2 см/с.

Методика3. Лазерофорез. Послеакупунктурыипрочерчиванияпроводят освечивание очагов, стабильно, дистантно (параметры НИЛИ в табл. 3.17). Предварительно наносятся стимулирующие рост волос препараты: пентоксифиллин, миноксидил и др.

Курс состоит из 8 процедур в течение 4 недель:

–1-я неделя – 3 процедуры через день;

–2-я и 3-я недели – по 2 процедуры в неделю (через 2–3 дня);

–4-я неделя – 1 процедура.

Методика ЛТ. Тотальная алопеция

Методика 1. Акупунктурная (табл. 3.38) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010].

Методика2. Дистантная, лабильная. Далеепроводятосвечиваниеголовы от макушки вниз (параметры НИЛИ в табл. 3.17).

Методика 3. Контактно-зеркальная по зонам (табл. 3.39).

Методика 4. Лазерофорез (табл. 3.40) на завершающем этапе. Наносят тёплые масляные растворы витаминов А и Е массажными движениями, покрывают голову пластиковой шапочкой на 45 мин, остатки невпитавшегося масластираютватнымтампоном, смоченнымкамфорнымспиртом, ипроводят освечивание этой области.

418

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Таблица 3.39

Методика ЛТ при тотальной алопеции

419