4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Заболеваемость витилиго не считается связанной с полом, несмотря на то что чаще встречается у женщин.

Хроническое прогрессирующее течение болезни обусловлено тем, что активностьклеточногоиммунитетаподдерживаетсяипостоянностимулируется повышенным симпатическим тонусом в коже и вегетативным дисбалансом, тесно взаимосвязанным с психологической дезадаптацией личности, которая,

всвою очередь, обусловлена нервными стрессами, наличием косметического дефекта в виде депигментации на коже. Возникновение же последней провоцируетсявнешнимифизическими, химическимиилучевымираздражителями, а также конституциональной предрасположенностью. Причём все перечисленныепатогенетическиемеханизмывзаимосвязаны, образуятакназываемый порочныйкруг, присущийвсемпсихосоматическимзаболеваниям. Данныенарушения поддерживают длительное существование друг друга, а заодно и депигментациюкожи, которая, какправило, неисчезаетипочтинеподдаётсянецеленаправленнойтерапии, существуядесяткамилет[КошевенкоЮ.Н., 1995].

Всоответствии с предложенной нами нейродинамической моделью патогенеза заболеваний при витилиго фиксация регулирующих систем организма

вцелом в тоническом состоянии происходит на фоне локального фазического дисбаланса[МосквинС.В., 2003], чемиобусловленисключительнокомплексный, системный подход к лечению заболевания.

Общие рекомендации

Какпоказываетопыт, больныхвитилиго невозможно вылечитьспомощью какого-то одного препарата, одной методики или даже, хотя и в меньшей степени, их комбинации. Оказать действенную помощь при витилиго можно, переставрассматриватьегокакпростоенарушениемеланогенезаипроводя(как иприлюбомдругомпсихосоматическомзаболевании) комплексныемероприятия, направленные на медицинскую и социальную реабилитацию. Причём они должны быть нацелены прежде всего на разрыв злополучного порочного кругаизпатогенетическихмеханизмов, насозданиещадящихусловийжизни. Важное место при лечении витилиго следует отводить психологической поддержке, посколькупсихологическиенарушенияявляютсяоднимизсерьёзных аспектов заболевания [Кошевенко Ю.Н., 2002; Kemp E.H. et al., 2001].

Наилучший эффект при лечении витилиго даёт комплекс лечебных, оздоровительных и профилактических мероприятий, основанный на интеграции подходов и методов естественного оздоровления и наиболее щадящих и физиологичных лечебных методов [Кошевенко Ю., 2001].

Больным витилиго показана диета с повышенным содержанием микроэлементов(впервуюочередьмеди), кислотыаскорбиновой, витаминовгруппыВ, продуктов, богатых фотодинамическими веществами (плоды инжира, гречка, крапива, петрушка, щавель, сельдерей, шпинат, плоды шиповника); из фитопрепаратов, содержащихмедь, можнорекомендоватьтравучереды, настойку

400

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

арникигорной(внутрьиместно). Многомедисодержитсяв говяжьейпечени, сыре, креветках, горохе [Кулага В.В., Романенко И.М., 1988]. Медьсодержащие препараты применяются, как правило, в комплексе с базовыми методами лечения. Их использование основано на замеченной тенденции к снижению уровня содержания микроэлемента у больных.

Можно также рекомендовать пациентам за 1,5–2 часа до основных процедур втирать витамины А и Е в обесцвеченные участки кожи.

Методика 1. На очаги (табл. 3.24), время воздействия на одну точку (контактно) в обрабатываемом депигментированном очаге 3–6 с, всего за один сеанс воздействуют на 15–20 точек, 12 ежедневных процедур. Через 3 недели курс лазерной терапии можно повторить, при этом воздействуют на другой депигментированный участок кожи.

Такая методология ЛТ, когда увеличение ЭП лазерного воздействия обеспечивается не только повышением мощности, но и уменьшением размера светового пятна, даёт хорошие результаты лечения при ограниченной форме витилиго. Это подтверждают полученные ранее данные K. Sasaki иT. Ohshiro (1989), использовавших для лечения больных витилиго освечивание аргоновым лазером (длина волны 488 и 514,5 нм) с ЭП от 50 до 400 Дж/см2 и GaAlAs-лазером (длина волны 830 нм) с ЭП от 9 до 30 Дж/см2. Авторы предположили, что НИЛИ нормализует меланогенез через активизацию мелано- цит-стимулирующего гормона и повышение уровня цАМФ, особо отмечая, что малый диаметр светового пятна (не более 2 мм) не влияет на результат в целом – репигментация происходит на всей площади поражения.

Однако, по нашему мнению, эффективность такой методики вряд ли будет превышать результат ПУВА-терапии, поскольку воздействие с большой ЭП НИЛИ лишь смещает центральный гомеостаз в фазическое состояние, не влияя на нарушения нейродинамического механизма регуляции в целом и проявляющих себя в локальной фиксации фазического состояния [Моск-

вин С.В., 2003].

Методика2. Акупунктурная, комбинированная. МетодикаЛТвитилиго,

сочетающая воздействие на точки акупунктуры и область поражения [ГейницА.В., МосквинС.В., 2010] (табл. 3.31). Далеестимулируютточкивлияния меридианов, напутикоторыхрасположеныбелыепятна(табл. 3.32). Затемвыполняется освечивание депигментированных областей по спирали ИК (длина волны904 нм) импульснойлазернойизлучающейголовкойсоднимлазерным диодом(ЛО-904-20 сакупунктурнойнасадкойА-3). Мощностьмаксимальная, частота 80–150 Гц, время воздействия на 1 зону до 2 мин. Освечивание проводят контактно, слегка касаясь акупунктурной насадкой поверхности кожи с захватомздоровыхучастков, двигаясьотперифериикцентру. Курссостоитиз 12–15 ежедневных процедур. Второй курс проводится через 1,5–2 мес. Клиническая эффективность методики составляет до 92% (сокращение в объёме депигментированных участков на 1,5–3 см, а также их полная ликвидация) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010].

401

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 3.32

Точки влияния меридианов, на пути которых расположены депигментированные области при витилиго

Такая методика предпочтительнее, так как воздействие оказывается на несколько звеньев патогенеза. Рефлексотерапия смещает нейродинамический гомеостаз регулирующих систем организма в целом в фазическое состояние, снимая нейрогенную «блокаду» меланогенеза, а лазерный свет выступает уже как мягкий корректор локальных нарушений, обеспечивая направленное восстановление регулирующих систем до нормы.

Методика3. Комбинированная. ИмпульсноеИКНИЛИ, матричнаяизлучающая головка МЛ-904-80 (длина волны 904 нм, мощность максимальная). Время воздействия 1,5–2 мин на площадь размером 1% поверхности тела (площадьладони) илименьше, ежедневно5 развнеделювсочетанииспрепаратом экстракта плаценты. По механизму действия методика аналогична пре-

402

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

дыдущей, только местное действие биогенного стимулятора как бы заменяет рефлексотерапию. Обеспечивается не только лазерофорез (стимулирование проникновения препарата), но и синергетический эффект двух действующих лечебныхфакторов. Препаратнаноситсякончикамипальцевнадепигментированныеобластилёгкимвтиранием, послечегопроводятлазерноеосвечивание этого участка. Всего, в зависимости от сложности и длительности течения заболевания, размеров очагов поражения и пр., проводится от 2 до 5 курсов с интервалами, составляющими 1,5–2 мес. Полученный клинический опыт сочетанногоприменениянизкоинтенсивноголазерногоизлученияипрепарата «Мелагенин Плюс» позволяет предположить достаточную перспективность такого метода терапии витилиго ввиду хорошего эффекта, что представляет несомненныйинтересдляпрактическихврачей[АдашеваО.В., МосквинС.В., 2003]. Методика проста и может проводиться пациентом на дому. Рекомендуется комбинировать с рефлексотерапией, а также поддерживающими лечебными факторами (см. выше).

Положительныйрезультат(полнуюилиблизкуюкполнойрепигментацию) не следует ожидать ранее чем через 6–9 мес., что обусловлено чисто физиологическими причинами. Полная замена эпидермиса в норме происходит за 2 мес., делениеидвижениемеланоцитов, восстановлениеихфункций– также чрезвычайно длительные процессы [Yu H.S. et al., 2003].

Акне (L70)

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Заболевание представляет собой многофакторный дерматоз, в патогенезе которого ведущую роль играют генетически детерминированные гиперандрогения и тип секреции сальных желёз. Выделяют четыре основных звена патогенеза акне: увеличение продукции кожного сала, воспаление, избыточный фолликулярный гиперкератоз и размножение Propionbacterium acnes

(рис. 3.10).

Акне являются одним из самых распространённых дерматозов – им страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.

В зависимости от стадии развития, а также других факторов различают несколько видов акне.

1.Комедоны(comedo, илиacne comedonica) – невоспалительныеэлементы, которыепоявляютсявследствиезакупоркипротоковсальныхжелёз. Накапливающеесякожноесалоимеетвидбелогоузелка, находящегосяпод кожей. Диаметр таких узелков обычно составляет 2–3 мм. При выходе кожного сала наружу и окислении его кислородом воздуха возникают чёрно-точечные (открытые) комедоны (рис. 3.11).

403

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

1

4

5

2

3

Рис. 3.10. Процесс развития воспаления (микрокомедо): 1 – эпидермис; 2 – фолликул; 3 – сальная железа; 4 – блокировка; 5 – бактерии

Рис. 3.11. Закрытые (а) и открытые (б) комедоны: 1 – эпидермис; 2 – фолликул; 3 – сальная железа; 4 – расширение фолликулярного отверстия;

5 – белая головка; 6 – чёрная головка

2.Папулёзные и папулопустулёзные акне (acne papulosa, или papulopustulosa) развиваются вследствие воспаления вокруг закрытых или открытых комедонов. При выраженном воспалении такие элементы могут оставлять на коже рубцы.

3.Индуративные акне (acne indurativa) характеризуются появлением воспаления в глубоких слоях кожи, что всегда сопровождается появлением рубцов после исчезновения высыпного элемента. Индуративные акне имеют твёрдую консистенцию, приводят к воспалению, отёку близлежащих участков кожи.

4.Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) являются результатом дальнейшего прогрессирования воспаления и появления в коже полостей, на-

404

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

полненныхгноем. Такиеполости(кисты) могутсливатьсядругсдругом

и образовывать кисты значительных размеров.

5.Конглобатные акне (acne conglobata) свидетельствуют о тяжёлом течении болезни и проявляются многочисленными узловатокистозными элементами, которые возникают на коже лица, верхней части спины, груди, живота. Также характерно появление полей крупных комедонов, которые впоследствии преобразуются в узловатокистозные акне. Такие акнемогутсливатьсядругсдругом, образуяполости, содержащиегной. Конглобатные акне оставляют после себя грубые рубцы, нередко келоидные. Как правило, acne conglobata не проходят самостоятельно после полового созревания и могут появляться на коже вплоть до 40–50 лет.

6.Молниеносные акне (acne fulminans) являются редкой формой заболевания и возникают в основном у мужчин в возрасте 13–18 лет на фоне папулопустулёзныхиконглобатныхакне. Молниеносностьзаключается в появлении язвенных поверхностей, что сопровождается повышением температуры, слабостью, болями в суставах, в животе и другими симптомами, свидетельствующими о поражении организма в целом.

7.Инверсные акне (acne inversa), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa). После воспалительных реакций в волосяных фолликулахисальныхжелезахмогутсдавливатьсяпротокипотовыхжелёз, в коже происходит накопление веществ, входящих в состав пота. В результате возникает воспаление и появляются свищевые ходы. Провоцирующими факторами являются избыточный вес, трение одежды и зуд в этих местах (подмышечные впадины, соски, области промежности, пупка и др.).

Акнепоявляютсятам, гдесальныежелезынаходятсяв значительном количестве: кожа лица, верхней части груди и спины. Возможно появление высыпаний и на других участках кожи, за исключением кожи ладоней и стоп, где присутствуют исключительно потовые железы.

К факторам, приводящим к повышенному выделению кожного сала, относятся:

–повышенная активность сальных желёз в возрасте 12–24 лет, являющаяся физиологическим процессом;

–себорея, сопровождающаяся повышенным выделением кожного сала вследствие наследственных причин;

–длительное применение кортикостероидов, противоэпилептических и противотуберкулёзныхпрепаратов(изониазид, рифампицин, этамбутол), атакжеазатиоприна, циклоспоринаА, хлоралгидрата, солейлития, препаратов йода, хлора, брома и витаминов (особенно B1, B2, B6, B12, D2);

–эндокринные заболевания, сопровождающиеся повышением уровня мужских половых гормонов (например, поликистоз яичников, который также может сопровождаться гирсутизмом или гипертрихозом);

–опухоли надпочечников и яичников.

405

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

К причинам, вызывающим закупорку протоков сальных желёз, относятся в основном косметические средства, содержащие жировые эмульсии или масляные вещества – ланолин, вазелин, оливковое масло и др. Обычно на средствах, вызывающих обострение или появление угрей, имеется надпись «cоmedonogenic», на тех, что не вызывают закупорки желёз, написано «noncоmedonogenic».

Помимо вышеперечисленных факторов появлению угрей может способствовать постоянная травматизация комедонов («сдирание»), выдавливание угрей, работа во влажных помещениях с высокой температурой (например, на кухне).

Определяющим при диагностике акне является наличие комедонов. Акне необходимо дифференцировать с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса – папулёзным себорейным и папулопустулёзным сифилидом и другими папулёзными дерматозами, медикаментозными акне (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулёзные средства, азотиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно – В1, В2, В6, В12, D2).

Методы лечения

При лёгкой и средней степени тяжести акне применяют препараты для наружной (местной) терапии: кремы, гели, мази, лосьоны и т. п., содержащие различные активные вещества, препятствующие образованию комедонов или разрушающие их, уменьшающие образование кожного сала и воспаление: ретиноиды, антибиотики, бензоил пероксид и другие. При более тяжёлых формахакненазначаютретиноидыиантибиотикивнутрь. Однаконапрактике всё чаще приходится сталкиваться с резистентностью к антибиотикам, что не позволяет получить результат от применения лекарственных препаратов [Swanson Jil K., 2003]. Этим и обусловлены поиски альтернативных методов терапии.

Лазерная терапия достаточно эффективна в большинстве случаев. Курс состоит из 8 процедур в течение 4 недель, общее время процедуры не более

15мин:

–1-я неделя – 3 процедуры через день;

–2-я и 3-я недели – по 2 процедуры в неделю (через 2–3 дня);

–4-я неделя – 1 процедура.

Методика 1. Лазерная акупунктура (табл. 3.33) [Гейниц А.В., Моск-

вин С.В., 2010].

Методика 2. Местно. После проведения лазерной акупунктуры проводят освечивание очагов по элементам высыпания (папулам, пустулам) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010].

406

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Таблица 3.33

Методика лазерной акупунктуры при акне

Примечание. * – на выходе акупунктурной насадки.

Рис. 3.12. Аурикулярные точки акупунктуры при акне

407

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Вирусные бородавки (B07)

Небольшие образования на коже, которые могут вызываться любыми из нескольких десятков известных сходных между собой типов человеческих папилломавирусов.

Бородавки могут развиваться в любом возрасте, но, как правило, они возникают у детейи режевстречаютсяу пожилых. Хотя бородавкилегко распространяются с одного участка кожи на другой, обычно они не очень заразны. Подавляющее большинство бородавок безопасны. Окончательный размер и форма бородавок зависят от вируса, который вызывает их развитие, и локализации на теле. Некоторые бородавки безболезненны; другие вызывают боль за счёт раздражения нервов. Есть бородавки, которые растут группами (мозаичные бородавки); другие появляются как изолированные, отдельные образования. Бородавки часто исчезают без лечения. Однако одни, исчезая, затем появляются вновь, а другие сохраняются на коже много лет.

Наличие бородавок, по канонам древней китайской медицины, является показателем нарушения функций лёгких или почек. Бородавки на руках – нарушения функций лёгких, бородавки на ногах – нарушения функций почек.

Бородавки классифицируют по локализации и форме.

Обыкновенныебородавкиимеютсяпочтиукаждогочеловека. Этиокруглые или неправильной формы твёрдые, с грубой поверхностью новообразования обычноимеютсероватый, жёлтыйиликоричневыйцвет; поразмеруонименьше 1 см в диаметре. Как правило, бородавки появляются на участках кожи, которыечастоповреждаются, например, напальцах, вокругногтей(околоногтевыебородавки), коленях, лицеикожеголовы. Обыкновенныебородавкимогут распространяться по коже, но они никогда не бывают злокачественными.

Подошвенные бородавки, окружённые утолщённой кожей, развиваются на подошве ноги, где они при ходьбе в результате давления обычно сглаживаются. Эти бородавки могут быть чрезвычайно болезненными. В отличие от мозолей и омозолелости подошвенные бородавки кровоточат из множества крошечных отверстий размером с кончик иглы, когда врач срезает их поверхность скальпелем.

Нитевидные бородавки – длинные, узкие, небольшие новообразования, которые обычно неожиданно возникают на веках, лице, шее или губах.

408

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Плоские бородавки, которые наиболее распространены у детей и молодых людей, растут, как правило, группами, в основном на лице, представляясобой гладкие, жёлто-коричневые пятна.

Венерические бородавки (остроконечные кондиломы), развивающиеся на половых органах, вызываются вирусом, который передаётся половым путём.

Лечение бородавок зависит от их локализации, разновидности и распространённости, а также от времени пребывания на коже.

Обыкновенные бородавки, как правило, исчезают без лечения в течение двух лет. Лазерная операция, например СО2 или диодным лазером, позволяет разрушить бородавку полностью, но может сопровождаться рубцеванием.

Лазерная терапия зачастую предпочтительнее других методов лечения. Курс состоит из 5–7 процедур, посещения ежедневные или через день. Акупунктурную методику проводят первой. Независимо от применённого метода лечения около трети бородавок рецидивируют, поэтому необходимо через 2–3 месяца провести курс общеукрепляющейлазерной терапии [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010].

Методика 1. Лазерная акупунктура (табл. 3.35) [Гейниц А.В., Моск-

вин С.В., 2010].

Таблица 3.35

Методика лазерной акупунктуры при вирусных бородавках

Методика2. Контактно-зеркальная, стабильная. Проводятразмягчение бородавки раствором или пластырем, содержащими салициловую и молочную кислоту. В результате инфицированная кожа начинает шелушиться, что способствует более быстрому исчезновению бородавок. Затем воздействуют непосредственно на очаг (табл. 3.36).

Методика 3. Паравертебрально (параметры НИЛИ в табл. 3.27, область SI).

409