4 курс / Дерматовенерология / Эффективная_лазерная_терапия_Том_1_Основы_лазерной_терапии_С_В_Москвин

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

возможностипримененияЛТсказатьчто-токонкретноеонаиболееоптималь- ных методиках обезболивания невозможно.

В аналогичном, но более раннем обзоре [Bjordal J.M. et al., 2003] выбраны только хронические заболевания суставов, что позволило сравнить эффективность различных методик, систематизировать выводы и предложить для них диапазоны более оптимальных энергетических параметров (табл. 2.20).

Комментируя данную таблицу, необходимо отметить следующие положительные моменты:

–сам факт систематизации;

–разделениевзависимостиотспектральногодиапазонаирежимаработы лазера;

–разделение по методикам;

–задание плотности мощности, а не абсолютного её значения.

Есть и недостатки:

–методики не всегда наиболее оптимальные;

–указанные в методиках глубины якобы проникновения далеки от реальных значений;

–задание площади воздействия 3 см2 ничем не обосновано;

–разделение по локализации не всегда оправданно;

–указание энергии за сеанс не имеет никакой практической пользы, не-

обходимо задавать экспозицию на 1 зону и плотность мощности. Авторы обзора очень подробно обсуждают, насколько важно обеспечить оптимальное значение именно плотности мощности и выбирать необходимуюплощадьвоздействия, котораяимеетограничениякаксверху, такиснизу. Это обусловлено, с одной стороны, требованием к увеличению мощности, с другой– выборомметодики. Например, размерысветовогопятнаприместном

воздействии и на ТА кардинально отличаются.

Сделанвывод, чтововсехпредставленныхплацебо-контролируемыхиссле- дованиях был получен достоверный положительный результат (табл. 2.21), а различиявэффективностиобусловленыименнонеобеспечениемоптимальных параметров методики, как следствие непонимания механизмов обезболивающегодействияНИЛИ[Bjordal J.M. et al., 2003]. Вболеепозднихметаанализах, проведённых в отношении ЛТ больным с латеральным эпикондилитом локтевого сустава («локоть теннисиста»), J.M. Bjordal с соавт. (2008) и A.R. Gross с соавт. (2013) пришли к выводу, что эффективность лечения в целом, и обезболивающее действие НИЛИ в частности, намного выше при использовании импульсных ИК-лазеров (904 нм) (по сравнению с непрерывными: 633, 820, 830 и 1064 нм), эффективность которых вообще поставлена под сомнение. Причём лечебные свойства лазерного света намного выше, чем от инъекций стероидныхпрепаратов, нотолькоприусловиизаданияоптимальныхпараметров методики. Однако, как это часто бывает, обсуждение данной темы почти во всех аналитических исследованиях крутится вокруг пресловутой «дозы», которая для импульсных лазеров вдвойне бессмысленна. Поэтому точные ре-

312

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Таблица 2.20

Предлагаемые в исследованиях диапазоны плотности мощности и энергии для наиболее распространённых лазеров при лечении больных с различными заболеваниями суставов в зависимости от методики (Bjordal J.M. et al., 2003)

комендации отсутствуют, несмотря на достаточно большое количество работ

ввыборках.

Ваналогичном метаанализе была подтверждена справедливость рекомендацийJ.M. Bjordal ссоавт. (2003) (табл. 2.21) пооптимальнымэнергетическим диапазонам, именно в этих исследованиях показана наибольшая эффективность ЛТ [Jang H., Lee H., 2012]. Параметры методик рассмотренных работ представленывтабл. 2.22 (заисключениемужеупомянутыхвтабл. 2.19 и2.20), также добавлены исследования из других обзоров [Aggarwal A., Keluskar V., 2012; Chow R.T., Barnsley L., 2005; Gross A.R. et al., 2013; He W.L. et al., 2013; Melis M. et al., 2012] и нескольких статей, не вошедших в них.

313

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Даже при беглом взгляде на табл. 2.21 и 2.22 бросается в глаза маниакальное стремление подавляющего большинства исследователей фокусировать лазерныйсветвточку, выдаваяфантастическиеплотностимощностизареальные, хотя это явное заблуждение. Когда же высокая концентрация лазерного светаметодическиобоснована, расчётыЭПделатьсовершеннобессмысленно. Вомногихработахвообщенеуказаныважнейшиепараметрыметодики, такие каквремяэкспозицииилокализациявоздействия, затопрактическивездеесть «доза», абсолютно неинформативный и ненужный показатель. Когда же мы забудем про него?

Практически все методики однотипные и стабильные, когда параметры НИЛИ не меняются во время курса, а это уже принципиальная ошибка, в ме- тодологииобезболиваниялазернаятерапияпо-настоящемуэффективнатолько при условии вариабельности. Судя по всему, у наших зарубежных коллег нет даже намёка на понимание столь очевидного факта.

Приходится констатировать, что несмотря на множество публикаций в зарубежной печати, можно сделать выводы только о неопровержимом факте обезболивающего действия НИЛИ, но почти ничего нельзя сказать о параметрах эффективных «обезболивающих» методик, тем более, методологии этого аспекта ЛТ.

Общие методологические рекомендации

Вначале обратим внимание на одно важное обстоятельство, чтобы подчеркнуть в очередной раз возможность разнонаправленного характера действия НИЛИ в зависимости от методики и ряда других обстоятельств. Речь идёт о том, что по вполне понятным причинам в ряде случаев наблюдается обратный, «антианальгетический» эффект. Многими авторами было выявлено сокращение продолжительности анестезии при использовании НИЛИ в послеоперационном периоде вследствие усиления местного кровообращения за счёт вазодилатации сосудов, приводящего к ускоренному выведению анестетиков местного действия [Aras M.H. et al., 2010; Carrillo J.S. et al., 1990; Clokie C. et al., 1991; Marković A., Todorović L., 2006; Røynesdal A.K. et al., 1993; Schindl A. et al., 1998; Zarković N. et al., 1989]. Это следует учитывать при назначении лазерной терапии.

Вбольшинствеметодикобезболиванияпредпочтительнееименноимпульсные лазеры, которые позволяют в значительно более широком диапазоне варьировать энергетическими параметрами НИЛИ за счёт изменения частоты, что крайне необходимо и является основной особенностью методологии лазерной терапии в этой области. Мы уже говорили выше о стабильности экспозиции, являющейся практически константой относительно других параметров методики, но мощность можно менять в очень ограниченных пределах, а частоту у импульсных лазеров – от 80 до 10 000 Гц (у аппаратов серии «Лазмик»), т. е. почти в 125 раз!

318

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по дерматологии сайта https://meduniver.com/

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Напоминаем, что максимальная мощность (плотность мощности) при частоте 10 000 Гц (при которой средняя мощность и энергия для импульсных лазеров также максимальны) чаще всего обеспечивает обезболивание, однако не всегда такие режимы могут быть задействованы в течение всего лечебного курса, а иногда вообще исключены. Например, обезболивание при некоторых заболеваниях суставов вообще эффективно только при использовании импульсного ИК НИЛИ (904 нм, мощность 20 Вт), частота 10 000 Гц – при острой боли и 80–150 Гц – при хронической боли [Ghamsari S.M. et al., 1995].

Приведёмдругиепримерыварьированиячастотойдляимпульсныхлазеров (подразумеваютсяматричныеимпульсныелазерныеизлучающиеголовкитипа МЛ-904-80 и МЛ-635-40). При люмбаго первые 1–2 процедуры проводят с максимальнойчастотой(неменее3000 Гц), тогдакаквпоследующемнеменее 10–12 сеансов только с частотой 80–150 Гц, т. е. с минимальной мощностью, обеспечивая восстановление нарушенных физиологических процессов.

Похожая ситуация наблюдается при блокировании болевого синдрома в случае острого панкреатита с небольшой вариацией. Если в предыдущем случае воздействие проводят на одну зону (максимальной болезненности) в течение 5 мин, то при панкреатите – по 1,5 мин на 3 области в направлении от головки поджелудочной железы к хвосту. Также 1–2 процедуры с максимальной частотой, исключительно для эффективного обезболивания, далее в течениевсегокурса– только80–150 Гц. Другимисловами, еслимыговоримо проблеме боли, то в приведённых примерах она разрешается только в первые 1–2 сеанса, а далее следует уже лечебный курс лазерной терапии, направленный в конечном итоге на предотвращение возникновения боли в дальнейшем.

Вопрос с выбором длины волны НИЛИ сложнее, например, неясно, что эффективнее: импульсные ИК-лазеры (904 нм), наиболее распространённые, иликрасногоспектра(635 нм), действиекоторыхдляметодикиобезболивания пока не изучалось. Для ответа на этот вопрос требуется проведение дополнительных сравнительных исследований.

Методология ЛТ подразумевает различные варианты как местного, так и системного воздействия, одним из которых является освечивание звёздчатого узла. Известно, что его блокаду проводят, когда хотят добиться максимальной регионарной вазодилатации в области головы, шеи и верхней конечности, преждевсегоприостровозникающемспазмесосудоввбассейнепозвоночной артерии, а также общей и внутренней сонной артерии. Многие авторы при соответствующейлокализациипатологическойобластирекомендуютвоздействие на проекцию звёздчатого узла непрерывным ИК НИЛИ с целью подавления избыточной симпатической активности, усугубляющей боль, называя эту методику также блокадой [Hashimoto T. et al., 1997; Kemmotsu O., 1997, 1998; Murakami F. et al., 1993; Otsuka H. et al., 1992]. S. Tamagawa (1996) под-

чёркивает необходимость комплексного воздействия НИЛИ на фоне приёма антидепрессантов, местно и на звёздчатый узел. При цервикобрахиалгии с вегетативно-сосудистыми проявлениями лазерное освечивание помимо сег-

319