4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

IV (крайне высокая) — транспортировка выполняется по жизненным показаниям, несмотря на относительную нетранспортабельность, риск продолжения работы «на месте» превышает риск транспортировки, больной может быть транспортирован силами бригады анестезиологии-реанимации СМП.

После принятия решения о возможности транспортировки врач СМП должен убедиться, что дренажи, повязки, зажимы, жгуты, катетеры закреплены должным образом, что флакон с раствором не оттягивает инфузионную систему и объем инфузионного раствора достаточен. Все предосторожности нужно усилить в момент перемещения пациента в салон машины СМП. Кроме того, всегда нужно помнить, что при перекладывании больного с кровати или каталки необходимо заблокировать их колеса.

NB! Врач СМП должен знать, что организацию транспортировки пациентов внутри медицинской организации при вызовах СМП контролирует главная медицинская сестра (главная акушерка или главный фельдшер)1. Зачастую при нехватке персонала в стационарах, сотрудники СМП сами транспортируют пациентов из отделений в машину СМП. Как показывает практика, невнимательное отношение к этому вопросу может привести к тяжелым последствиям как для пациентов, так и для сотрудников СМП.

Перед началом транспортировки больного в критическом состоянии следует проинформировать принимающий стационар об ориентировочном времени прибытия.

Во время транспортировки обеспечить постоянное, при необходимости мониторное, наблюдение за состоянием больного и введение необходимых лекарственных препаратов.

1 Приказ МЗ СР РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей,

специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

509

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЖГОСПИТАЛЬНЫХ ТРАНСПОРТИРОВОК БОЛЬНЫХ

510

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

NB! Нужно помнить, что действующие нормативные документы требуют фиксации пациента ремнями безопасности во время движения автомобиля СМП для снижения вероятности травм.

При окончании транспортировки в приемном отделении принимающего стационара больной и его сопроводительные документы должны быть переданы врачом СМП непосредственно дежурному врачу с обязательным контролем основных жизненно важных показателей и их указанием в сопроводительном листе.

Нетранспортабельность — это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти.

Кабсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные в агональном состоянии (при условии исключения острых заболеваний и травм, которые непосредственно привели к развитию агонального состояния).

Котносительно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с некупированным судорожным синдромом, альвеолярным отеком легких, аритмическим кардиогенным шоком. Этим больным должна быть предварительно проведена соответствующая терапия в полном объеме, после чего можно повторно рассмотреть вопрос об их транспортабельности.

Важно понимать, что указанные критерии не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, где нет возможностей оказания экстренной помощи «на месте» и откуда они должны быть доставлены

всоответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести их состояния. То же относится и к больным с терминальными состояниями, развившимися в машине СМП при транспортировке.

Нецелесообразность транспортировки — отсутствие положительного практического результата или безопасных условий для транспортировки больного.

Нецелесообразность экстренной транспортировки может возникнуть в следующих ситуациях:

― при развитии запредельной комы и переходе ее в вегетативное состояние;

―при наличии у больного хронических заболеваний с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах;

―при отсутствии условий для безопасной транспортировки с продолжением интенсивной терапии (например, непроходимость дорог, технические препятствия на пути транспортировки, неблагоприятные метеорологические условия и др.).

Правила недобровольной госпитализации

лиц, страдающих психическими расстройствами, бригадой СМП

NB! Действия человека, страдающего расстройством психики, предсказать нельзя, такой человек непредсказуем!

Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке (без согласия больного или его опекуна) указаны в Статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при

ее оказании» от 02.07.1992.

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его

511

ПРАВИЛА НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

512

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психи-

атрической помощи».

Закон «О психиатрической помощи…» распространяется на всех лиц, находящихся на территории РФ, независимо от

должностного положения, и недобровольная госпитализация их в психиатрический стационар является обычной медицинской помощью, за неоказание которой предусмотрена уголовная ответственность по ст. 124 Уголовного кодекса РФ.

На сегодняшний день нерешенным является вопрос о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар лиц, обладающих статусом неприкосновенности. Согласно Конституции РФ гарантии неприкосновенности предусмотрены для:

—Президента РФ, а также Президента РФ, прекратившего исполнение своих полномочий;

—членов Совета Федерации и депутатов Государственной Думы;

—Уполномоченного по правам человека в РФ;

—депутатов законодательных органов государственной власти субъектов РФ;

—судей, народных и арбитражных заседателей;

—прокурора;

—следователя и др.

Ввиду сложности и некоторой щекотливости вопроса на законодательном уровне он остается нерешенным. В связи с этим при возникновении каких-либо претензий к врачу-пси- хиатру он вправе сослаться на то, что действовал в состоянии крайней необходимости.

Закон не выделяет ни одного из трех («а», «б», «в») критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание ошибок не следует считать критерий опасности пациента для себя и окружающих («а») как наиболее доказательный и игнорировать два других критерия.

Нужно помнить, что критерий «опасность для себя и окружающих» имеет в виду непосредственную опасность. В карте вызова СМП необходимо конкретно описать состояние больного с указанием на его особенности, высказывания или действия, свидетельствующие о такой опасности. Простого указания, что больной опасен, недостаточно.

Критерий «беспомощность» расценивается как пассивная опасность для себя, причиняющий ущерб больному в результате пренебрежения заботой о своих интересах. Вопрос о необходимости госпитализации этих больных возникает нередко в связи с потерей или временным отсутствием ухаживающих за ними родных или опекунов (смерть, болезнь или вынужденный срочный отъезд).

Критерий причинения «существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния» представляет собой состояния, симптоматика которых не обуславливает непосредственную опасность для себя или окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной. К таким состояниям относятся больные с маниакальными состояниями — явлениями психомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, в том числе и профессиональных, бессмысленной тратой крупных сумм денег, пренебрежение своими служебными и другими обязанностями, сексуальной расторможенностью, что вызывает на момент приступа (фазы) значительные семейные, материальные, производственные осложнения. При этом оставление таких больных без психиатрической помощи приведет к прогрессированию обострения, что означает существенный вред здоровью.

513

ПРАВИЛА НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

514

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Врач СМП должен знать, что в соответствии со ст. 30 Закона «О психиатрической помощи» от 02.07.1992 сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В соответствии с п. 1.6 Инструкции об организации взаимодействия органов здравоохранения

иорганов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами (утверждена 30.04.1997 приказами Минздрава России № 133 и МВД России № 269) при необходимости госпитализации из дома психически больного, представляющего непосредственную опасность для себя или окружающих,

ипри наличии оснований предполагать, что он или его родственники окажут сопротивление, работники СМП обращаются за содействием в орган внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной. Начальник органа внутренних дел, его заместитель или оперативный дежурный по просьбе работников СМП обеспечивает к назначенному времени (при необходимости — немедленно)

ипо указанному адресу прибытие сотрудников полиции для оказания содействия медицинским работникам.

Сотрудники полиции совместно с медицинскими работниками производят личный досмотр больного с целью изъятия у него предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудия нападения.

Меры физического стеснения при недобровольной госпитализации на этапе СМП применяются только в тех случаях, когда, по мнению врача, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие опасность для него или других лиц. Меры физического стеснения осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала.

При оформлении карты вызова СМП необходимо:

—дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого определенно можно заключить, что оно соответствует критериям недобровольной госпитализации;

—указать пункт («а», «б», «в») ст. 29 Закона «О психиатрической помощи» от 02.07.1992, который соответствует состоянию пациента;

—указать формы и время применения мер физического стеснения (если они использовались).

Перечень основных показаний

для экстренной госпитализации

больных и пострадавших

Экстренной госпитализации подлежат:

—больные и пострадавшие, требующие для лечения применения больничного режима, стационарных диагностических или лечебных технологий и круглосуточного медицинского наблюдения;

—больные и пострадавшие с явными признаками состояний, угрожающих их жизни;

—больные и пострадавшие с угрозой развития у них жизнеопасных осложнений;

—больные и пострадавшие при невозможности исключения у них скрыто протекающих патологических процессов, ведущих к развитию опасных для жизни состояний и осложнений;

—больные и пострадавшие, представляющие угрозу для окружающих их лиц по инфекционно-эпидемическим и психопатологическим критериям;

—больные и пострадавшие с улиц и общественных мест;

—больные и пострадавшие, повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.

515

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

516

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

1.Показания для экстренной госпитализации больных реанимационного профиля

1.1.Внезапная смерть (первичная остановка сердца), в случае проведения успешных реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе.

1.2.Состояние после утопления.

1.3.Общее переохлаждение (ступорозная и судорожная

стадии).

1.4.Тепловое напряжение (длительно протекающие тепловые судороги, охватывающие большие группы мышц; тепловой обморок), тепловой (солнечный) удар.

2.Показания к экстренной госпитализации больных терапевтического профиля

2.1.Анемия неясной этиологии.

2.2.Бронхиальная астма (среднетяжелое, тяжелое или жизнеугрожающее обострение, при невозможности купирования приступа стандартной терапией, проведенной на догоспитальном этапе).

2.3.Внебольничные пневмонии средней или тяжелой

степени тяжести.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии необходимо решить в следующих случаях:

—невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;

—возраст больного старше 60 лет;

—наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, выраженный дефицит массы тела, последствия инсультов и др.);

—неэффективность амбулаторной антибактериальной терапии;

— повторный вызов Скорой помощи в течение суток по поводу внебольничной пневмонии (независимо от тяжести течения заболевания).

2.4. Гипертонический криз неосложненный (при невозможности купирования стандартной терапией на догоспитальном этапе).

2.5.Синкопальные состояния неясного генеза.

2.6.Хроническая обструктивная болезнь легких обострение (выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий: неэффективность амбулаторного лечения, высокий риск обострения сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных, насыщение крови кислородом менее 90%, нарушения сознания, возникновение или нарастание гиперкапнии, возникновение или декомпенсация легочного сердца).

2.7.Кровохарканье неясной этиологии (в том числе у лиц с туберкулезом в анамнезе, лиц без определенного места жительства, необследованных пациентов).

2.8.Общее переохлаждение (адинамическая стадия).

3.Показания к экстренной госпитализации больных

сострыми аллергическими реакциями

3.1.Аллергический стеноз гортани.

3.2.Анафилактический или анафилактоидный шок.

3.3.Генерализованная крапивница.

3.4.Лекарственная аллергия.

3.5.Острые токсико-аллергические реакции.

3.6.Отек Квинке.

3.7.Синдром Лайелла.

3.8.Синдром Стивенса-Джонса.

4.Показания к экстренной госпитализации больных

кардиологического профиля

4.1.Гипертонические кризы осложненные (больных госпитализируют в профильный стационар в зависимости от

517

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

518

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

вида осложнения: ОКС или острая левожелудочковая недостаточность — дежурное кардиологическое отделение; ОНМК — дежурное неврологическое отделение, расслоение аорты — дежурное сосудистое отделение, отслойка сетчатки — дежурное офтальмологическое отделение).

4.2.Инфекционный эндокардит.

4.3.Декомпенсация хронической сердечной недостаточ-

ности.

4.4.Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

4.5.Острый коронарный синдром (с подъемом или без подъема сегмента ST, в том числе при наличии осложнений и/или после проведения успешных реанимационных мероприятий на фоне клинической смерти).

4.6.Острый миокардит (среднетяжелое и тяжелое течение).

4.7.Острый перикардит.

4.8.Отказ в работе кардиостимулятора.

4.9.Пароксизмальные нарушения ритма и проводимости сердца, требующие экстренной помощи (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; пароксизмальная фибрилляция или трепетание предсердий; желудочковая тахикардия; остро возникшие ранние, частые, парные, групповые, политопные наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы; брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдамса-Стокса):

— впервые возникшие указанные нарушения сердечного ритма (даже если синусовый ритм был восстановлен на этапе СМП);

― при невозможности восстановления ритма стандартной терапией на догоспитальном этапе;

― при развитии осложнений (аритмический шок, отек легких), требовавших восстановления ритма электроимпульсной терапией;

― развитие пароксизма аритмии на фоне выраженных электролитных нарушений или декомпенсации тиреотоксикоза;