4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

Катеджель с хлоргексидином и лидокаином), а при его отсутствии стерильный глицерин или стерильное вазелиновое масло из одноразовых упаковок (катетеры ряда зарубежных фирм могут не требовать смазки).

Золотое правило при любой катетеризации — вам должно быть удобно, все необходимое должно быть под рукой с доминантной стороны.

Надеть стерильные перчатки. Половой член обхватывают стерильной салфеткой. Левая рука фиксирует половой член между третьим и четвертым пальцами; первый и второй пальцы фиксируют головку и слегка натягивают вверх и по направлению к пупку половой член. Стерильным пинцетом направляют конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю, одновременно несколько смещают навстречу половой член. Это способствует разглаживанию складок слизистой оболочки уретры. Иногда в процессе введения катетер встречает препятствие вследствие рефлекторного спазма мышц. В таких случаях надо временно приостановить продвижение катетера, слегка извлечь его обратно, предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, при этом сфинктер расслабляется, и катетер свободно проходит по предстательной части уретры в мочевой пузырь. При выраженной аденоме простаты продвигать катетер нужно максимально осторожно. Появление из катетера струи мочи указывает на нахождение клюва катетера в полости мочевого пузыря. Не следует опускать наружный конец катетера в нестерильную емкость для сбора мочи.

Если катетер встретил непреодолимое препятствие, его можно заменить на меньший по диаметру или прекратить попытки катетеризации. Агрессивные попытки катетеризации недопустимы! Грубые действия могут привести к формированию ложного хода (что, по сути, является проникающим ранением уретры) и к массивному кровотечению из уретры. При появлении массивного кровотечения из уретры во время

479

ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН

480

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

катетеризации мочевого пузыря дальнейшие попытки катетеризации необходимо немедленно прекратить, наложить давящую повязку, сделав валик на область промежности. Больного немедленно госпитализируют. Если больной отказывается от госпитализации, то ему можно рекомендовать снять повязку через 3–5 часов, обязательно обратить внимание на цвет мочи при мочеиспускании — возобновление уретроррагии обязательно требует госпитализации.

При необходимости максимально опорожнить мочевой пузырь пациента, находящегося в положении лежа, можно ладонью с небольшим усилием нажать над лобковым симфизом.

Следует отметить, что при резком переполнении мочевого пузыря, скоплении в нем 1 л мочи и более, опорожнение его нужно производить медленно и постепенно во избежание быстрого понижения давления в его полости, которое может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен пузыря, их разрыву и кровотечению. В клинической практике это осложнение наблюдается очень редко, но надо постоянно помнить о его возможности и опорожнять мочевой пузырь отдельными порциями по 300–400 мл, пережимая катетер на 2–3 минуты.

После опорожнения мочевого пузыря катетер осторожно извлекают. После чего обязательно осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, выделение крови является нередко единственным признаком повреждения уретры. Важно помнить, что степень уретроррагии может не соответствовать тяжести повреждения.

Методика вправления вывиха плеча по Моту

Сотрудника СМП на догоспитальном этапе нередко приходится вправлять привычные вывихи плеча, в связи с этим

рассмотрим методики вправления.

Известно более 50 способов вправления вывихов плеча.

NB! Решающее значение имеет не способ вправления, а эффективное преодоление мышечного сопротивления и надежная фиксация лопатки. Вправление вывиха должно осуществляться не за счет грубой физической силы, а путем достаточного расслабления мышц и целенаправленных поворотов. Все манипуляции выполняются медленно, постепенно, без резких движений и рывков и только после полноценного обезболивания.

Обязательным условием для вправления является надежное обезболивание: морфин 1% 1 мл или фентанил 0,005% 2–4 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл внутривенно.

Способ вправления вывиха плеча, предложенный французским хирургом Мотом в 1812 году, является наиболее действенным и самым простым среди других методов вправления. Кроме того, способ Мота отличается атравматичностью и показан при всех видах вывихов, даже сопровождающихся отрывными переломами большого бугорка плеча. В связи с многочисленными модификациями, предложенными различными авторами в разное время, существует много вариантов выполнения этого способа.

Пострадавший лежит на спине или сидит на табуретке. Помощник охватывает плечевой сустав пострадавшей руки

481

МЕТОДИКА ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА ПЛЕЧА ПО МОТУ

482

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

под прямым углом (с целью расслабления мышц), отводит плечо до прямого угла по отношению к туловищу и производит умеренную тягу по оси плеча кнаружи и несколько кверху, дополняя его вращательными движениями плеча путем поднятия и опускания предплечья. Если при этом вправление не происходит, то врач, не прекращая тяги за плечо, переводит его на переднюю поверхность грудной клетки, сохраняя отведение и вытяжение конечности. Вывих вправляется с отчетливо ощутимым щелчком.

После вправления вывиха плечевой сустав иммобилизируют, перед иммобилизацией в подмышечную впадину необходимо подложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации составляет 3–4 недели.

Методика наложения артериального

кровоостанавливающего жгута

Кровоостанавливающий жгут — устройство для сдавления мягких тканей конечности путем кругового перетягивания с целью временной остановки кровотечения или временного выключения конечности из общего кровотока.

В настоящее время на этапе СМП чаще всего используется кровоостанавливающий жгут, который предложил в 1873 году немецкий военный хирург Ф. Эсмарх.

Незамедлительное наложение кровоостанавливающего жгута может быть единственной спасающей жизнь манипуляцией, если не удалось остановить кровотечение сдавлением поврежденного сосуда.

Экспериментально установлено, что мышечная ткань может пережить циркуляторную ишемию длительностью до 3–4 часов, нервы — до 8 часов, жировая ткань — до 13 часов, кожа — до суток. При наличии значительной гиповолемии эти сроки сокращаются.

До момента наложения жгута с целью остановки кровотечения, для уменьшения кровопотери необходимо провести прямое давление или пальцевое прижатие артерии. Конечность лучше приподнять, чтобы избежать депонирования крови в конечности и дополнительного уменьшения ОЦК. Желательно добиться максимального расслабления мышц, для чего конечность несколько сгибают в локтевом или коленном суставе. Резиновый жгут накладывают поверх прокладки (например, полотенца) или одежды. Накладывать жгут нужно с дозированным усилием, добиваясь лишь остановки кровотечения. В идеале кровотечение должно быть остановлено первым же оборотом растянутого резинового жгута. Жгут накладывают, делая полный оборот и растягивая ту его часть, которая обернулась вокруг конечности. Последующие обороты накладывают сверху на 2/3 перекрывая предыдущий.

При кровотечении из артерий верхних конечностей жгут накладывают в верхней или нижней трети плеча (в средней трети опасно сдавливание лучевого нерва с последующим преходящим или постоянным порезом конечности), а при кровотечении из артерии нижней конечности — в средней или нижней трети бедра. При наличии раны на бедре или плече жгут нужно наложить на расстоянии 4–5 см от раны, так как при более высоком наложении жгута в условиях ишемии оказываются большие участки тканей, что нежелательно.

Наложение жгута на предплечье или голень является неэффективным и ошибочным (в этих отделах артерии проходят между двумя костями, поэтому их сдавление с помощью жгута и, следовательно, полная остановка артериального кровотечения невозможна).

После наложения жгута («под жгутом») проводят тугую тампонаду раны и накладывают давящую повязку. Достоверно доказано, что гипотермия в области раны усиливает гемостатический эффект за счет спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов.

483

НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА

484

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Для уменьшения боли в поврежденной конечности внутривенно вводят анальгетики, с целью обеспечения неподвижности конечности проводят ее шинирование.

Длительность нахождения артериального жгута на конечности составляет не более двух часов.

Рекомендации отдельных авторов уменьшить время «под жгутом» в холодное время до 1 часа связаны с вероятным риском развития отморожения ишемизированной конечности при низкой температуре. Однако целесообразность этой рекомендации сомнительна в связи с тем, что медицинский работник должен обеспечить профилактику отморожения поврежденной конечности, кроме того, в зарубежных руководствах указаний на уменьшение времени «под жгутом» в холодное время нет.

Принципы транспортной

иммобилизации

Транспортная иммобилизация (от лат. immobilis — неподвижный) — создание полной неподвижности или уменьшение подвижности одной или нескольких частей тела (обычно конечностей или позвоночника) при повреждениях или заболеваниях на период транспортировки в медицинское учреждение.

Транспортная иммобилизация нередко играет решающую роль в предупреждении осложнений и дальнейшем лечении. Неумело или неправильно выполненная транспортная иммобилизация может нанести вред здоровью пострадавшего и явиться причиной инвалидизации.

В соответствии с Приказом МЗ РФ №33н от 22.01.2016 «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н» автомоби-

ли СМП класса В и С должны быть оснащены следующими средствами иммобилизации:

―шины для конечностей длинной 60 см, 80 см, 120 см;

―комплект шин-воротников разного (либо регулируемого размера) для взрослых и детей;

―щит спинальный с устройством для фиксации головы;

―комплект разгружающих повязок для верхней конечности (для взрослых и детей);

―матрац вакуумный иммобилизационный (для бригад анестезиологии-реанимации).

Основные задачи транспортной иммобилизации:

―уменьшение боли в месте повреждения;

―предупреждение дальнейшей травматизации тканей;

―предупреждение вторичного кровотечения из поврежденных сосудов;

―улучшение или нормализация кровообращения, иннервации поврежденных и других тканей.

Основные правила наложения транспортной шины:

―при наличии наружного кровотечения оно должно быть остановлено до проведения транспортной иммобилизации, при наложении кровоостанавливающего жгута его нельзя закрывать бинтами или одеждой;

―при наличии раны она должна быть закрыта асептической повязкой до проведения транспортной иммобилизации;

―при открытых переломах выступающие из раны костные отломки закрывают стерильной повязкой и фиксируют конечность в том положении, в котором она находится в момент оказания помощи;

―перед проведением иммобилизации необходимо предварительное обезболивание (при наложении транспортной шины при переломах нередко происходит смещение костных отломков, что приводит к усилению боли);

―поврежденной конечности и всему телу следует придавать среднефизиологическое положение покоя, чтобы макси-

485

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

486

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

мально расслабить мышцы всех групп (так как напряжение мышц усиливает боль и усугубляет смещение отломков), а если это невозможно (например, при вывихах костей конечности), фиксировать конечность в том положении, которое менее травматично;

― при закрытых переломах костей конечностей желательно преодолеть мышечное сопротивление путем легкого и осторожного вытяжения по оси, после чего фиксировать конечность;

―при выраженных деформациях конечности шину моделируют так, чтобы она повторяла форму и размеры конечности на которую ее накладывают;

―шина не должна оказывать чрезмерного давления на мягкие ткани (особенно в области выступов), сдавливать крупные сосуды и нервные стволы;

―при переломах шина должна обеспечить неподвижность костных отломков и поврежденной части тела при транспортировке (с этой целью шина должна быть надежно зафиксирована на всем своем протяжении);

―шинирование считается надежным, если зафиксированы все суставы, которые функционируют под воздействием данного сегмента конечности (например, при переломе голени фиксируют коленный, голеностопный суставы, а также суставы стопы и пальцев; при переломах плеча или бедра фиксируют как минимум три смежных сустава).

Общие ошибки при выполнении шинирования:

―проведение шинирования до проведения адекватного обезболивания;

―применение необоснованно коротких шин, которые неэффективны, так как не обеспечивают необходимую фиксацию;

―наложение не отмоделированных шин;

―недостаточная фиксация шин на всем протяжении;

―наложение жестких шин непосредственно на кожу, что может привести к ее сдавлению.

Ошибки шинирования шейного отдела позвоночника:

― неправильный выбор размера шины-воротника;

―попытка отмоделировать шину непосредственно на больном;

―перекладывание пострадавшего до наложения шины-

воротника.

Ошибки шинирования верхней конечности:

―при переломе плеча не выполнено условие фиксации трех суставов (плечевой, локтевой, лучезапястный);

―отсутствие фиксации кисти;

―нет тыльного разгибания кисти (нет ватно-марлевого шара в ладони пострадавшего);

―после проведения шинирования рука пострадавшего не подвешена на косынке или разгружающей повязке для верхней конечности.

Ошибки иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника:

―отсутствие мягкой прокладки между телом пострадавшего, спинальным щитом или жесткими носилками;

―отсутствие фиксации пострадавшего на спинальном щите, иммобилизационном матраце или жестких носилках.

Ошибки иммобилизации таза:

―отсутствие непрогибающейся плоскости при иммобилизации;

―неправильная укладка пострадавшего в положение Волковича: отсутствие или недостаточное сгибание ног в коленных суставах (путем подкладывания под область коленных суставов валика высотой 20–30 см);

―отсутствие фиксации пострадавшего на спинальном щите, иммобилизационном матраце или жестких носилках.

Особенности использования средств иммобилизации на этапе СМП при различных видах травм

При травмах в области конечностей (предплечья, локтевого сустава, плеча, голени, стопы) самым удобным средст-

487

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

488

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

вом иммобилизации является лестничная шина (шина Крамера).

Первоначально шина Крамера была изготовлена из тонкой медной проволоки в виде плоской лестницы и легко гнулась. В связи с этим при переломах костей голени немецкий военный врач Weiss в 1916 году предложил накладывать три лестничные шины. С тех пор в медицинских руководствах традиционно указывается, что для шинирования переломов голени необходимо наложение трех лестничных шин. Однако в настоящее время лестничные шины изготовлены из другого металла и отличаются высокой степенью прочности, поэтому для шинирования переломов костей голени на этапе СМП достаточно наложения только одной лестничной шины по задней поверхности нижней конечности.

При переломах бедра одной из лучших транспортных шин является шина Дитерихса, которая состоит из двух продольно сдвигающихся деревянных костылей и стопной части. Первым этапом наложения шины является укрепление стопной части к обуви пострадавшего, затем с боков накладывают деревянные костыли и скрепляют их друг с другом. Вытяжение осуществляют руками за стопную часть шины и далее фиксируют ее закруткой. Противопоказанием для проведения вытяжения при наложении шины Дитерихса является открытый перелом бедра в связи с опасностью погружения загрязненных костных отломков в мягкие ткани.

По данным литературы более чем в 80% случаев шина Дитерихса на этапе СМП накладывалась неправильно, сотрудники СМП считают методику наложения шины на месте происшествия сложной. При этом неправильное наложение шины Дитерихса на этапе СМП лишено всякого смысла и не улучшает качество оказания помощи, а только удлиняет время до момента госпитализации. Кроме того, невнимательное и поспешное наложение шины Дитерихса может привести к сдавлению половых органов пострадавшего.