4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

Врачу (фельдшеру) СМП необходимо знать причины кровотечений в первые 2 часа после родов (ранний послеродовый период):

—задержка частей последа в полости матки;

—гипотония и атония матки;

—разрыв матки и мягких тканей родовых путей;

—наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Госпитализация

После окончания родов и проведения первичного туалета новорожденного родильница и новорожденный доставляются в акушерский стационар, перед началом транспортировки об этом необходимо предупредить приемное отделение.

NB! Родильница госпитализируется только на носилках, ребенок — в положении на боку для предупреждения аспирации.

Врачу (фельдшеру) СМП не лишним будет помнить, что в первые сутки после родов женщине необходимо лежать на животе с целью восстановления нормального анатомического положения матки и уменьшения риска кровотечения. Кроме того, это простое мероприятие позволяет предупредить развитие у женщины синдрома вегетативной дистонии.

Если у роженицы началось маточное кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты или неполном отделении плаценты, необходимо максимально быстро обеспечить проведение инфузионной терапии и транспортировку роженицы в акушерский стационар.

В тех случаях, когда в течение 30 минут не произошло отделения последа, дальнейшее ожидание на догоспитальном этапе нецелесообразно, поэтому женщину транспортируют в акушерский стационар с неотделившимся последом.

469

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

470

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Инкубационный период некоторых инфекционных заболеваний

Принципы жаропонижающей терапии при лихорадке

При лихорадке на фоне инфекционных процессов на этапе СМП необходимо различать «бледную» и «розовую» лихорадку.

«Розовая лихорадка» наблюдается в тех случаях, когда теплоотдача соответствует теплопродукции. Это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием больного, умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь. Таким больным достаточно применения одного из жаропонижающих препаратов: парацетамол (панадол, тайленол, цефекон), ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия (анальгин) в возрастной дозировке.

Не ранее, чем через 30 минут после приема жаропонижающего препарата с целью более быстрого снижения температуры тела можно провести обтирание больного. Важно помнить, что обтирание при лихорадке инфекционного происхождения можно применять только как дополнительное средство

471

ПРИНЦИПЫ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

472

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

к жаропонижающей терапии. Обтирание проводят с помощью большого ватного шарика, обильно смоченного раствором 30–40% этилового спирта или 2–3% уксусной кислоты. После обтирания необходимо дождаться полного высыхания раствора, затем особо тщательно просушить кожу в области подмышек и только после этого поставить термометр с целью измерения температуры тела. Важно помнить, что если кожа в подмышечной впадине не будет просушена, то показания термометра окажутся завышенными. Именно неправильное измерение температуры тела после обтирания и получение еще более (чем до обтирания) цифр температуры нередко является причиной вызова СМП родственниками больного.

Отсутствие потоотделения у больного с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане развития обезвоживания из-за диареи, рвоты, тахипноэ. Симптомами обезвоживания также являются: жажда, редкое мочеиспускание, насыщенный (желтый) цвет мочи, незначительная эффективность жаропонижающих средств. В этом случае необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости (минеральная вода, соки, морсы, некрепкий чай). Температура напитков должна соответствовать температуре кожи. Это обеспечивает наиболее быстрое и полное всасывание.

«Бледная лихорадка», или гипертермический синдром, наблюдается, если при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, что проявляется признаками централизации кровообращения: выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахипноэ, тахикардия, повышение систолического АД. Характерна значительная разница температур в прямой кишке и на коже — более 5°С. Течение «бледной лихорадки» прогностически неблагоприятно и требует применения не только жаропонижающих препаратов, но и дротаверина (но-шпа), детям из расчета 0,1–0,2 мл на 1 год жизни. При «бледной лихорадке»

обтирание больного не проводят, т.к. это может усилить централизацию кровообращения и ухудшить состояние больного.

При лихорадке показания для назначения жаропонижающих средств определяются не столько абсолютными цифрами температуры тела, сколько возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и переносимостью лихорадки.

Показаниями для снижения температуры тела на этапе СМП являются:

1.Все случаи лихорадки более 39˚С.

2.Все случаи лихорадки более 38˚С: ― у детей первых двух месяцев жизни;

― при наличии фебрильных судорог в анамнезе; ― при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

3.Все случаи «бледной лихорадки».

Критерии эффективности жаропонижающей терапии:

―при «розовой лихорадке» — снижение температуры тела на 0,5˚С за 30 минут;

―при «бледной лихорадке» — ее переход в «розовую» и снижение температуры тела на 0,5˚С за 30 минут.

При «судорожной готовности» или судорожном синдроме лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама (сибазон, реланиум, седуксен), детям из расчета 1 мг (0,2 мл 0,5% раствора) на 1 год жизни в/м или в/в.

Сроки появления экзантем при инфекционных заболеваниях

473

СРОКИПОЯВЛЕНИЯЭКЗАНТЕМ

474

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Методика зондового промывания

желудка

1.Диаметр зонда для промывания желудка должен быть равен примерно ширине ногтевой фаланги первого пальца кисти больного (таким образом, для взрослых диаметр зонда составляет 10–13 мм).

При промывании желудка у детей или ослабленных больных возможно трансназальное введение зонда, диаметр которого соответствует наружному отверстию носа.

2.С целью определения расстояния, на которое должен быть введен желудочный зонд, необходимо измерить длину зонда:

— для новорожденных и детей до 1 года: «ухо — кончик носа — ухо»;

— для детей младшего возраста «кончик носа — пупок»;

— для взрослых «ухо — кончик носа — мечевидный отросток» (у взрослых это расстояние составляет примерно 50 см).

Придать пациенту положение сидя с упором спиной к спинке стула (если позволяет его состояние), при этом руки больного можно фиксировать сзади, чтобы он не мог извлечь

зонд. Возможно промывание желудка в положении больного лежа на левом боку. В этом положении пилорический отдел желудка приподнимется выше остальной его части, что уменьшает вероятность поступления желудочного содержимого (в том числе токсических веществ, например таблеток, грибов и др.) в кишечник во время промывания.

Если пациент находится в положении сидя, надеть на него клеенчатый фартук, между ногами поставить ведро или таз для сбора промывных вод. Если пациент в положении лежа ведро или таз должны стоять рядом с пациентом в удобном месте.

3.Перед введением нанести на зонд смазку для скольжения зонда (вазелин, глицерин) или гель, содержащий местный анестетик, например гель Катеджель, что позволит также уменьшить выраженность рвотного рефлекса на введение зонда.

4.Пациенту необходимо объяснить, что ему необходимо открыть рот, на корень его языка положат закругленный конец зонда, после чего он должен сделать несколько глотательных движений, что обеспечит попадание зонда в пищевод.

5.Во время акта глотания продвинуть зонд по языку. Сразу как только зонд проглочен, убедитесь, что зонд находится в пищеводе (пациент может свободно дышать), а затем мягко продвинуть зонд до отмеченной длины.

6.Убедиться, что зонд в желудке: набрать в шприц Жане 30–40 мл воздуха, присоединить шприц к зонду, ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (при аускультации над эпигастрием выслушиваются характерные булькающие звуки).

7.После введения зонда в полость желудка удалить имеющееся в нем содержимое с помощью шприца Жане или груши (если используется желудочный зонд в модификации Е.А. Мошкина).

8.Провести зондовое промывание.

Присоединить воронку к зонду, затем держа воронку на уровне желудка налить в нее разовый объем воды, медленно

475

МЕТОДИКА ЗОНДОВОГО ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА

476

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

приподнять воронку до уровня лица или, если пациент лежит, выше уровня желудка. Как только вода достигнет уровня устья воронки, опустить воронку ниже уровня желудка, тогда, по закону сообщающихся сосудов, содержимое желудка начнет выливаться в приготовленную емкость для сбора промывных вод.

Скорость введения воды для промывания — введение разового объема за 1,5 минуты, выведение с той же скоростью. Таким образом, цикл введение-выведение занимает около трех минут.

Не следует превышать разовый объем введения жидкости, в связи с вероятностью ускорения поступления желудочного содержимого (содержащего токсическое вещество) в двенадцатиперстную кишку и, следовательно, ускорения его всасывания.

При наливании воды в воронку следить, чтобы она полностью не опустошалась, иначе в желудок будет попадать воздух, который затруднит промывание.

Впроцессе промывания необходимо учитывать количество введенной и выведенной жидкости — разница не должна составлять более 1%.

Вслучае ухудшения состояния больного в связи с промыванием желудка процедуру немедленно прекращают.

9. После окончания промывания желудка через зонд ввести энтеросорбент (лигнин гидролизный, уголь активированный) из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса больного (таким образом, больному весом 80 кг необходимо 80 г активированного угля, что составляет 320 таблеток по 0,25 г).

При использовании активированного угля таблетки предварительно разминают в мелкий порошок, который затем

смешивают с вазелиновым маслом (для взрослых количество масла составляет 100–150 мл), при этом образуется взвесь

активированного угля в масле, которую и вводят через зонд. Вазелиновое масло не всасывается в кишечнике (в отличие от растительных масел) и препятствует образованию конгломератов из угля (это происходит, например, при смешивании

активированного угля с водой) в полости желудка, что значительно уменьшает площадь сорбционной поверхности, кроме того, вазелиновое масло оказывает слабительное действие.

NB! Активированный уголь неэффективен при отравлениях кислотами, щелочами, бромидами, синильной кислотой и ее солями, этанолом, этиленгликолем, инсектицидными фосфорорганическими соединениями (карбофос, хлорофос, дихлофос и др.), железом.

Нежелательно применение энтеросорбентов при химических ожогах ЖКТ (затрудняют проведение эндоскопии в стационаре).

1.В случаях обращения за медицинской помощью через 6–8 часов после отравления — ввести солевое слабительное (если не использовалось вазелиновое масло): 50 мл 25% раствора магния сульфата вводят через зонд после промывания

ивведения энтеросорбента.

2.После окончания процедуры отсоединить воронку и медленно извлечь зонд, обернув его в салфетку или полотенце.

Объемы жидкости для зондового промывания желудка

477

ОБЪЕМЫ ЖИДКОСТИ ДЛЯ ЗОНДОВОГО ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА

478

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Катетеризация мочевого пузыря является фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей. При катетеризации обязательным является соблюдение «правила четырех С»: стерильные перчатки, стерильное манипуляционное поле (половой член), стерильный манипуляционный столик, стерильные предметы и материалы.

Больного укладывают на спину, ноги согнуты с разведенными бедрами или выпрямлены. Половой член (в том числе головку) обрабатывают дезинфицирующим раствором (например, 3% раствор борной кислоты, водный раствор хлоргексидина). Во избежание ожога головки полового члена нельзя использовать спиртовые растворы! Для катетеризации мочевого пузыря на этапе СМП используют мягкие стерильные катетеры Нелатона подходящего диаметра. Применение тонких и жестких катетеров нецелесообразно по причине возможной перфорации ими мочеиспускательного канала. Емкость для сбора мочи располагают ниже уровня кровати пациента (при наличии такой возможности).

С целью уменьшения боли при катетеризации в наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят стерильный анестезирующий гель (например, водорастворимый гель