4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

Для предупреждения запрокидывания ручек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают пособие по Н.А. Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося членорасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке. Техника ручного пособия заключается

вследующем: после прорезывания ягодиц врач (фельдшер) охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы — на бедрах плода. По мере рождения туловища руки передвигаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели. После рождения туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из половой щели, головка вступает в полость таза

всостоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза. В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки. Течение и ведение последового периода практически не отличается от такового при головном предлежании.

Наиболее сложной оказывается ситуация, если происходит запрокидывание ручек плода, которое обнаруживают по расхождению в стороны нижних углов лопаток плода, либо если после окончания двух потуг после рождения плода до углов лопаток поступательное движение плода замедлилось. Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно закончиться не могут, без оказания помощи плод погибнет от асфиксии. Поэтому врач (фельдшер) СМП обязан владеть ручным пособием по освобождению ручек и приемом по выведению головки плода при тазовом предлежании, которые иногда решают судьбу матери и всегда решают судьбу ребенка.

NB! Первой всегда освобождают ручку, обращенную к крестцу роженицы, так как она более доступна, чем ручка у лонной дуги.

459

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

460

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Каждую ручку освобождают одноименной рукой (правую ручку — правой рукой, левую — левой), т.е. той рукой, которая обращена к спинке плода. Другой рукой бережно захватывают обе голени, отводят туловище плода животиком к бедру женщины и удерживают в таком положении, приподнимая ножки к ее паховому сгибу. При этом открывается доступ во влагалище со стороны спинки плода, а задняя ручка может выйти из половой щели сама. Если ручка не родилась, двумя пальцами вдоль спинки плода следуя по лопатке, проникают во влагалище, достигают плечика, находят локтевой сгиб. Удерживая эту ручку за локтевой сгиб, пальцами направляют ручку в крестцовую впадину роженицы и за пределы вульвы.

После освобождения задней ручки туловище плода поворачивают на 180° (так, чтобы спинка заняла противоположную позицию). С этой целью обеими руками удерживают туловище таким образом, чтобы большие пальцы были расположены вдоль позвоночника, а остальные пальцы ладони охватывали грудную клетку и освобожденную ручку. Поворот делают так, чтобы спинка прошла под симфизом и повернулась к другому бедру матери. Во время поворота туловище плода немного проталкивают вдоль родового канала, что облегчает вращение, после этого освобождают другую ручку.

После выведения ручек приступают к освобождению головки методом Морисо-Левре-Лашапель. Для этого после выведения второй запрокинутой ручки, не извлекая руки из родового канала, врач (фельдшер) отыскивает рот плода и вводит в него кончик среднего пальца, а указательным и безымянным пальцами фиксирует верхнюю челюсть плода по обе стороны носа (в собачьих ямках). Туловище плода укладывают грудью на ладонь этой же руки, а другую руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы располагают по бокам шеи (не надавливая на ключицы и надключичные ямки!) и прижимают лопатки. Подобное положение рук позволяет равномерно распределить усилие при тракции. Сгибая пальцы, приводят подбородок к груди плода (т.е. сгибают

головку и подзатылочная ямка уходит под симфиз). Одновременно помощник (фельдшер СМП) производит давление на дно матки через брюшную стенку, что также способствует сгибанию головки. В результате рождается лицо и вся голова, туловище плода отводят вверх, на живот роженицы.

При этом нередко возникают разрывы промежности в связи с тем, что наиболее объемную часть плода (головку) проходится выводить быстро через недостаточно расширенные родовые пути.

При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели еще до полного раскрытия маточного зева. В этом случае ведут роды по Цовьянову: через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева.

Плод при этом опускается ягодицами на тазовое дно («садится на корточки»), меняя членорасположение из ножного на смешанное ягодичное. Ручки вступают в полость таза вместе с туловищем, что предохраняет их от запрокидывания. Тазовый конец и туловище плода лучше, чем ножки, подготавливают родовые пути для рождения последующей головки. Давление на половую щель осуществляется длительное время (1–3 часа). За этот период можно произвести транспортировку роженицы в стационар. Препятствие к рождению ножек плода прекращается при появлении симптомов полного раскрытия маточного зева, в частности, при значительном усилении поступательного движения плода во время потуг. Далее роды ведут, оказывая ручное пособие при тазовом предлежании.

Первичный туалет новорожденного

По часам фиксируют время рождения ребенка.

Ребенка принимают на стерильную, заранее согретую пеленку и укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.

461

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

462

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

При проведении первичного туалета новорожденного всегда нужно придерживаться определенного порядка действий.

Самые первые мероприятия направлены на появление самостоятельного дыхания новорожденного. Детям, родившимся в сроке более 28 недель беременности, проводят обсушивание, промокая теплой пеленкой, не вытирая ребенка. Обсушивание ребенка само по себе является тактильной стимуляцией дыхания.

NB! Санация ротоглотки показана тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого в полости рта и носа. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой.

Для санации ВДП используют баллончик или специальный катетер. Сначала следует санировать полость рта. С этой целью носик баллончика или катетер вводят за щеки новорожденного не более чем на 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. При отсутствии самостоятельного дыхания проводят санацию полости носа.

Если после обсушивания и санации ВДП самостоятельное дыхание не появилось, следует провести дополнительную тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине (не следует проводить похлопывание по ягодицам). Попытки тактильной стимуляции не следует проводить более 10 секунд. При отсутствии самостоятельного дыхания у ребенка через 20 секунд после его рождения начинают ИВЛ мешком типа Ambu для новорожденных (объем мешка не более 240 мл).

Оценивают ребенка по шкале оценки асфиксии новорожденных (шкала Апгар), которая включает 5 клинических признаков.

При удовлетворительном состоянии новорожденного его оценка обычно составляет 8–10 баллов. Оценка 4–6 баллов через 1 минуту после рождения является признаком умерен-

ной асфиксии, для которой характерен генерализованный цианоз («синяя асфиксия»). Оценка 1–3 балла — признак тяжелой асфиксии, сопровождающейся бледностью кожных покровов («белая асфиксия»).

Шкала оценки асфиксии новорожденных (шкала Апгар)

*Цианоз кожи сразу после рождения не всегда следует расценивать как проявление гипоксии у новорожденного. У здорового ребенка сразу после рождения кожные покровы могут быть цианотичны, но после появления эффективного самостоятельного дыхания через 30 секунд приобретают розовый цвет. Современным объективным точным, быстрым и безопасным методом оценки состояния новорожденного является метод

пульсоксиметрии (при наличии пульсоксиметра для новорожденных), позволяющий оценить ЧСС и насыщение крови кислородом.

463

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

464

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

При тяжелой асфиксии новорожденному проводят сер- дечно-легочную реанимацию.

Через 5 минут после рождения всем новорожденными проводят повторную оценку по шкале Апгар, которая позволяет судить об эффективности проведенных мероприятий, возможностях спонтанной коррекции нарушений у новорожденного, составить ближайший прогноз его жизни.

Пуповину пережимают не ранее чем через 1 минуту после полного рождения ребенка. С этой целью пуповину захватывают тремя зажимами Кохера (или одноразовыми зажимами), накладывая первый зажим на расстоянии 10 см, второй — на расстоянии 8 см от пупочного кольца, третий — ближе к половым органам женщины. Между первым и третьим зажимами пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения пуповины тампоном с 95% этиловым спиртом. На остатке пуповины у новорожденного в результате закреплено два зажима, что исключает кровотечение из ее сосудов при транспортировке, на конец пуповины накладывают стерильную повязку.

Врач (фельдшер) СМП должен помнить, что наложение зажимов на пуповину рекомендуется проводить через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка. Поэтому при дефиците времени для своевременного проведения первичного туалета новорожденного, пережать пуповину можно в более удобное для врача время.

После первичного туалета голову и все тело новорожденного (кроме лица) заворачивают в сухую (влажную пеленку в которой ранее находился новорожденный убирают), согретую стерильную пеленку, тепло укутывают (например, в теплое одеяло или полотенце во избежание охлаждения; ослабленные новорожденные особенно уязвимы к охлаждению). Если у ребенка уже развилась гипотермия, то его пеленание будет просто удерживать его холодным, поэтому не следует допускать охлаждения ребенка!

NB! Поздравьте маму с рождением ребенка, покажите его и назовите время его рождения, спросите о ее ощущениях и переживаниях, о том, как она себя чувствует, пожелайте ей и малышу долгой и счастливой жизни!

В1980-е годы ВОЗ рекомендовала первое прикладывание ребенка к груди через 20–30 минут после его рождения, продолжительность прикладывания к каждой груди должно продолжаться 20 минут, при этом очень важен контакт «кожа

ккоже». Такой подход помогает активизировать у младенца сосательный рефлекс; начать первую иммунизацию ребенка, заселяя ЖКТ необходимой микрофлорой; уменьшить вероятность развития желтухи новорожденного. Однако на этапе СМП этот подход часто невыполним — у медицинского персонала бригады СМП нет времени, высока вероятность охлаждения ребенка, процесс прикладывания к груди является индивидуальным и проводится по мере готовности ребенка.

После завершения третьего периода родов новорожденного доставляют в акушерский стационар. Положение ребенка во время транспортировки — на боку для предупреждения аспирации.

Дальнейшая обработка новорожденного осуществляется в акушерском стационаре.

Профилактику инфекционных заболеваний глаз (в частности, офтальмобленореи) у новорожденных на этапе СМП не проводят в связи с невозможностью обеспечить стерильные условия и высокой восприимчивостью новорожденных к инфекции. В связи с этим в приемном отделении стационара необходимо информировать врача-акушера, что профилактика инфекционных заболеваний глаз ребенку не проведена.

Впредыдущие годы для профилактики офтальмобленореи использовался альбуцид (в том числе на этапе СМП). Однако исследований, свидетельствующих об эффективности его применения, в настоящее время нет. Для профилактики инфек-

465

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

466

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

ционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного в стационаре рекомендуется использовать: 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко) или мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Ведение третьего периода родов

Третий — последовый — период начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа.

Ведение третьего периода родов начинают с катетеризации мочевого пузыря катетером Нелатона и выведения мочи, так как переполненный мочевой пузырь мешает эффективному сокращению матки и нормальному течению последового периода.

Обеспечивают надежный венозный доступ, для поддержания которого проводят инфузию 0,9% раствора натрия хлорида.

Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки. Как правило, процесс отслойки плаценты и рождения последа завершается за 3–4 схватки и, следовательно, продолжается не более 10–15 минут. Важно, что увеличение продолжительности последового периода уменьшает вероятность самостоятельного рождения последа и значительно повышает риск возникновения кровотечения. Поэтому максимальная продолжительность последового периода не должна превышать 30 минут.

Несмотря на то что третий период родов самый кратковременный, он может оказаться самым опасным, приводящим к смертельным осложнениям. Последовый период всегда сопровождается кровопотерей, бескровного третьего периода родов не бывает. Физиологическая (допустимая) кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах составляет 200–250 мл (до 0,5% от массы женщины).

Если кровопотеря превышает физиологический объем, независимо от ее причины (в т.ч. при отсутствии признаков отделения плаценты или при неполном отделении плаценты) необходимо немедленно установить периферический венозный катетер, начать инфузионную терапию и максимально быстро доставить женщину в акушерский стационар.

Если кровопотеря не превышает физиологического объема, то до появления признаков отделения последа тактика врача (фельдшера) СМП в течение 30 минут наблюдательная. Необходимо контролировать состояние роженицы, окраску кожи и видимых слизистых оболочек, появление жалоб, частоту пульса и уровень АД. Под таз женщины помещают емкость (лоток) для сбора и учета теряемой крови. Любые попытки ускорить отделение последа применением наружного массажа матки, потягиванием за пуповину недопустимы, т.к. могут привести к нарушению процесса отслойки плаценты и кровотечению.

О произошедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует ряд признаков, наиболее достоверными счи-

таются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова. Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния

дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается на

2–4 пальца выше пупка, нередко отклоняется вправо. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается

в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опу-

скается на 8–10 см и более.

Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути — значит, плацента отделилась; если втягивается — не отделилась.

467

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

468

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

В ряде случаев задерживается самостоятельное рождение последа, несмотря на его полную отслойку от стенки матки. В этом случае при наличии признаков отделения плаценты проводят выделение последа наружными приемами. Наиболее часто используется прием Креде-Лазаревича: матку приводят в срединное положение и производят ее легкий массаж, чтобы вызвать схватку; с этой целью дно матки захватывают правой рукой так, чтобы четыре пальца ладони легли на ее заднюю поверхность, а большой палец — на переднюю стенку матки (врач или фельдшер стоит справа от роженицы); производят сжатие матки в переднезаднем размере и давление на ее дно — вперед и вниз, что способствует рождению последа.

После рождения последа проводят его осмотр. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, при этом оболочки выворачиваются и свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плацентарной ткани послед раскладывают на большой гладкой плоскости и осматривают наличие каждой дольки в центре и по краям плаценты. Обрыв сосуда, отсутствие дольки свидетельствуют об отсутствии части плаценты. Послед обязательно доставляют в акушерский стационар, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером.

После осмотра последа необходимо оценить тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины. Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Необходимо убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой). После этого на низ живота родильницы кладут гипотермический пакет или пузырь со льдом, который оставляют до момента доставки женщины в акушерский стационар.

После рождения последа роды считаются завершенными, начинается послеродовый период, а женщина называется родильницей.