4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

ма шейки матки продвигающейся предлежащей частью плода может приводить к появлению кровянистых выделений. При кровотечении из половых путей в начале родовой деятельности необходимо исключить предлежание плаценты!

6.Определить целостность плодного пузыря, для этого используют информацию женщины о факте излития околоплодных вод. В норме при раскрытии шейки матки на 6–8 см на высоте одной из схваток происходит излитие около 150– 250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. В случае излития вод уточняют их количество и характер (цвет, примесь крови, мекония).

7.Сформулировать диагноз родов с учетом:

―первые или повторные;

―срочные, преждевременные или запоздалые;

―период родов: раскрытия, изгнания, последовый;

―характер излития околоплодных вод: преждевременное излитие околоплодных вод (до начала регулярных схваток), раннее излитие околоплодных вод (после начала регулярных схваток, но до момента полного раскрытия шейки матки).

―осложнений беременности и родов;

―особенностей акушерско-гинекологического анамнеза;

―сопутствующей экстрагенитальной патологии. Выполненный таким образом порядок действий позволит

врачу (фельдшеру) СМП полностью определиться с акушерской ситуацией на месте вызова: определить период родов, возможность доставки роженицы в акушерский стационар или необходимость приема родов на месте вызова бригады СМП.

Втех случаях, когда бригада СМП прибывает к женщине

впериод раскрытия шейки матки, проводят сбор анамнеза, наружное акушерское исследование и обеспечивают госпитализацию в акушерский стационар.

Вслучаях прибытия бригады СМП к женщине в период изгнания плода проводят сбор необходимого анамнеза и немедленно готовятся к проведению акушерского пособия.

449

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

450

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

В случаях прибытия бригады СМП в последовый период проводят первичный туалет новорожденного, определяют признаки отделения последа и после рождения последа (либо при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут) обеспечивают госпитализацию женщины и новорожденного в акушерский стационар.

Ведение первого периода родов

Родовой акт начинается с периода раскрытия шейки матки, который характеризуется появлением схваток.

Схватки — это периодические сокращения гладкой мускулатуры матки. Схватки возникают непроизвольно, они обеспечивают раскрытие шейки матки и формирование родового канала.

Различают подготовительные и родовые схватки. Продолжительность подготовительных схваток несколь-

ко секунд, интервалы между схватками более 10 минут. Родовые схватки являются регулярными, продолжительно-

стью более 20 секунд и возникают не менее двух раз за 10 минут.

NB! После развития родовых схваток роженица должна быть доставлена в акушерский стационар без каких-либо задержек!

В конце первого периода родов продолжительность схваток достигает 60–90 секунд, интервалы между схватками не превышают 2–3 минут.

Продолжительность периода раскрытия у первородящих женщин составляет 12–14 часов, у повторнородящих — 8–10 часов.

При физиологическом течении родового акта в конце периода раскрытия происходит разрыв плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Однако в 30–40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше: после начала регулярных схваток, но до момента полного раскрытия шейки матки

(раннее излитие околоплодных вод) или до начала регулярных схваток (преждевременное излитие околоплодных вод).

После 12-часового безводного периода частота инфицирования плодных оболочек составляет 50–60%, а при 24-часовом безводном периоде — 100%. Поэтому, если роженица отмечает давность излития околоплодных вод более 6–8 часов, повышение температуры тела или из половых путей появляется гнойное отделяемое, то следует думать о воспалительном процессе в плодных оболочках (хориоамнионит) и матке (метрит).

В редких случаях разрыва плодного пузыря не происходит — в периоде изгнания он первым рождается из половой щели, в этом случае проводят искусственное вскрытие пузыря зажимом Кохера или другим инструментом, в противном случае возможно развитие асфиксии новорожденного.

NB! До излития околоплодных вод роженица может стоять или ходить. После излития околоплодных вод роженица должна лежать на спине или на том боку, где расположена спинка плода. Иначе в случае неплотной фиксации предлежащей части плода в малом тазу возможно выпадение пуповины или мелких частей плода с последующими осложнениями течения родов. Таким образом, до излития околоплодных вод роженица может дойти до машины СМП самостоятельно, после излития околоплодных вод транспортировку роженицы осуществляют только на носилках.

Ведение второго периода родов

Второй период родов (периода изгнания) начинается с появления потуг и заканчивается рождением плода.

Потуга — это сочетание сокращения матки (схваток) с рефлекторным сокращением поперечнополосатых мышц всего тела, в первую очередь диафрагмы и брюшного пресса. Средняя продолжительность потуги 10–15 секунд.

С момента появления потуг и начала прорезывания головки нужно быть готовым к приему родов, время на тран-

451

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

452

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

спортировку в акушерский стационар потеряно. Любые попытки транспортировки роженицы во втором периоде родов могут иметь самые печальные последствия в связи с невозможностью обеспечить во время движения машины необходимого контроля за состоянием роженицы и плода, а также невозможностью правильно оказать акушерское пособие.

Принимать роды необходимо в теплом (не ниже +24ºС), без сквозняков, хорошо освещенном помещении.

AN! Окситоцин — один из основных гормонов для процесса родов. Уровень окситоцина в крови чрезвычайно зависит от факторов окружения. Чтобы благополучно родить ребенка, женщине нужно чувствовать себя в безопасном и теплом месте, чувствовать поддержку и понимание окружающих, видеть уверенность персонала СМП в благоприятном исходе родов. В противном случае (на фоне опасности, страха, холода) у женщины происходит выброс адреналина — гормона тревоги, который подавляет секрецию окситоцина.

Обязательно используют две стерильные пеленки, одну подкладывают под таз женщины, другой закрывают живот.

Традиционным положением роженицы является положение на спине с приподнятым туловищем (рождение ребенка мо-

жет происходить в любом положении, которое выбрала сама

женщина, но наименее физиологичным для женщины и плода является положение горизонтально лежа на спине). Под

таз женщины желательно подложить небольшую подушку, что обеспечит свободный доступ к промежности и возможность проведения акушерских манипуляций.

У роженицы проводят контрольное измерение пульса и АД. Содержимое акушерского набора для СМП раскладывают на столе в той последовательности, в которой он будет использоваться: кожный антисептик, медицинская маска, стерильные перчатки, акушерский стетоскоп, согретый комплект пеленок, три зажима Кохера (или одноразовые клипсы для пуповины), стерильная вата, раствор этилового спирта,

ножницы, баллончик резиновый, шприцы, жгут и периферический венозный катетер, система для инфузии, флакон с инвазионным раствором, почкообразный лоток, уретральный катетер, гипотермический пакет, детское одеяло.

Если прогнозируются патологические роды и/или рождение ребенка в асфиксии — немедленно «на себя» вызывают специализированную бригаду (реанимационную, акушерскую)!

Врач (фельдшер) обрабатывает руки кожным антисептиком, надевает медицинскую маску и стерильные перчатки. Наружные половые органы роженицы обрабатывают имеющимся в наличии кожным антисептиком (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата или 10% раствором повидон-йод). Роженица должна согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, развести и удерживать их руками. В таком положении женщине удобно тужиться, а медицинскому персоналу удобно оказывать необходимое пособие.

Все необходимые приготовления к проведению акушерского пособия должны быть закончены до момента врезывания головки!

Второй период родов требует непрерывного наблюдения за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и состоянием плода. Сердцебиение плода необходимо выслушивать после каждой потуги: урежение сердцебиения до 120 уд/мин и менее или учащение свыше 150 уд/мин свидетельствуют о развитии гипоксии плода. Это же подтверждает появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном предлежании.

Врач (фельдшер) СМП обязан объяснить роженице, как правильно тужиться: при начале очередной потуги набрать в легкие максимально много воздуха, крепко схватиться за ручки кровати (или сзади за свои ноги), сгруппироваться (голову и верхнюю половину туловища приподнять от кровати, прижать подбородок к грудине, смотреть на свой пупок) и направлять свои усилия в промежность.

453

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

454

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Во время потуг обязательно нужно: слушать врача (ребенка рожает женщина, что требует от нее полной отдачи), правильно дышать, отдыхать в перерывах, не стремиться контролировать свой кишечник и мочевой пузырь (попытки предотвратить опорожнение кишечника или мочевого пузыря только препятствуют процессу родов), расслаблять мышцы лица.

Во время потуг нельзя: выгибаться и приподнимать промежность, кричать (возможно развитие гипоксии плода и слабости потуг), «тужиться в лицо или глаза», сдвигать ноги, нервничать и начинать истерику (это делает роды болезненными и невыносимыми).

По мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходит выпячивание промежности и врезывание головки (из половой щели появляется волосистая часть головки, которая после потуги уходит внутрь). В дальнейшем происходит прорезывание головки (из половой щели во время потуги появляется все большая часть головки, которая не исчезает и вне потуги). Процесс рождения головки начинается с ее затылочной области (область малого родничка). Затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. При рождении из половой щели теменных бугров происходит самое сильное растяжение промежности, что связано с прохождением в этот момент наибольшего размера головки. После рождения головки (обращена личиком книзу) происходит внутренний поворот и рождение плечиков: плечики устанавливаются в прямом размере таза, при этом головка обращается личиком к левому (при второй позиции плода) или правому (при первой позиции) бедру матери.

Акушерское пособие при затылочном предлежании плода

Акушерское пособие при затылочном предлежании плода включает 5 моментов и направлено на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма:

—защита промежности от разрыва;

—профилактика преждевременного разгибания головки;

—выведение головки из половой щели вне потуги;

—регулирование потуг;

—бережное освобождение плечевого пояса и рождение

туловища плода.

NB! Основная цель акушерского пособия во время физиологических родов — обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс. Правилам проведения акушерского пособия нужно следовать без малейших отклонений, помня принцип — прежде всего не навреди, только в этом случае действия врача СМП будут признаны безупречными!

Защиту промежности проводят с момента прорезывания головки. Цель защиты промежности — сохранить целостность промежности матери и предупредить черепно-мозго- вую и спинальную травму плода. Постепенное прорезывание головки бережнее растягивает ткани. Одновременно осуществляют профилактику преждевременного разгибания головки, что способствует ее прохождению через родовые пути наименьшим (малым косым) размером. Только после того,

как выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лонную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это

важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим (малым косым) размером.

Для оказания акушерского пособия врач (фельдшер) встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными первым и вторым пальцами кладет на промежность, предохраняя ее таким образом от разрыва. Концевые фаланги пальцев левой руки врач (фельдшер) располагает на затылке плода, сгибая головку кзади в сторону промежности и сдерживая ее чрезмерное продвижение во время потуги.

В интервалах между потугами левая рука удерживается на головке, а правая освобождает с нее мягкие ткани в об-

455

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

456

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

ласти клитора и малых половых губ и опускает их в сторону промежности («заем тканей»).

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке (в первую очередь при крупном плоде, гипоксии плода, у юных рожениц, у первородящих старше 30 лет, у женщин с экстрагенитальной патологией), то лучше про-

извести рассечение промежности (эпизиоили перинеотомию). Перинеотомия — разрез, направленный прямо, к прямой кишке (при «высокой» промежности). Эпизиотомия — разрез направ-

лен в бок, в сторону седалищного бугра (если представить себе промежность в виде циферблата, то можно сказать, что эпизиотомию проводят на 4 или 8 часах). Обычно проводят эпизиотомию, т.к. при перинеотомии имеется опасность продления разрыва в сторону сфинктера прямой кишки. Рассечение промежности проводят, когда головка плода опустилась на тазовое дно и имеется выраженное растяжение промежности, не дожидаясь отека, побледнения кожи промежности. Очень важно своевременно произвести рассечение промежности, т.е. до повреждения фасций и мышц промежности, т.к. кожа обладает большой эластичностью, а фасции и мышцы нарушаются первыми.

Операции эпизио- и перинеотомии обезболивания не требуют, так как ишемия тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожу промежности обрабатывают 10% раствором повидон-йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2–3 см. Потеря крови, как правило, в этом случае небольшая. Восстановление рассеченной промежности производят уже в акушерском стационаре.

Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение головки, при котором возможна травма промежности матери. Поэтому выведение головки должно осуществляться вне потужной деятельности. Роженице запрещают тужиться и предлагают глубоко дышать через рот. В это время с теменных бугров головки

снимают ткани вульварного кольца, головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, в результате над промежностью рождаются лоб и личико плода. Правую руку удерживают на промежности роженицы, предохраняя ее от разрыва.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если обнаруживают обвитие пуповины вокруг шеи, то петли пуповины осторожно натягивают с целью ослабить натяжение и освобождают через головку или дожидаются следующих потуг, во время которых рождается весь плод. При тугом натяжении пуповины ее перерезают между двумя зажимами.

После рождения головки роженице во время следующей потуги осуществляется внутренний поворот плечиков, которые устанавливаются в прямом размере выхода таза. Головку захватывают двумя руками таким образом, что ладони помещаются на ушках плода, кончики пальцев обращены к личику, и подтягивают книзу, при этом переднее плечико плода фиксируется у нижнего края лобкового симфиза. Затем головку поднимают вверх, тем самым помогая родиться заднему (обращенного к крестцу матери) плечику. Если плечико при этом не рождается, то головку плода одной рукой отводят вверх, а другой рукой снимают промежность с заднего плечика.

Нарушение этой последовательности, попытка вначале извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).

Вслед за рождением плечиков происходит рождение туловища плода, которое обычно совершается без затруднений. При рождении туловища двумя руками охватывают грудную клетку плода в области подмышечных впадин и направляют ее вверх; вначале рождается верхняя, затем остальная часть туловища.

Продолжительность периода изгнания у первородящих женщин 1–2 часа, у повторнородящих — до 30 минут, иногда всего 5–10 минут.

457

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

458

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

Акушерское пособие при тазовом предлежании плода

В3–5% случаев роды происходят тазовым концом плода. Частота тазовых предлежаний увеличивается при преждевременных родах. Роды в тазовом предлежании характеризуются высокой перинатальной смертностью, которая превышает смертность при родах в головном предлежании в 4–5 раз.

Тазовые предлежания делятся на ягодичные и ножные. При ягодичных предлежаниях ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища (чистое ягодичное предлежание) или согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами (смешанное ягодичное предлежание). При ножных предлежаниях ко входу

втаз предлежат разогнутые ножки — одна (неполное ножное предлежание) или две (полное ножное предлежание).

Для идеального ведения и благополучного завершения родов при тазовом предлежании необходима хорошая родовая деятельность.

Роды при тазовом предлежании плода часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением пуповины, выпадением ножки плода, слабостью родовых сил. В период изгнания за счет недостаточного растяжения родовых путей небольшим по объему тазовым концом плода нередко происходит задержка рождения плечевого пояса и головки — запрокидывание ручек, разгибание головки. Эти осложнения приводят к асфиксии и родовой травме плода, травме мягких родовых путей матери. Поэтому роды при тазовых предлежаниях являются осложненными, и тазовое предлежание плода, особенно в сочетании с другой акушерской патологией, в настоящее время является показанием для кесарева сечения.

Вслучае родов через естественные родовые пути в периоде изгнания выделяют 4 этапа:

— рождение плода до пупочного кольца;

— рождение плода до нижних углов лопаток;

— рождение ручек;

— рождение головки.