4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

4. Чрезмерные, неадекватные реакции на конфликтные ситуации, вызывающие или обостряющие соматические заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, истерическая рвота).

AN! Главной мишенью действия транквилизаторов являются структуры лимбико-ретикулярной системы, в которой находятся центры формирования эмоций и вегетативной регуляции внутренних органов. Таким образом, эти препараты являются не только эмоциональными, но и вегетативными «стабилизаторами».

5. Премедикация в сочетании с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками для устранения эмоциональной окраски боли.

AN! Введение диазепама и метамизола натрия (анальгина) внутривенно (в разных шприцах!), в возрастных дозах возможно у детей до 2 лет с целью купирования выраженного болевого синдрома при ожогах и травмах, когда противопоказаны наркотические анальгетики.

6.Асфиксия (утопление, травматическая или странгуляционная асфиксия с целью профилактики или купирования судорог, и возбуждения, уменьшения скорости мозгового метаболизма за счет антигипоксического эффекта) при сохранении самостоятельного дыхания или возможности проведения ИВЛ.

7.Синдром позвоночной артерии.

8.Острый приступ мигрени, мигренозный статус, мигренозный инсульт.

9.Вегетативные кризы (в том числе у больных паркинсонизмом).

10.Нейролептический синдром.

11.Рвота беременных.

NB! Пациенты с хронической тревогой, зависимые от алкоголя или наркотических веществ, или лица с расстройствами личности подвержены развитию зависимости от диазепама.

439

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

440

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: препарат вводят внутривенно без разведения (в крупные вены) со скоростью, не превышающей 1 мл/мин (быстрое внутривенное введение может вызвать угнетение дыхания, оказать кардиотоксическое действие).

Средняя доза 2–4 мл 0,5% раствора внутривенно, при необходимости через 5–10 минут, возможно повторное введение препарата в половинной от первоначальной дозы.

При эпилептическом статусе, делириозном синдроме общая доза диазепама для достижения эффекта может достигать 8 мл 0,5% раствора внутривенно.

Детям диазепам вводят из расчета 1 мг (0,2 мл 0,5% раствора) на 1 год жизни.

Начало эффекта при однократном внутривенном введении через 1–3 минуты, продолжительность действия 30– 60 минут.

NB! Эффективность диазепама при внутримышечном введении низкая (ниже чем при приеме внутрь), а при длительной внутривенной инфузии значительная часть препарата сорбируется на стенках капельницы! При невозможности внутривенного введения диазепам можно вводить ректально (предпочтительный путь введения детям с синдромом фебрильных судорог из расчета 0,5 мг/кг, т.е. 0,1 мл 0,5% раствора для инъекций на 1 кг веса ребенка) либо в корень языка.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: угнетение ЦНС, угнетение дыхания (при быстром внутривенном введении), парадоксальные реакции (возбуждение, судороги, суицидальные мысли, бред — обусловлены генетическими особенностями метаболизма препарата у 1% людей), флебиты (при введении в мелкие вены), головокружение, снижение АД, тошнота, тревога, депрессии, при длительном применении — психическая и физическая зависимость и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции, миастения, дыхательная недостаточность, тяжелая печеноч-

ная недостаточность, алкогольная или наркотическая зависимость (кроме острой абстиненции), беременность I и III триместр (кроме преэклампсии и эклампсии), лактация (диазепам проникает в грудное молоко), детский возраст до 30 дней включительно, тяжелая депрессия (использование диазепама может спровоцировать суицидальные попытки),

абсансы (применение диазепама для купирования абсансного эпилептического статуса может привести к тоническому эпи-

лептическому статусу).

МИДАЗОЛАМ

Коммерческое название: дормикум.

Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 1 и 3 мл (5 мг/мл)

Мидазолам был синтезирован в 1976 году в США Вальзером и Фрайером, в медицинской практике применяется с 1978 года.

Снотворное средство короткого действия, производное бензодиазепина.

Обладает седативным, выраженным снотворным, центральным миорелаксирующим, транквилизирующим и противосудорожным эффектами.

В связи с выраженным снотворно-наркотизирующим действием препарат применяется в анестезиологии для премедикации, введения в наркоз и его поддержания (в комбинации с кетамином).

ДОСТОИНСТВА:

—обладает более коротким действием, поэтому является более предпочтительным препаратом для проведения анестезии по сравнению с другими транквилизаторами;

—лишен кумуляционного эффекта;

—благодаря высокой растворимости в воде в меньшей степени, чем диазепам, раздражает внутреннюю оболочку вен, поэтому реже вызывает флебиты.

441

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

442

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

НЕДОСТАТКИ:

—возможно развитие парадоксальных реакций (агрессия, возбуждение) чаще у детей, больных пожилого и старческого возраста; судорог; тремора;

—при внутривенном введении может развиваться угнетение дыхания и снижение АД.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Вводный и поддерживающий наркоз.

2.Интубация трахеи (например, при странгуляционной асфиксии) с целью седации: 0,5% 1 мл внутривенно.

3.Премедикация перед вводным наркозом (например, перед синхронизированной кардиоверсией): 0,5% 2 мл внутривенно.

4.Судорожный эпилептический статус: 0,5% 3 мл внутривенно.

AN! Короткая продолжительность действия мидазолама позволяет после купирования судорожного синдрома быстро выводить пациента в «диагностическое окно».

5.Амфетаминовый делирий: 0,5% 3 мл внутривенно.

6.Выраженный болевой синдром при злокачественных новообразованиях (для паллиативной терапии в комбинации

санальгетиками): 0,5% 1 мл внутривенно.

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ.

С целью седации с сохранением сознания взрослым (моложе 60 лет) вводят 1 мл 0,5% раствора внутривенно за 2–3 минуты.

Для введения в наркоз внутривенно за 5–10 минут взрослым (моложе 60 лет) из расчета 0,1–0,4 мг/кг (т.е. больному весом 80 кг ≈ 2–6 мл 0,5% раствора). Препарат предварительно разводят в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Важно, что эффект препарата может варьировать у разных людей, поэтому титровать дозу нужно внимательно и осторожно под контролем дыхания и АД.

Начало эффекта при внутривенном введении через 2 минуты, а на фоне предварительного введения наркотических анальгетиков (например, фентанила) через 45–90 секунд.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: длительная седация, головокружение, атаксия, антероградная амнезия, парадоксальные реакции (возбуждение, враждебное настроение и др.), тошнота, снижение АД, угнетение дыхания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, миастения.

ФЕНАЗЕПАМ

Форма выпуска: таблетки по 1 мг, 0,1% раствор в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

Феназепам — транквилизатор бензодиазепинового ряда. Феназепам был синтезирован в СССР в 1974 году группой ученых под руководством профессора А.В. Богатского. В медицинской практике препарат применяется с 1976 года. За разработку этого препарата группа советских ученых по-

лучила Государственную премию СССР в 1980 году. ДОСТОИНСТВА:

—является одним из наиболее мощных препаратов бензодиазепинового ряда, при этом основной метаболит феназепама превосходит по транквилизирующей активности исходный препарат;

—низкая токсичность;

—не входит в перечень контролируемых лекарственных препаратов;

—низкая стоимость.

НЕДОСТАТКИ:

—при длительном неконтролируемом применении развитие лекарственной зависимости;

—при развитии лекарственной зависимости в случае прекращения приема препарата или уменьшении его дозы вероятно развитие синдрома отмены.

443

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

444

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

AN! За рубежом феназепам как лекарственный препарат не зарегистрирован, при этом нередко он используется как «уличный наркотик» в сочетании с алкоголем или героином. Исходя их этого применение феназепама, в том числе на этапе СМП, должно проводиться по строгим медицинским показаниям1.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Вегетативные кризы.

2.Острые реакции на стресс.

3.Чрезмерные, неадекватные реакции на конфликтные ситуации, вызывающие или обостряющие соматические заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, истерическая рвота).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 0,1% раствор 1 мл внутримышечно или внутривенно (в 0,9% растворе натрия хлорида).

Максимальная суточная доза: 10 мл 0,1% раствора. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: выраженная сонливость, атак-

сия, снижение концентрации внимания, депрессия, развитие лекарственной зависимости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: возраст до 18 лет, лактация, непереносимость бензодиазепинов, депрессия, алкогольное опьянение, миастения, тяжелая дыхательная недостаточность, тяжелые заболевания печени.

1 Чекулаев М.И., Максимова Т.В., Барсегян С.С. Опасность фена-

зепама как уличного наркотика // Здоровье и образование в ХХI веке. 2015. т. 17. № 2. С. 85–86.

446

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Физиологические роды — это роды одним плодом, ко-

торые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Физиологические роды имеют продолжительность до 18–21 часа у первородящих и 12–16 часов у повторнородя-

щих женщин.

Патологические роды — роды, при которых возникли отклонения от физиологического процесса.

Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей. Другие причины: внутриутробная гипоксия плода, стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки и послеродовое кровотечение.

Большинство родов вне стационара по статистике относится к стремительным (продолжительностью менее 3 часов) или быстрым (продолжительностью от 3 до 6 часов), поэтому относятся к патологическим и связаны с высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой жизни плода и новорожденного.

Клиническое течение родов

В клиническом течении родов выделяют 3 периода:

—период раскрытия шейки матки;

—период изгнания плода;

—последовый период.

Врач (фельдшер) СМП может столкнуться с любым периодом родового акта (раскрытия, изгнания, последовым) и ранним послеродовым периодом.

Порядок действий врача/фельдшера СМП на вызове

1. Ознакомиться с обменной картой беременной, уточнить срок беременности, положение плода, предлежащую часть, положение плаценты (по УЗИ), уровень АД при постановке на учет по беременности и во время беременности, при подозрении на гестоз — прибавку в весе, наличие белка в моче.

2.Выяснить, какая беременность по счету, как протекали

ичем заканчивались предыдущие беременности.

3.Уточнить время начала родов (начало регулярных схваток), оценить их периодичность и интенсивность. Для этого по секундомеру сосчитывается продолжительность следующих друг за другом схваток и измеряется интервал между ними. При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжение и расслабление мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток легко сосчитать.

4.Провести наружное акушерское обследование, которое заключается в выполнении четырех приемов Леопольда (Христиан Герхард Леопольд, 1846–1911, немецкий акушергинеколог):

— первый прием: пальпация дна матки двумя руками, обращенными друг к другу концами пальцев (прием позволяет определить высоту стояния дна матки);

—второй прием: пальпация боковых поверхностей матки двумя руками, расположенными на боковых стенках живота пальцами вверх (прием позволяет определить положение — продольное, поперечное, косое; позицию и вид плода);

— третий прием: пальпация области нижнего сегмента матки (предлежащей части плода) одной рукой, расположенной над симфизом (прием позволяет определить предлежащую часть плода и ее отношение ко входу в малый таз);

Предлежание плода — отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. Характер предлежания окончательно формируется к 34–36 не-

447

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА

448

Раздел 3. ПРИЛОЖЕНИЯ

делям беременности. Различают головное (может быть затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым) и тазовое (может быть ягодичным или ножным) предлежание плода. Головное предлежание наблюдается в 95,5% случаев. Чаще всего роды проходят в переднем виде затылочного предлежания (головка плода согнута, затылок обращен кпереди, ведущая точка — малый родничок). Если при выполнении третьего приема Леопольда определяется гладкая, плотная и округлая предлежащая часть, то наиболее вероятно головное предлежание, если предлежащая часть плотная и неровная, то вероятно тазовое предлежание.

— четвертый прием: пальпация предлежащей части плода двумя руками, расположенными справа и слева над лонными костями пальцами вниз (прием позволяет определить положение предлежащей части плода ко входу в малый таз: если между предлежащей частью и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук, предлежащая часть легко перемещается в боковые стороны при

ееотталкивании в процессе наружного исследования — предлежащая часть находится над входом в малый таз; если подвести пальцы невозможно и предлежащая часть фиксирована — предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз).

Таким образом, даже при отсутствии у женщины обменной карты беременной, приемы Леопольда, начиная с 28 недель беременности, позволяют получить необходимый минимум данных, определяющих при необходимости тактику ведения родов на этапе СМП.

5.Выяснить наличие выделений из половых путей. В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение

еецелости. В шейке матки имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов, при бурной родовой деятельности трав-