4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

ТИКАГРЕЛОР

Коммерческое название: брилинта. Форма выпуска: таблетки по 90 мг. ДОСТОИНСТВА:

—представляет собой активное вещество (в отличие от клопидогреля), что обеспечивает быстрое начало эффекта;

—не повышает риск кровотечений.

ПОКАЗАНИЕ: ОКС.

Тикагрелор можно использовать у всех больных ОКС независимо от возраста и массы тела больного.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 180 мг (1 таблетки по 90 мг) внутрь.

Начало эффекта тикагрелора через 30 минут после приема внутрь, максимальное действие развивается через 2–4 часа и сохраняется до 8 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: кровотечения. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: активное кровотечение, бере-

менность.

Прямые антикоагулянты

Антикоагулянты — препараты, тормозящие биологическую активность основных плазменных факторов свертывающей системы или их синтез.

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов.

Взависимости от механизма действия различают прямые

инепрямые антикоагулянты.

Непрямые антикоагулянты — препараты, действующие после латентного периода, на этапе СМП не применяются (например, антагонисты витамина К).

Прямые антикоагулянты — препараты быстрого действия, препятствуют тромбообразованию, тормозят все фазы свертывания крови.

409

АНТИАГРЕГАНТЫ

410

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

В группе прямых антикоагулянтов выделяют:

—нефракционированный (стандартный) гепарин;

—низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) и эноксапарин натрия (клексан), которые являются субфракцией стандартного гепарина.

AN! Низкомолекулярные гепарины отличаются между собой способом получения, средней молекулярной массой, способностью к нейтрализации фактора Хагемана, поэтому эти препараты не являются взаимозаменяемыми.

ГЕПАРИН

Форма выпуска: во флаконах по 5 мл (5000 ЕД в 1 мл).

AN! Гепарин впервые был обнаружен в 1887 году И.П. Пироговым, в чистом виде выделен в 1916 году американским сту- дентом-медиком J. Mc. Lean из печени (от греч. hepar — печень) откуда и произошло название препарата.

Сущность действия гепарина в том, что он превращает антитромбин III в быстродействующий ингибитор гемокоагуляции широкого спектра действия. Ценным качеством гепарина является то, что он не уменьшает содержание факторов свертывания, а тормозит их активацию и действие, поэтому после прекращения лечения гепарином гемокоагуляция быстро нормализуется1.

ДОСТОИНСТВА:

—является естественным антикоагулянтом;

—в результате благоприятного гипокоагуляционного действия препарат увеличивает легочную вентиляцию; блокирует ряд ферментов; снижает уровень сахара крови; сдерживает воспаление; увеличивает коронарный, мозговой и почечный кровоток;

—низкая стоимость.

1 Скипетров В.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тром-

богеморрагический синдром в хирургии / В.П. Скипетров, А.П. Власов, С.П. Голышенков. Саранск: тип. «Красный Октябрь», 1999. 232 с.

НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА:

—антитромботический эффект часто бывает непредсказуемым и сложно контролируемым;

—короткий период полувыведения;

—при внутривенной инфузии гепарина в течение 24 часов оптимальной гипокоагуляции удается добиться только у 28% больных;

—перед каждым введением необходим лабораторный контроль времени свертывания крови.

ПОКАЗАНИЯ: 1. ОКС.

AN! В экспериментальных исследованиях было показано, что при атеросклерозе активность противосвертывающей системы крови значительно снижена.

Гепарин не влияет на состояние тромба в инфаркт-связанной артерии, но предупреждает дальнейшее тромбообразование, благоприятно влияет на капиллярный кровоток, обладает сосудорасширяющим эффектом, кроме того, является краеугольным камнем в профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у больных атеросклерозом, пожилых и лежачих больных.

2. ТЭЛА.

AN! При ТЭЛА гепарин является скорее профилактическим средством, предупреждающим дальнейшее тромбообразование, но после его введения может наблюдаться заметное улучшение состояния пациентов за счет уменьшения воздействия гистамина и серотонина, которые обладают выраженным бронхоспастическим эффектом и нарушают функцию дыхания.

3. Пароксизм фибрилляции предсердий.

AN! Особенно важно применение гепарина в случае пароксизма продолжительностью более 2 суток, что значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений после восстановления сердечного ритма.

411

АНТИАГРЕГАНТЫ

412

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

4.Сердечная астма, отек легких (появление мокроты с примесью крови не является противопоказанием к введению прямых антикоагулянтов!).

5.Тяжелое и жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы (с целью улучшения реологии крови).

6.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

7.Нарушение мезентериального кровообращения.

8.ДВС-синдром (стадия гиперкоагуляции).

9.Гипергликемические комы (гиперосмолярная, кетоацидотическая) при сахарном диабете.

10.Ожоговый шок.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: на этапе СМП чаще всего применяют внутривенное болюсное введение. При ТЭЛА и гипергликемических комах — 10.000 ЕД, в остальных случаях (кроме ДВС-синдрома) — 5.000 ЕД.

NB! Оптимальным методом введения гепарина является постоянная внутривенная инфузия через дозатор. При внутривенном капельном введении происходит адсорбция гепарина на стенках инфузионной системы, что снижает его эффективность.

При возможности постоянной инфузии гепарин вводят со скоростью 1000 ЕД/час, а при ДВС-синдроме в стадии гиперкоагуляции из расчета 4–5 ЕД/кг/час.

Начало эффекта гепарина при внутривенном введении развивается немедленно, при подкожном — через 40–120 минут. Продолжительность действия при внутривенном введении до 3 часов, при подкожном — 8–12 часов.

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ

Коммерческое название: клексан.

Форма выпуска: раствор для подкожных инъекций в одноразовых шприцах по 0,6; 0,8 и 1,0 мл (10.000 МЕ/мл).

Основное отличие низкомолекулярных гепаринов от нефракционированного гепарина — гораздо меньшая молекулярная

масса. Противосвертывающий эффект низкомолекулярных гепаринов связан в первую очередь с блокадой фактора Хагемана.

AN! Коагуляционный фактор Хагемана (фактор Ха, фактор XII, контактный фактор) играет ключевую роль в процессе свертывания крови. Каким бы путем ни развивался процесс свертывания крови, ключевым фактором коагуляции является фактор Хагемана. Название фактора произошло от фамилии больного, у которого впервые был выявлен его дефицит.

ДОСТОИНСТВА НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ:

—длительный период полувыведения, антикоагулянтное действие сохраняется до 24 часов, что позволяет вводить эти препараты подкожно 1 раз в сутки;

—не требуют тщательного индивидуального лабораторного контроля, поэтому могут применяться амбулаторно;

—более эффективно угнетают действие фактора Хагемана, чем нефракционированный гепарин;

—простота подбора дозы (по весу пациента) и простота подкожного введения.

НЕДОСТАТКИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ:

—частота развития кровотечений при применении низкомолекулярных гепаринов несколько выше, чем при применении нефракционированного гепарина;

—высокая стоимость.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST).

AN! Завершенные исследования показали лучшую клиническую эффективность только для эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином!

2.ТЭЛА.

3.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

4.Острый тромбофлебит.

413

АНТИАГРЕГАНТЫ

414

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: больной лежит на спине, игла вводится на всю глубину в толстую складку кожи на передней брюшной стенке, препарат вводят из расчета 0,1 мл на 10 кг веса подкожно (100 МЕ/мл эноксапарина натрия), складку расправляют только после окончания инъекции. Место инъекции не растирать! Низкомолекулярные гепарины нельзя вводить внутримышечно!

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ напрямую связаны с их механизмом действия: кровотечения (риск кровотечений в 7 раз выше у лиц, злоупотребляющих алкоголем и в 3 раза выше у больных старше 60 лет), тромбоцитопения (обратимая и необратимая), остеопороз (при длительном применении).

Кроме того, возможно развитие таких побочных явлений, как аллергические и анафилактические реакции, синдром отмены гепарина (например, «реактивация тромбообразования после отмены гепарина у больных ОКС»).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АНТИКОАГУЛЯНТАМ: поливалентная аллергия, наличие вероятных источников кровотечения (желудочно-кишечные, геморроидальные, маточные и др.), тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 120 мм рт. ст.), гипертонический криз.

Фибринолитические препараты

Фибринолитические препараты — препараты, вызывающие ферментативное разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда.

Таким образом, фибринолитические препараты растворяют не тромб в целом, а только его связывающую и основную часть. Поэтому часто употребляющиеся в литературе термины «тромболитическая терапия» и «тромболитические препараты» являются не совсем корректным.

AN! В 1893 году A. Dastre ввел термин «фибринолиз», в 1933 году W. Tillet и R. Garner открыли гемолитическую активность гемолитического стрептококка. В 1953 году были созданы первые фибринолитические препараты. В 1958 году A. Fletcer и S. Sherry впервые успешно осуществили введение стрептокиназы больному ИМ, что положило начало эры фибринолитической терапии, которая привела к снижению летальности при ИМ с 18–20 % до 5–8 %. В СССР

фибринолитическая терапия с использованием отечественного препарата фибринолизин впервые была проведена Е.И. Чазовым

иГ.В. Андреенко в Институте кардиологии АМН в 1962 году.

NB! Проводить тромболитическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента с ИМ. Не вызывает сомнений, что ТЛТ позволит сдержать рост летальности и инвалидизации при ИМ. Сегодня аксиомой является то, что сэкономленное время при проведении ТЛТ при ИМ на догоспитальном этапе соответствует объему сохраненного миокарда. Рекомендованы временные рамки для начала проведения фибринолизиса: «время от двери больного до введения фибринолитического препарата — 30 минут».

С1986 года ТЛТ стала стандартом лечения больных ИМ во всех цивилизованных странах мира. С начала 90-х годов ХХ века фибринолизис вошел в перечень обязательных мероприятий при ИМ.

1. Проведение ТЛТ, в частности при ИМ, возможно при обязательном мониторировании ЭКГ. В связи с возможным развитием грозного осложнения фибринолизиса — реперфузионного синдрома необходимо наличии готового к работе дефибриллятора и подготовленного медицинского персонала.

2. В настоящее время считается целесообразным сразу после проведения ТЛТ (независимо от используемого тромболитика) начать инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/час.

3. Если врач СМП сомневается в безопасности проведения ТЛТ у конкретного больного (отсутствие подготовленного

415

АНТИАГРЕГАНТЫ

416

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

фельдшера, невозможность мониторного наблюдения, невозможность обеспечить надежный венозный доступ и др.), то от этой терапии на догоспитальном этапе лучше воздержаться!

4.Побочные явления (кровотечения) и противопоказания к фибринолитикам напрямую связаны с основным действием этих препаратов.

5.Развитие местных кровотечений (из мест инъекций, десен) на фоне ТЛТ не требует ее прекращения. Возникновение жизнеугрожающих внутренних кровотечений или геморрагического инсульта требуют прекращения ТЛТ и внутривенного введения транексамовой кислоты (транексам) из расчета 10 мг/кг (0,2 мл 5% раствора на 1 кг веса больного) со скоростью 1 мл/мин.

АЛЬТЕПЛАЗА

Коммерческое название: актилизе.

Форма выпуска: порошок для инъекционных растворов по 50 мг во флаконах.

ДОСТОИНСТВА:

—избирательно действует на тромб, что обеспечивает высокоэффективный местный фибринолиз;

—не обладает антигенными свойствами, что позволяет применять ее повторно, в том числе у пациентов, ранее получавших стрептокиназу;

—реперфузия миокарда достигается через 20 минут — 2 часа после внутривенного введения; первичной цели лечения — восстановление коронарного кровотока при ИМ к 90-й минуте достигли у 70% больных, получавших альтеплазу (для сравнения: у 43%, получавших стрептокиназу);

—снижает смертность на 14% по сравнению со стрептокиназой;

—единственный фибринолитический препарат, действие которого доказано при инсульте.

НЕДОСТАТКИ:

—частота осложнений примерно соответствуют таковым при использовании стрептокиназы;

— относительно высокая стоимость. ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ с подъемом сегмента ST в первые 12 часов.

AN! Инфаркт миокарда — это заболевание, растянутое во времени, цель ТЛТ — восстановить коронарный кровоток и восстановить функцию миокарда, находящегося в условиях ишемии (оптимально проведение ТЛТ в первые 3 часа от начала ИМ; результаты ТЛТ через 12 часов от начала ИМ были отрицательными).

2.Массивная и субмассивная ТЭЛА.

3.Ишемический инсульт в первые 3–4,5 часа от начала симптомов инсульта (только после исключения внутричерепного кровоизлияния, например при КТ головного мозга

встационаре).

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1.Инфаркт миокарда: 15 мг внутривенно струйно в течение 1 минуты, затем внутривенная инфузия 50 мг в течение 30 минут с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут.

После окончания введения альтеплазы начинают инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/час.

2.ТЭЛА: 10 мг внутривенно струйно, затем внутривенная инфузия 90 мг в течение 2 часов. После окончания введения альтеплазы начинают внутривенное введение гепарина — 4.000 ЕД в виде болюса, а затем в виде инфузии со скоростью 1000 ЕД/час.

3.Ишемический инсульт: 10 мг внутривенно струйно в течение 1 минуты, затем внутривенная инфузия до 90 мг в течение 60 минут (максимальная рекомендуемая доза альтеплазы при ишемическом инсульте — 90(!) мг).

Продолжительность фибринолитического действия альтеплазы до 4 часов.

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ: кровотечение, наиболее опасным является внутричерепное кровотечение.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелые патологические процессы

417

АНТИАГРЕГАНТЫ

418

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

в полости черепа (новообразование, патология внутричерепных сосудов), ишемический инсульт или ЧМТ в предшествующие 3–6 месяцев, геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение (кроме месячных), аллергия, возраст старше 85 лет.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра систолическое АД выше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 120 мм рт. ст., ишемический инсульт давностью более 6 месяцев, деменция, внутреннее кровотечение в предшествующие 2–4 недель, язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжелая патология печени, пункция не сдавливаемого сосуда (например, подключичной или внутренней яремной вены).

ТЕНЕКТЕПЛАЗА

Коммерческое название: метализе.

Форма выпуска: порошок для инъекционных растворов по 50 мг (10 000 ЕД) во флаконах.

Тенектеплаза — фибринолитик III поколения, производное альтеплазы (молекула тенектеплазы получена генно-ин- женерным путем).

ДОСТОИНСТВА:

—имеет в 14 раз большую фибриноспецифичность и в 80 раз большую устойчивость к ингибитору тканевого активатора плазминогена, чем альтеплаза;

—имеет значительно больший период полувыведения, что делает возможным чрезвычайно простой способ введения — внутривенно однократно болюсом (в течение 5–10 секунд);

—возможно применение у больных с повторным ИМ, если ранее проводилась терапия стрептокиназой;

—имеет более высокую безопасность — в случае его введения частота развития геморрагических инсультов более низкая, особенно в подгруппах с высокой степенью риска (женщины с массой тела более 67 кг и старше 75 лет).