4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

ное поведение, обеспечивает двигательный и психический покой, эмоциональное безразличие (снимает страх, тревогу, напряжение) при сохраненном сознании («полудрема в летний день» по выражению Б.Е. Вотчала).

НЕДОСТАТОК: имеет четыре жизнеугрожающих побочных эффекта: артериальная гипотензия, нарушение регуляции температуры тела, злокачественный нейролептический синдром, угнетение костномозгового кроветворения (с развитием токсического агранулоцитоза).

ОСНОВНОЙ ЭФФЕКТ: купирование психомоторного возбуждения.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Острый психоз (различной этиологии, в том числе алкогольный).

2.Психомоторное возбуждение (в том числе у больных шизофренией).

3.Маниакальное и гипоманиакальное возбуждение при маниакально-депрессивном психозе.

4.Острые бредовые состояния.

5.Психические заболевания различного генеза, сопровождающиеся страхом, тревогой, возбуждением, бессонницей.

6.Психопатия (в том числе у больных эпилепсией и органическими заболеваниями ЦНС).

7.Выраженный упорный болевой синдром (с целью потенцирования действия анальгетиков).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 2 мл 2,5% раствора вводят внутримышечно или внутривенно. При выраженном психомоторном возбуждении разовая начальная доза может составлять 4–6 мл 2,5% раствора.

NB! В связи с риском сенсибилизации медицинским работникам следует избегать прямого контакта с хлорпромазином: таблетки не следует крошить, с растворами обращаться осторожно.

379

НЕЙРОЛЕПТИКИ

380

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: выраженная гипотония (после введения — постельный режим не менее 2 часов), нейролептический синдром, нарушение терморегуляции, угнетение костного мозгового кроветворения, депрессия, выраженная сонливость, при внутримышечном введении часто развиваются болезненные инфильтраты.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек, эпилепсия (у больных эпилепсией хлорпромазин может вызывать учащение припадков, но при назначении одновременно с противосудорожными препаратами усиливает их действие), детский возраст до 2 лет, пожилой и старческий возраст, любые коматозные состояния, токсический агранулоцитоз в анамнезе, индивидуальная непереносимость.

От широкого применения хлорпромазина на догоспитальном этапе следует воздержаться при неясном диагнозе. Острые психозы могут быть проявлением ЧМТ, энцефалитов, абсцессов головного мозга, деменции, электротравмы, интоксикаций (отравление угарным газом, тяжелые инфекционные процессы), гипогликемии при сахарном диабете и др. При необходимости купирования психомоторного возбуждения на этапе СМП предпочтение следует отдать внутривенному или внутримышечному введению диазепама при наличии у больного тяжелых соматических заболеваний, артериальной гипотонии, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

ГАЛОПЕРИДОЛ

Коммерческое название: галоперидол.

Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 1 мл Галоперидол — антипсихотик, производное бутирофенона. Разработан и испытан в 1957 году в бельгийской компа-

нии «Janssen Pharmaceutica».

Основные эффекты: нейролептический, антипсихотический, седативный.

ДОСТОИНСТВО: высокая эффективность при купировании острых психотических состояний, сопровождающихся психомоторным возбуждением с яркими переживаниями тревоги и страха, агрессивным поведением и галлюцинатор- но-бредовой симптоматикой.

НЕДОСТАТОК: высокая частота побочных явлений (в частности экстрапирамидных нарушений.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Психомоторное возбуждение (при шизофрении, олигофрении, психопатии).

2.Маниакальные состояния.

3.Бредовые расстройства.

4.Острые психозы (олигофренические, инволюционные, эпилептиформные, алкогольные; психозы при приеме наркотических веществ, например, амфетаминов).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 1 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно.

При внутривенном введении начало эффекта через 10 минут. Продолжительность действия — от 3 до 6 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: экстрапирамидные нарушения, злокачественный нейролептический синдром.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность, тяжелое токсическое угнетение ЦНС или кома, болезнь Паркинсона, эпилепсия (может снижаться судорожный порог), тяжелые депрессивные расстройства (возможно усугубление симптомов), сердечно-сосудистые заболевания с явлениями декомпенсации.

Противоастматические средства

Противоастматические средства — лекарственные препараты, применяемые для купирования и профилактики обострений бронхиальной астмы и других бронхообструктивных синдромов.

381

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

382

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

В качестве противоастматических средств для купирования обострений бронхиальной астмы на этапе СМП применяют следующие препараты: сальбутамол (вентолин), комбинированный препарат фенотерола гидробромид + ипратропия бромид (беродуал), ингаляционный глюкокортикостероид будесонид (пульмикорт), эуфиллин.

Наиболее эффективный метод применения ингаляционных препаратов (сальбутамол, фенотерола гидробромид + ипратропия бромид, будесонид) при обострении бронхиальной астмы — небулайзерная терапия, ее цель — доставить лекарственное вещество непосредственно в бронхи больного.

AN! Надо отметить, что бронхорасширяющий эффект β2-агонис- тов короткого действия (сальбутамол) ниже, чем эффект адреналина. Если принять за 1 бронхорасширяющий эффект адреналина, то эффект сальбутамола равен 0,75. Поэтому при обострении бронхиальной астмы и отсутствии противопоказаний к его применению у данного больного (возраст менее 40 лет, отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний) возможно введение адреналина (по 0,3 мл 0,1% раствора внутримышечно через 20 минут не более 3 раз). Однако надо помнить, что в настоящее время адреналин является средством для лечения обострения бронхиальной астмы только на фоне анафилаксии.

САЛЬБУТАМОЛ

Коммерческое название: вентолин.

Форма выпуска: дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза 0,1 мг), 0,1% раствор для ингаляций (1 мг/мл).

Сальбутамол — самый изученный и безопасный β2- агонист короткого действия. Препарат оказывает влияние на терминальные отделы респираторного тракта, в котором преимущественно локализованы β2-адренорецепторы.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Бронхиальная астма, обострение любой степени тяже-

сти.

2. Бронхоспазм при пневмонии, ТЭЛА.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ зависит от формы выпуска препарата — дозированный аэрозольный ингалятор или раствор для небулайзерной терапии.

С целью небулайзерной терапии 2,5–5 мг (2,5–5 мл 0,1% раствора для ингаляций) через небулайзер в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10–15 минут, при необходимости повторение каждые 20 минут до общей дозы 15 мг/час.

При применении дозированного аэрозольного ингалятора необходимо соблюдать правила ингаляционной техники: встряхнуть ингалятор, перевернуть его вверх дном, обхватить мундштук губами, после спокойного неполного выдоха сделать плавный максимально глубокий вдох с нажатием на клавишу ингалятора одновременно с началом вдоха, задержать дыхание на высоте вдоха на 10 секунд, затем медленно выдохнуть. Максимальная разовая доза сальбутамола 0,4 мг (4 ингаляции по 0,1 мг с интервалом в 30 секунд). С целью купирования обострения бронхиальной астмы дозированные аэрозольные ингаляции сальбутамола по 0,1 мг можно повторить до 10–20 ингаляций в сутки.

Независимо от методики применения начало эффекта сальбутамола через 5 минут, максимальный эффект через 10 минут, продолжительность действия до 5 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: практически не наблюдаются, препарат в терапевтических дозах не вызывает тахикардии и повышения АД, может применяться у лиц с заболеваниями сердца.

При использовании больших доз β2-агонистов короткого действия, в том числе сальбутамола, может развиваться гипокалиемия, что повышает риск развития тахиаритмии. Кроме того, гипокалиемия может быть потенцирована у больных бронхиальной астмой при одновременном назначении эуфиллина и ГКС, что требует осторожного применения этих препаратов при тяжелой астме.

383

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

384

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции на сальбутамол, тяжелая ИБС, тахиаритмии, тяжелая артериальная гипертензия, I триместр беременности, лактация, возраст до 2 лет.

ФЕНОТЕРОЛА ГИДРОБРОМИД + ИПРАТРОПИЯ БРОМИД

Коммерческое название: беродуал.

Форма выпуска: 0,025% раствор для ингаляций (0,25 мг мл). ДОСТОИНСТВА:

— комбинированный препарат, что позволяет получить быстрый, длительный и выраженный эффект;

AN! Фенотерола гидробромид — β2-агонист короткого действия, оказывает влияние на терминальные отделы респираторного тракта, в котором преимущественно локализованы β2- адренорецепторы.

Ипратропия бромид — ингаляционный холинолитик (производное атропина), оказывает влияние на уровне средних и крупных бронхов, в которых локализованы холинорецепторы.

—оптимальный ингаляционный бронхолитик для больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста (не влияет на мочеотделение, не влияет на внутриглазное давление, не ухудшает мукоциллиарный транспорт);

—обладает меньшим аритмогенным эффектом и более продолжительным действием по сравнению с другими

β2-агонистами короткого действия. ПОКАЗАНИЯ:

1. Бронхиальная астма, обострение любой степени тяжести.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких.

3. Бронхоспазм при ТЭЛА, пневмонии, туберкулезе, пневмотораксе.

4. Бронхоспазм, вызванный аллергической реакцией, приемом β-адреноблокаторов.

5. Ожоговый трахеобронхит (в первую очередь при развитии бронхореи), ожоговый бронхиолит.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: ингаляция 2–4 мл (40–80 капель) препарата (доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, его возраста и т.д.) в 0,9% растворе натрия хлорида через небулайзер в течение 10–15 минут.

Начало эффекта через 5–15 минут, максимальный эффект через 0,5–2 часа, продолжительность действия до 6 часов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: при применении терапевтических доз практически не наблюдаются, при использовании высоких доз возможны тахикардия/тахиаритмия, повышение АД, тремор.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжелая ИБС, тахиаритмии, тяжелая артериальная гипертензия, I триместр беременности, лактация, возраст до 2 лет.

БУДЕСОНИД

Коммерческое название: пульмикорт.

Форма выпуска: 0,025% и 0,05% суспензия для ингаляций в контейнерах по 2 мл (250 и 500 мкг/мл).

Будесонид — единственный ингаляционный глюкокортикостероид (иГКС) для небулайзерной терапии рекомендованный для купирования обострений бронхиальной астмы.

Препарат применяется с 1981 года. ДОСТОИНСТВА:

—имеет доказанную безоговорочную эффективность;

—раннее (в сравнении с другими ГКС) развитием противовоспалительного эффекта (через 1–3 часа);

—обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по сравнению с гидрокортизоном (очень высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам обеспечивает локальное ударное противовоспалительное действие в бронхах);

385

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

386

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

—уменьшает синтез лейкотриенов — наиболее активных провоспалительных и бронхосуживающих веществ;

—в отличие от системных ГКС не приводит к угнетению функции надпочечников и изменению метаболизма кальция;

—препарат разрешен к применению у детей с 6 месяцев,

убеременных и кормящих женщин с бронхиальной астмой. ПОКАЗАНИЯ:

1.Бронхиальная астма (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее обострение).

2.Хроническая обструктивная болезнь легких в период обострения (препарат уменьшает синтез лейкотриенов и выраженность воспаления).

3.Ожоговый бронхиолит.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: ингаляция 1000–2000 мкг бу-

десонида в 2–4 мл 0,9% раствора натрия хлорида через компрессорный (!) небулайзер в течение 5–10 минут; при ожого-

вом бронхиолите доза будесонида для небулайзерной терапии составляет не менее 2000 мкг.

Противовоспалительный эффект будесонида развивается через 1–3 часа после ингаляции. Максимальное улучшение бронхиальной проходимости — через 3–6 часов после ингаляции.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: дисфония, кашель, боль в горле. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: туберкулез, грибковая инфек-

ция дыхательных путей.

ЭУФИЛЛИН

Форма выпуска: 2,4% раствор в ампулах по 10 мл. Эуфиллин — препарат, состоящий из теофиллина (80%)

и 1,2-этилендиамина (20%). Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь теофиллином, этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению теофиллина в воде.

AN! В 1859 году появилось сообщение доктора Hyde Salter о том, что чашка крепкого кофе способна купировать приступ бронхиальной астмы.

Алкалоид теофиллин впервые выделил в 1885 году немецкий биохимик А. Коссель (1853–1927) из листьев чая, в 1897 году немецкий химик Э. Фишер (1852–1919) получил теофиллин синтетическим путем.

В 1930 году был уточнен механизм действия теофиллина, он получил широкое распространение, хотя и до настоящего времени препарат полностью не изучен.

Эуфиллин обладает не только бронхорасширяющим, но и спазмолитическим, сосудорасширяющим, диуретическим и кардиостимулирующим эффектом. Эти эффекты и определяют показания и противопоказания к его применению.

НЕДОСТАТКИ:

—плохой профиль эффективности и безопасности;

—«малое терапевтическое окно» (в связи с этим возникает трудность в подборе терапевтической дозы — малые дозы препарата могут быть неэффективны, а большие могут вызывать побочные эффекты);

—из всей группы противоастматических препаратов эуфиллин имеет наибольшее число побочных эффектов; вероятность тяжелых и потенциально летальных побочных эффектов выше при внутривенном введении (особенно у пациентов, которые уже получают терапию эуфиллином с замедленным высвобождением);1

—является «злокачественным коронаролитиком» — препарат расширяет коронарные сосуды и улучшает коронарный кровоток, но значительно повышает ЧСС и в еще большей степени увеличивает потребность миокарда в кислороде, вызывая ишемию миокарда и увеличивая риск смерти от аритмии;

—β2-агонисты короткого действия снимают бронхоспазм

любой природы, тогда как эуфиллин эффективно снимает

1 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной аст-

мы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2015. 148 с.

387

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

388

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

только бронхоспазм, вызванный гистамином, в 5 раз слабее снимает бронхоспазм, вызванный ацетилхолином, а бронхоспазм, вызванный серотонином, снимает лишь частично;

— оказывает возбуждающее действие на ЦНС (так как активным метаболитом эуфиллина является кофеин).

ПОКАЗАНИЯ:

1.Хроническая обструктивная болезнь легких.

2.Бронхиальная астма.

3.Брадикардия/брадиаритмия, синдром Морганьи- Эдамса-Стокса.

4.ТЭЛА.

5.Синдром позвоночной артерии.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 5–10 мл 2,4% раствора разводят в 10 мл 0,9% натрия хлорида, вводят внутривенно

медленно. При обострении бронхиальной астмы возможно внутривенное медленное (в течение 20 минут) введение 20 мл

2,4% раствора эуфиллина.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: головная боль, сердцебиение, нарушения сердечного ритма, тремор, снижение АД, тошнота, рвота (появление рвоты — проявление центрального токсического действия эуфиллина, признак передозировки, требует обязательного прекращения введения эуфиллина).

NB! Чтобы снизить вероятность и выраженность побочных эффектов эуфиллина, важно соблюдение одного условия — медленное внутривенное введение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжелая ИБС, ИМ, ЧСС более 120 в 1 минуту, нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия), систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., эпилепсия (высокие дозы эуфиллина провоцируют судороги, которые возникают без «предвестников» и плохо купируются диазепамом).