4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

Форма выпуска: 10% раствор декстрана во флаконах по 200 или 400 мл.

Основная цель применения реополиглюкина — улучшение капиллярного кровообращения и дезинтоксикация.

ДОСТОИНСТВА:

— обладает антиагрегационным действием (имеет гепариноподобный эффект) и улучшает микроциркуляцию;

—обладает дезинтоксикационным действием, близким к гемодезу.

НЕДОСТАТКИ:

—противошоковый эффект реополиглюкина ниже, чем полиглюкина;

—продолжительность действия не более 8 часов;

—введение реополиглюкина при ограниченном диурезе вызывает значительное повышение вязкости мочи, вызывая блокаду почечных канальцев, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного

идегидратационного).

2.Тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, флеботромбозы.

3.Облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз).

4.Синдром длительного раздавливания.

5.Гнойно-септические состояния.

6.Острые отравления (в качестве дезинтоксикационного средства).

7.Ишемический инсульт (в комплексном лечении). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно капельно или

струйно (в зависимости от клинической ситуации). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ХСН, неостановленное крово-

течение (например, желудочно-кишечное; кровотечение при прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яич-

369

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

370

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ника) — при введении в объеме более 300 мл реополиглюкин может усилить кровотечение1.

Относительным противопоказанием является беременность в связи с возможностью развития иммунологических нарушений.

Производные ГЭК

Коммерческие названия: волютенз, рефортан, инфукол, стабизол.

Форма выпуска: 6% и 10% раствор во флаконах по 250 и 500 мл.

ГЭК — полисахарид, который получают из кукурузного крахмала.

Инфузионные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) применяют с 1962 года, когда W.L. Thompson и R.F. Walton предложили ГЭК в качестве альтернативы альбумину.

Одним из основных параметров препаратов ГЭК является их молекулярная масса. Чем меньше молекулярная масса препарата, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. В связи с этим выделяют три группы препаратов:

—препараты с низкой молекулярной массой (волютенз, волювен, волекам), продолжительность циркуляции в плазме 3–4 часа;

—препараты со средней молекулярной массой (гекодез, рефортан, инфукол), продолжительность циркуляции в плазме до 10 часов;

—препараты с высокой молекулярной массой (стабизол), продолжительность циркуляции в плазме достигает двух суток.

1 Скипетров В.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии / В.П. Скипетров,

А.П. Власов, С.П. Голышенков. Саранск: тип. «Красный Октябрь», 1999. 232 с.

Таким образом, наиболее длительным плазмозамещающим (а значит противошоковым) эффектом обладают препараты с высокой молекулярной массой, препараты с низкой молекулярной массой наиболее показаны для дезинтоксикационной терапии, препараты со средней молекулярной массой могут применяться и с целью плазмозамещения и с целью дезинтоксикации.

ДОСТОИНСТВА ПРЕПАРАТОВ ГЭК:

—в 2,4 раза реже вызывают аллергические реакции, чем декстраны;

—разрушение крахмала в организме человека — естественный эволюционно сложившийся процесс, поэтому эти препараты не повреждают ткани, не нарушают газообмен

влегких, уменьшают агрегацию эритроцитов и улучшают микроциркуляцию (эффект сравним с эффектом трентала), уменьшают отек-набухание головного мозга;

—блокируют повышенную проницаемость капилляров и препятствуют высвобождению медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе, поэтому эффективны для профилактики и терапии травматического и септического шоков;

—разрешены к применению в педиатрии;

—совместимы со многими лекарственными средствами. В связи с указанными достоинствами препараты этой

группы в дозе до 1500 мл, как правило, не оказывают отрицательного воздействия на функцию почек, не приводят к снижению гемостатических свойств крови и не накапливаются в организме.

ПОКАЗАНИЕ: острая кровопотеря.

AN! С целью восполнения ОЦК применяют 6% и 10% растворы. При введении 6% раствора ОЦК увеличивается на 100%, при введении 10% раствора — на 140% (т.е. при введении 1000 мл 10% раствора происходит увеличение ОЦК на 1400 мл), что превосходит противошоковый эффект полиглюкина.

371

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

372

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Доза для догоспитального этапа обычно составляет

500мл.

Суточная доза 10% раствора составляет 1,5 л, 6% раство-

ра — до 2,5 л.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: головная боль, головокружение, озноб, боль в груди.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, анурия при заболеваниях почек, возраст до 10 лет, беременность, лактация.

Местные анестетики

Местные анестетики — лекарственные вещества, способные вызывать анестезию на ограниченной области.

Анестезия (от греч. anaisthesia — нечувствительность) — обратимое угнетение всех видов чувствительности.

ПРОКАИН

Коммерческое название: новокаин.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 5 мл.

AN! Первым местным анестетиком, примененным в хирургии, является кокаин — дорогостоящий и высокотоксичный препарат. В 1904 году немецкий химик Альфред Айнхорн (1857– 1917) запатентовал прокаин. С 1906 году прокаин стал выпускаться фирмой «Хехст» под названием «Новокаин» — новый кокаин, хотя не имел никакой связи с кокаином.

ДОСТОИНСТВА:

—кроме местноанестезирующего действия оказывает общее влияние на организм: анальгезирующее, противошоковое (при внутривенном введении), спазмолитическое и др.;

—менее токсичен, чем другие местные анестетики (например, тримекаин).

НЕДОСТАТКИ:

— в 5–10 раз менее активен, чем другие местные анестетики;

— высокая вероятность развития аллергических реакций;

— не позволяет добиться полной анестезии;

— продолжительность местноанестезирующего действия 15–30 минут (при совместном применении с вазоконстрикторами — до 1 часа).

Ранее прокаин широко применялся при болевых синдромах, в условиях СМП — для блокады мест переломов (0,25% раствор 10–40 мл), с той же целью при непереносимости новокаина был рекомендован лидокаин 2% 5–20 мл. Однако в связи с указанными выше недостатками и невозможностью обеспечить необходимую асептику, введение прокаина на СМП резко ограничено.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Болевой синдром при обширных и глубоких ожогах (в комплексной инфузионной терапии).

2.Отморожения конечностей (в комплексной инфузионной терапии в дореактивный период).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно струйно из расчета 10 мл 0,1% раствора на 1 кг массы тела больного (если вес пациента 80 кг, 4 мл 2% раствора новокаина разводят в 80 мл 5% раствора глюкозы).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

1.Токсические реакции: общая слабость, головокружение, снижение АД, обморок.

2.Аллергические реакции (в том числе анафилактический шок).

NB! У больных с перенесенными ранее аллергическими или токсическими реакциями на одну группу местных анестетиков исключить вероятность развития подобных реакций при использовании анестетиков другой группы полностью нельзя.

373

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

374

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аллергические реакции на прокаин (а также прокаинамид [новокаинамид], лидокаин), гипотония, тяжелые заболевания сердца, печени и почек, возраст до 14 лет.

ОКСИБУПРОКАИН

Коммерческое название: инокаин.

Форма выпуска: капли глазные 0,4% раствор во флаконах по 5 мл.

Местноанестезирующее средство короткого действия. ПОКАЗАНИЕ: местная анестезия с целью купирования

выраженного роговичного синдрома.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3 раза с интервалом 4–5 минут.

NB! Препарат не следует рекомендовать больному для самостоятельного домашнего применения, так как его продолжительное, многократное и длительное использование (как и других местных анестетиков) может привести к стабильному помутнению роговицы.

Начало эффекта через 30 секунд. Продолжительность действия при 3-кратном закапывании 30–60 минут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: кратковременное ощущение покалывания; жжение и гиперемия конъюнктивы; аллергические реакции; кератит (редко).

ПР: индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Миорелаксанты

Миорелаксанты (от греч. myos — мышца и лат. relaxare — уменьшать напряжение) — лекарственные средства, уменьшающие тонус скелетной мускулатуры со снижением двигательной активности вплоть до полного обездвижения.

NB! Обязательное условие для применения миорелаксантов: врач должен быть уверен, в том, что после введения препарата в течение 30–60 секунд больной будет(!) заинтубирован и будет начата ИВЛ, так как миорелаксанты, расслабляя скелетную мускулатуру, выключают самостоятельное дыхание.

СУКСАМЕТОНИЯ ЙОДИД или ХЛОРИД

Коммерческие названия: листенон, дитилин.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 5 и 10 мл (20 мг/мл).

Миорелаксант короткого действия.

НЕДОСТАТОК: большое число побочных эффектов. ПОКАЗАНИЯ:

1.Обеспечение условий для интубации трахеи (например, при странгуляционной асфиксии или утоплении при невозможности дыхания вследствие ларингоспазма или тризма жевательной мускулатуры).

2.Эпилептический статус.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно из расчета 1 мг/кг, препарат разводят в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

Начало эффекта через 30–60 секунд, продолжительность эффекта в полном объеме 3 минуты, общая продолжительность действия 5–10 минут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: асистолия до 7–10 секунд, мышечная боль через 10–12 часов после применения, фибрилляция мышц, повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: выраженные нарушения функции печени, отек легких, выраженная гипертермия, беременность.

Нейролептики

375

НЕЙРОЛЕПТИКИ

376

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

снижающих психомоторную активность, психическое возбуждение и оказывающих антипсихотическое действие.

AN! Самым первым из нейролептиков является алкалоид раувольфии — резерпин. Раувольфия — многолетний кустарник, растет в Южной и Юго-Восточной Азии (Индия, Шри-Ланка, Ява, Малайский полуостров). Ботаническое описание этого растения сделал в XVI веке немецкий врач и ботаник Леонард Раувольф (1535–1596). Экстракты из корней и листьев растений применялись в индийской народной медицине для лечения укусов ядовитых змей и ядовитых насекомых, психических больных, при заболеваниях ЖКТ.

Термин «нейролептик» был введен в медицинскую практику в 1955 году, этим термином обозначали средства, переназначенные для лечения психозов. В последнее время в ряде стран этот термин стали заменять термином «антипсихотические препараты». В настоящее время принято разделение нейролептиков на две группы «типичные» и «атипичные». Особенностью действия «типичных» нейролептиков является вероятность развития нейролептического (экстрапирамидного) синдрома, который является побочным действием этой группы препаратов. Для «атипичных» нейролептиков нейролептический синдром не характерен, кроме того, эти препараты улучшают когнитивные (познавательные) функции и эмоциональное состояние больного.

ДРОПЕРИДОЛ

Форма выпуска: 0,25% раствор во флаконах по 5 мл (2,5 мг/мл).

Препарат синтезирован в 1963 году, применяется с 1970 года.

НЕДОСТАТКИ:

—в большинстве случаев препарат не имеет самостоятельного значения в терапии экстренных и неотложных состояний на этапе СМП;

—дроперидол даже в небольших дозах (2,5–5 мг) может приводить к появлению двух нежелательных побочных эф-

фектов: нейролептического синдрома и/или дисфории, которые тяжело переносятся больными и существенно ограничивают возможность применения этого препарата.

AN! Нейролептический синдром (синдром Далеей-Даникера, описан в 1960 году) — комплекс двигательных нарушений, связанных с применением нейролептиков.

Дисфория — расстройство настроения с преобладанием то- скливо-злобного, угрюмо-недовольного, с выраженной раздражительностью, доходящей до взрывов гнева с агрессивностью. На фоне дисфории до 2% больных отказываются от дальнейшей медицинской помощи!

ПОКАЗАНИЯ:

1.Гипертонический криз, осложненный отеком легких (в комплексной терапии): 0,25% 1–2 мл внутривенно.

2.Выраженный болевой синдром (с целью нейролептаналгезия или премедикации): 0,25% 1–2 мл внутривенно.

AN! Нейролептаналгезия (НЛА) — метод внутривенной анестезии путем одновременного введения наркотического анальгетика и нейролептика, чаще всего фентанила и дроперидола.

Метод НЛА предложили в 1959 году Де-Кастри и Мудлер. Недостатки НЛА: неполное «выключение» сознания у больного, угнетение дыхания, наличие фазы неустойчивой гемодинамики, вероятность развития экстрапирамидных нарушений. Премедикация (от лат. pre — впереди, medikatio — назначение лекарств) — медикаментозная защита больного перед болезненными манипуляциями с целью снижения уровня боли, тревоги, секреции желез. Для премедикации могут быть применены наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холиноблока- торы и антигистаминные препараты. Применение для премедикации дроперидола одновременно с введением морфина позволяет уменьшить побочные эффекты морфина (тошноту и рвоту), но при этом увеличивает вероятность дисфории. Поэтому для

377

НЕЙРОЛЕПТИКИ

378

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

премедикации применение транквилизаторов (диазепам, мидазолам) более безопасно, чем применение дроперидола.

3. Тиреотоксический криз: 0,5% 2 мл внутривенно.

В настоящее время дроперидол на этапе СМП по указанным выше показаниям применяется редко, уступая место более эффективным и безопасным препаратам.

Продолжительность нейролептического эффекта 6–12 часов. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства), значительное снижение

АД (чаще всего у больных с гиповолемией), дисфория. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: паркинсонизм, спастический

паралич, эпилепсия.

ХЛОРПРОМАЗИН

Коммерческое название: аминазин.

Форма выпуска: 2,5% раствор в ампулах по 2 мл.

AN! В 1950 году французский химик Поль Шарпантье синтезировал хлорпромазин, который стал применяться как антигистаминный препарат в виде глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита, при этом был замечен выраженный седативный эффект этого препарата.

Антипсихотические свойства хлорпромазина были открыты в 1951 году французскими исследователями — хирургом Анри Лабори и анестезиологом Пьером Югенаром. 19 января 1952 года в Париже, в военном госпитале Val-de-Grace хлорпромазин, с ошеломляющим для того времени успехом, был впервые применен в лечении 24-летнего больного с тяжелыми приступами мании. Через 20 дней после начала курса лечения хлорпромазином этот больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, 19 января 1952 года считается днем рождения психофармакологии.

Хлорпромазин является одним из основных типичных (классических) седативных нейролептиков, подавляет актив-