4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

— введение больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида повышает вероятность гиперхлоремического ацидоза (в связи с избыточной концентрацией хлора) и дилюционного ацидоза (ацидоза разведения — в результате дилюции буферных систем крови).

ГЛЮКОЗА

Форма выпуска: 5% раствор во флаконах по 200 и 400 мл. НЕДОСТАТОК: противошоковый (волемический) эффект 5% раствора глюкозы чрезвычайно низок — для восполнения

одного объема крови требуется 13–14 объемов 5% раствора. Поэтому проведение инфузионной терапии только 5%

раствором глюкозы оправдано для восполнения дефицита воды, когда у больного нет значительной сопутствующей потери электролитов (кома, дисфагия, лихорадка, тиреотоксикоз), а также в комплексной терапии у пожилых и/или апатичных пациентов, которые сами не могут в достаточных количествах принимать воду внутрь.

AN! Впервые инфузия раствора поваренной соли была проведена английским врачом Джеймсом Латта в 1832 году больному холерой, знаменитый 0,9% раствор натрия хлорида в 1881 году впервые применил Альберт Ландерер, а раствор глюкозы применяют с 1915 года.

Таким образом, врач СМП должен помнить, что 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы, как любые другие лекарственные препараты, должны применяться только по определенным показаниям.

ПОКАЗАНИЯ для введения 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы:

1.В качестве растворителя для инфузионного введения лекарственных веществ (дигоксин, дофамин, магния сульфат, нитроглицерин, норадреналин, урапидил, эуфиллин и др.).

2.Анафилактический шок.

359

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

360

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

3.Отравления гепатотоксичными веществами (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.).

4.Отравления ядом змей.

5.Тиреотоксический криз, тиреотоксическая кома.

6.Тяжелые гестозы (5% раствор глюкозы в комплексной

терапии для профилактики и лечения острой почечной недостаточности).

7.Алкогольный кетоацидоз (5% раствор глюкозы).

8.Диабетическая кома (только 0,9% раствор натрия хло-

рида).

9.СЛР (только 0,9% раствор натрия хлорида с целью сохранения венозного доступа, так как в условиях гипоксии глюкоза увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей).

10.Тепловое напряжение (тепловая судорога, тепловой

обморок), тепловой удар (только 0,9% раствор натрия хлорида, так как указанные патологические состояния вызваны потерей воды и ионов натрия).

В остальных случаях для восполнения ОЦК за счет кристаллоидных растворов (например, при шоках) при возможно-

сти выбора оптимально применять сбалансированные растворы (например, раствор Рингера и его модификации). Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех ферментативных реакциях, протекающих в организме человека. Указанные растворы по составу приближены к электролитному составу плазмы крови (кроме того, раствор Рингера-лактат и раствор Рингера-ацетат обладают слабо выраженными щелочными свойствами), поэтому составляют основу большинства схем инфузионной терапии.

ГЛЮКОЗА

Форма выпуска: 40% раствор в ампулах по 10 мл. ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ:

1. Гипогликемические состояния (при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, голодании, тяжелой физической

нагрузке, отравлении сахароснижающими препаратами и т.д.): первое введение 40% 60 мл, при сохранении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% раствора.

AN! При гипогликемии вследствие алкогольной интоксикации перед введением глюкозы внутривенно вводят тиамина хлорида (вит. В1) 5% 2 мл с целью предупреждения энцефалопатии Вернике.

2. Острые отравления:

—крепкими кислотами (азотная, серная, соляная, уксусная) до 100 мл 40% раствора;

—угарным газом до 100 мл 40% раствора + витамин С 5% 20–30 мл;

—ацетоном до 40 мл 40% раствора.

NB! 40% раствор глюкозы вводится только внутривенно, при этом оказывает сильное раздражающее действие на внутреннюю оболочку вен, для предупреждения развития флебита, препарат нужно вводить в крупную вену через иглу большого диаметра.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: тромбофлебит. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: исходная гипергликемия у

больных сахарным диабетом, острый период ЧМТ.

НАТРИЯ ХЛОРИДА РАСТВОР СЛОЖНЫЙ

Коммерческое название: раствор Рингера. Форма выпуска: раствор во флаконах по 500 мл.

В 1882 году (через год после применения 0,9% раствора натрия хлорида А. Ландерером) английский фармаколог, профессор клинической медицины Сидней Рингер (1834–1910), предложил пропись раствора, названного позже в его честь: 8,6 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г кальция хлорида.

Раствор Рингера имеет несколько модификаций: раствор Рингера-лактат, раствор Рингера-ацетат, раствор Рингера-Локка.

361

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

362

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

РАСТВОР РИНГЕРА-ЛАКТАТ

Коммерческие названия: раствор Хартмана, лактасол. Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл.

Состав: калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид

+натрия лактат.

В1932 году американский педиатр Алексис Хартман (1898–1964) одним из первых обратил внимание, что у детей с сахарным диабетом введение раствора Рингера приводит к усугублению нарушений КЩР и предложил включать в состав инфузионных растворов молочнокислый натрий для коррекции метаболического ацидоза.

РАСТВОР РИНГЕРА-АЦЕТАТ

Коммерческое название: квинтасоль.

Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл.

Состав: калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия ацетат.

РАСТВОР РИНГЕРА-ЛОККА

Форма выпуска: раствор во флаконах по 400 мл. Раствор Рингера-Локка является усовершенствованием рас-

твора Рингера английским физиологом Ф. Локком (1871–1949) за счет добавления 0,2 г натрия гидрокарбоната и 1 г глюкозы.

Всвязи с наличием в растворе Рингера-Локка глюкозы и гидрокарбоната этот препарат не применяется для растворения и введения других лекарственных средств.

ПОКАЗАНИЯ (для раствора Рингера и его модификаций): 1. Выраженная дегидратация (острые кишечные инфек-

ции, диарея и/или рвота различной этиологии, диабетическая кома, тепловое напряжение, тепловой удар и др.).

2. Комплексная терапия шоковых состояний, перитонита, острой кишечной непроходимости, отравлений.

3. Тяжелые ожоги.

Втечение суток может вводиться 2–3 л. Средняя скорость инфузии 60 кап/мин (2,5 мл/кг/час), при необходимости возможно струйное введение.

NB! Модификации раствора Рингера (раствор Рингера-лактат, раствор Рингера-ацетат, раствор Рингера-Локка) — наиболее сбалансированные и приближенные по электролитному составу и осмолярности к плазме крови инфузионные растворы со слабо выраженными щелочными свойствами (за счет наличия лактата, ацетата или натрия гидрокарбоната соответственно). Указанные растворы быстро восстанавливают водно-солевой баланс, уменьшают ацидоз, улучшают текучесть крови, обладают дезинтоксикационным действием, повышают эффективность противошоковых мероприятий.

В настоящее время выявлен ряд преимуществ у инфузионных препаратов, содержащих ацетат, перед препаратами, содержащими лактат: скорость метаболизма ацетата выше, поэтому ощелачивающий эффект наступает быстрее; препараты, содержащие лактат, противопоказаны больным сахарным диабетом (есть вероятность развития лактацидоза) и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: отек легких, отек-набухание головного мозга, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность.

МЕГЛЮМИНА НАТРИЯ СУКЦИНАТ

Коммерческое название: реамберин.

Форма выпуска: 1,5% раствор в бутылках по 200 и 400 мл или в полимерных контейнерах по 250–500 мл.

Сбалансированный полиионный раствор, содержащий: меглюмина натрия сукцинат (производное янтарной кислоты), натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, натрия гидроксид. Основным действующим веществом является меглюмина натрия сукцинат, который восстанавливает энергетический потенциал клеток и снижает образование свободных радикалов.

AN! Окисление янтарной кислоты (сукцината) в цикле лимонной кислоты (цикл трикарбоновых кислот или цикл Кребса — система биохимических реакций, в результате которых организм получает 80% энергии) сопровождается синтезом самого боль-

363

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

364

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

шого количества энергии (в виде АТФ). При возрастании нагрузки на любую из систем организма поддержание ее работы обеспечивается преимущественно за счет окисления янтарной кислоты. Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма.

«За открытие цикла лимонной кислоты» немецкий биохимик Ганс Кребс (1900–1981) в 1953 году был удостоен Нобелевской премии.

Основные эффекты Реамберина — антигипоксический и антиоксидантный, другие эффекты (антиишемический, мембранопротекторный, дезинтоксикационный) являются по отношению к ним вторичными.

AN! В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется препарат для инфузий ремаксол, который кроме меглюмина натрия сукцината и электролитов содержит рибоксин, метионин, никотинамид. В связи с этим, он является сбалансированным полиионным раствором, обладающим гепатопротекторным действием. Основными показаниями для применения ремаксола являются острые и хронические токсические повреждения печени.

ДОСТОИНСТВА:

—очень большая широта терапевтического действия (токсичность реамберина не определяется даже при превышении средней суточной дозы в 10 и более раз);

—обладает собственным антиишемическим эффектом (реамберин не содержит ионов кальция, так как известно, что восстановление кровотока после перенесенной ишемии происходит более успешно при отсутствии в составе инфузионной программы кальцийсодержащих препаратов);

—является идеальной инфузионной средой для многих лекарственных препаратов.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Острые интоксикации различной этиологии (отравления нейротропными веществами, отравления угарным газом, тяжелые формы гриппа, перитонит, острый панкреатит, тяжелые формы острого гепатита, сепсис и др.).

2.Шоки различной этиологии (геморрагический, септический, ожоговый, дегидратационный).

3.Декомпенсированный сахарный диабет (кетоацидоз).

4.Рвота беременных тяжелой степени.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 400–1200 мл внутривенно капельно со скоростью 90 кап/мин.

Реамберин можно применять у детей с 1 года жизни из расчета 10 мл/кг/сут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: при быстром внутривенном введении возможно чувство жара и покраснение верхней части груди.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: индивидуальная непереносимость, отек-набухание головного мозга, выраженные нарушения функции почек, беременность, период лактации.

АЦЕСОЛЬ

Форма выпуска: раствор во флаконах по 200 и 400 мл. В 1 литре раствора содержится: натрия хлорид 5 г + ка-

лия хлорид 1 г + натрия ацетат 2 г.

Несмотря на простоту состава, ацесоль эффективно восстанавливает ОЦК, улучшает капиллярный кровоток, функцию сердца и почек; обладает дезинтоксикационным действием, натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и гипоксии (при жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы, странгуляционной асфиксии, дегидратации и др.).

ПОКАЗАНИЯ:

1.Дегидратационный шок и выраженная дегидратация при кишечных инфекциях.

2.Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

365

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

366

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: вводят внутривенно (струйно

или капельно) в количестве, необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: возможно развитие гиперкалиемии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: отечный синдром, выраженное нарушение функции почек.

Коллоидные растворы

Первым коллоидным раствором для инфузий был раствор желатины, который в 1915 году применил J. Hogan для лечения тяжелой кровопотери.

ДОСТОИНСТВА:

—коллоидные растворы обладают выраженным гемодинамическим и противошоковым действием;

—в отличие от кристаллоидов большинство коллоидных растворов медленнее покидают сосудистое русло, поэтому способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

К коллоидным растворам, которые применяют на этапе СМП, относят:

—растворы на основе декстранов;

—растворы на основе ГЭК.

Молекулы коллоидов весьма велики, поэтому не могут проникать через сосудистую стенку, благодаря чему длительное время (6–24 часа и более) не покидают сосудистое русло, обеспечивая повышенное онкотическое давление плазмы крови и поддержание ОЦК. Указанное свойство коллоидных растворов определяет главное показание к их применению — массивная острая кровопотеря.

Производные декстрана

Декстраны — это полисахариды, вырабатываемые некоторыми видами бактерий.

В зависимости от молекулярной массы различают:

—низкомолекулярные декстраны — декстран-40 (реополиглюкин);

—среднемолекулярные декстраны — декстран-60 (полиглюкин).

НЕДОСТАТКИ ДЕКСТРАНОВ:

—декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза (оно тем выше, чем выше доза и молекулярная масса препарата): обладая обволакивающим эффектом, декстраны блокируют агрегацию тромбоцитов; тем самым увеличивают длительность кровотечения и объем кровопотери; одновременно с этим декстраны увеличивают агрегацию эритроцитов, что усугубляет тканевую гипоксию;

—в связи с тем, что декстраны являются препаратами микробного происхождения, при их применении в 0,1% случаев могут развиваться аллергические реакции, иногда реакции

возникают уже после введения 5–10 капель препарата и протекают очень тяжело1. В связи с этим перед каждым применением необходимо проведение биологической пробы: вводят 5–10 капель внутривенно и делают перерыв на 3 минуты, затем еще 30 капель внутривенно — снова перерыв на 3 минуты при отсутствии стеснения в груди, затруднения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (даже в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!);

—в организме человека нет систем разрушения этих препаратов;

—ухудшают функцию почек;

—повышают проницаемость капилляров;

—эти препараты могут затруднять определение группы крови, поэтому доза декстранов на догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл.

1 Данилов И.П. Трансфузионная терапия в клинике внутренних болезней / И.П. Данилов. Минск: Беларусь, 1975. 303 с.

367

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

368

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ДЕКСТРАН-60

Коммерческое название: полиглюкин.

Форма выпуска: 6% раствор декстрана во флаконах по 200 или 400 мл.

ДОСТОИНСТВА:

— молекулярная масса полиглюкина соответствует молекулярной массе альбумина плазмы крови;

—по противошоковому действию полиглюкин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счет привлечения в сосуды тканевой жидкости);

—при быстром внутривенном введении повышает сосудистый тонус, снижает риск развития ДВС-синдрома;

—противошоковое действие полиглюкина 5–7 часов (но

вкрови препарат сохраняется до 7 суток).

НЕДОСТАТОК: введение полиглюкина в большом объеме может спровоцировать «декстрановый синдром» — повышение агрегации всех форменных элементов крови и углубление нарушений микроциркуляции, что ухудшает перфузию тканей и вызывает тяжелое повреждение легких, почек

идругих внутренних органов. ПОКАЗАНИЯ:

1.Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного

идегидратационного).

2.Острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перитоните).

3.Профилактика ДВС-синдрома.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в зависимости от клинической ситуации внутривенно капельно или струйно.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, почечная недостаточность, ХСН, склонность к резко выраженным аллергическим реакциям.

ДЕКСТРАН-40

Коммерческое название: реополиглюкин.