4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

бронхиальная астма (при внутривенном введении возникает риск развития бронхоспазма), возраст до 6 лет (относительное противопоказание).

ЦИНКА БИСВИНИЛИМИДАЗОЛА ДИАЦЕТАТ

Коммерческое название: ацизол.

Форма выпуска: 6% раствор в ампулах по 1 мл.

Ацизол — антидот угарного газа. Комплексное цинкорганическое соединение, восполняет дефицит цинка в организме (при отравлении угарным газом дефицит цинка приводит к нарушению функции около 200 ферментов организма человека).

Препарат воздействует на два патогенетических звена токсического воздействия угарного газа:

—блокирует образование карбоксигемоглобина;

—снижает потребность организма в кислороде, тем самым способствует повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода: головного мозга, миокарда, печени и др.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Отравление угарным газом.

2. Отравление другими токсическими продуктами, вызывающими тканевую гипоксию.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 6% 1 мл внутримышечно. Ацизол необходимо ввести как можно в более ранний

срок после отравления (сразу после извлечения пострадавшего из зоны пожара, загазованного помещения) вне зависимости от тяжести отравления. При необходимости (продолжающееся воздействие задымления) повторное введение ацизола допускается через 1 час после первого. Максимальная суточная доза для взрослого составляет 240 мг (4 ампулы по 1 мл 6% раствора).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: болезненность при введении, при передозировке — металлический привкус во рту, головная боль, головокружение, тошнота, снижение АД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: индивидуальная непереносимость.

349

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА И АНТИДОТЫ

350

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ГАЛАНТАМИН

Коммерческое название: нивалин.

Форма выпуска: 0,5%, 0,25% раствор в ампулах по 1 мл (2,5 мг/мл, 5 мг/мл)

Галантамин синтезирован советским фармакологом М.Д. Машковским в 1951 году.

Обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы. Облегчает проведение нервных импульсов в области нервно-мышечных синапсов; усиливает процессы возбуждения в рефлекторных зонах спинного и головного мозга. Повышает тонус гладкой и скелетной мускулатуры, секрецию пищеварительных и потовых желез.

ПОКАЗАНИЯ: отравления холиноблокирующими лекарственными средствами:

—атропин и его производные;

—отравления мухомором (при клинической картине отравления мускаридином — грибным атропином);

—противопаркинсонические препараты (циклодол и др.);

—антигистаминные препараты (димедрол и др.);

—трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1–2 мл 0,25% раствора вну-

тривенно или внутримышечно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, снижение АД, брадикардия, бронхоспазм; в тяжелых случаях — судороги, кома.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: бронхиальная астма, брадикардия, AV-блокада.

КАРБОКСИМ

Коммерческое название: карбоксим.

Форма выпуска: 15% раствор в ампулах по 1 мл. Карбоксим был синтезирован в Институте токсикологии

Минздрава России.

ДОСТОИНСТВО: карбоксим является наиболее эффективным реактиватором холинэстеразы, обладает выражен-

ным антидотным эффектом при лечении отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС).

ПОКАЗАНИЕ: отравление ФОС.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: 15% 1 мл внутримышечно. Карбоксим вводят через 1–2 часа после введения лечеб-

ного антидота (атропина) при отравлениях ФОС. ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ при использовании среднетера-

певтической дозы не развивается.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ при наличии признаков отравления ФОС нет.

НАТРИЯ ТИОСУЛЬФАТ

Форма выпуска: 30% раствор в ампулах по 10 мл. Антидот тиоловых ядов. Тиоловые яды блокируют ти-

оловые группы ферментных белков и вызывают нарушения различных биохимических процессов.

ДОСТОИНСТВО: один из самых безопасных антидотов. НЕДОСТАТОК: связывает не только яды, вызвавшие от-

равление, но и металлы, входящие в состав ферментов человеческого организма.

ПОКАЗАНИЕ: острые отравления:

—солями тяжелых металлов (это более 40 соединений меди, мышьяка, ртути, хрома, висмута, сурьмы, никеля, цинка, кобальта, менее активен при отравлении свинцом), сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами (уменьшает кардиотоксический эффект этих препаратов), дихлорэтаном (хлорэтилом), отравления алкоголем и алкогольный делирий (активно и необратимо связывает ацетальдегид — продукт окисления этанола, который является одной из причин абстинентного синдрома и развития алкогольного делирия). С этими веществами натрия тиосульфат образует нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой;

—синильной кислотой и ее солями (образуются менее ядовитые роданистые соединения);

—солями йода и брома.

351

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА И АНТИДОТЫ

352

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно медленно по 5–10 мл 30% раствора, при отравлении синильной кислотой и ее солями до 50 мл 30% раствора.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции, при быстром введении — чувство жара, тошнота, рвота.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (относительные): гиперчувствительность, беременность, лактация.

НАЛОКСОН

Форма выпуска: 0,04% раствор в ампулах по 1 мл. Налоксон — химически модифицированная форма морфи-

на, устраняет эффекты опиоидных препаратов (морфин, героин, метадон и др.) на систему дыхания и кровообращения.

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1. Отравление опиатами при развитии угнетения дыхания, комы или клинической смерти: 0,04% 1–2 мл внутривенно каждые 2–3 минуты до восстановления эффективного самостоятельного дыхания. Для этого при отравлении естественными опиатами может потребоваться введение до 10 мл налоксона, при отравлении синтетическими производными (например, пентазоцином) — до 30 мл.

AN! На этапе СМП не следует стремиться к восстановлению сознания у всех лиц с отравлениями опиатами. Если пациент находился в наркотической коме несколько часов, нельзя ожидать быстрого восстановления сознания после введения налоксона в связи с высокой вероятностью развития у него отека головного мозга за счет длительной тяжелой гипоксии. Таким пациентам абсолютно достаточно введения такой дозы налоксона, которая обеспечит восстановление адекватного самостоятельного дыхания.

2.Отравление клонидином (клофелин): 0,04% 2 мл внутривенно (в комплексном лечении).

3.Алкогольная кома: 0,04% 2 мл внутривенно (в комплексном лечении).

4.Септический шок: 0,04% 2 мл внутривенно (в комплексном лечении).

5.Кома неясной этиологии: 0,04% 1 мл внутривенно (с целью дифференциальной диагностики: отсутствие положительной реакции на налоксон свидетельствует об отравлении другим ядом нейротропного действия либо о нетоксикологической причине комы).

Начало эффекта (восстановление дыхания) при внутривенном введении налоксона наступает через 1–2 минуты, продолжительность действия от 30 минут до 3–4 часов (в зависимости от введенной дозы).

При невозможности введения налоксона внутривенно (например, у инъекционных наркоманов), его можно ввести

вкорень языка.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции; при быстром внутривенном введении больших доз налоксона — дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, развитие тяжелого абстинентного синдрома сразу после выхода из комы. Если больной долго находился в состоянии гипоксической комы вследствие длительной гипоксии, возможно развитие отека легких, который протекает несколько десятков минут, самостоятельно купируется по мере уменьшения гипоксии и не требует активных мер. Чаще всего достаточно усадить пациента с опущенными ногами и провести ингаляцию кислорода, при значительном повышении АД ввести фуросемид 1% 2–4 мл внутривенно.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: индивидуальная непереносимость.

ФЛУМАЗЕМИЛ

Коммерческое название: анексат.

Форма выпуска: 0,01% раствор в ампулах по 5 мл (0,1 мг/мл). Флумазенил блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет эффекты транквилизаторов при их передозиров-

353

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА И АНТИДОТЫ

354

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ке — нейтрализует снотворно-седативное действие, способствует восстановлению дыхания и сознания.

ПОКАЗАНИЕ: кома при отравлениях транквилизаторами (диазепам, нитразепам, мезапам, феназепам и др.).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 0,01% раствор разводят в 0,9% растворе натрия хлорида, вводят внутривенно по 1 мл (в расчете на флумазенил) в 1 минуту до восстановления сознания или общей дозы флумазенила 10 мл (1 мг).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: судороги. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ (относительное): эпилепсия.

Диуретики

Диуретики (от греч. diuretikos — выделять мочу) — препараты, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

ФУРОСЕМИД

Коммерческое название: лазикс.

Форма выпуска: 1% раствор в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). ДОСТОИНСТВО: мощный и эффективный петлевой диу-

ретик быстрого действия, лидер в лечении отечного синдрома (препарат увеличивает объем мочи, снижая реабсорбцию ионов натрия и хлора).

НЕДОСТАТКИ:

—вызывает электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия);

—введение больших доз может вызывать гиповолемию с вероятным развитием сосудистого коллапса;

—вызывает гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости и повторному повышению АД после применения препарата;

— при частом применении вызывает сухость во рту и чувство жажды, а значит, у больных возникает желание больше пить воду.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Сердечная астма и кардиогенный отек легких (это основные показания для применения петлевых диуретиков).

Отек легких на фоне преэклампсии и эклампсии — единственное показание для введения фуросемида при беременности!

AN! Фуросемид — препарат, требующий аккуратного и правильного применения! В настоящее время в критических ситуациях в неотложной кардиологии рекомендуют длительное (иногда 24-часовое с помощью инфузомата) внутривенное введение фуросемида как альтернатива увеличения однократной дозы, что позволяет избежать серьезных нежелательных эффектов.

2.Массивные отеки при ХСН, ХПН, циррозе печени.

3.Истинное утопление.

4.Странгуляционная асфиксия.

5.Острые отравления (при проведении форсированного диуреза).

AN! Как препарат выбора для снижения АД при гипертонических кризах фуросемид не используется — более чем у 80% пациентов нет прямых показаний для его введения, у большинства больных с гипертоническим кризом не только нет задержки жидкости, но имеется снижение ОЦК («передиурез от давления»). Введение фуросемида на этом фоне еще больше снижает ОЦК, выводит калий и приводит к осложнениям:

—«рикошетные» гипертонические кризы — повторное повышение АД через несколько часов;

—постдиуретические боли в области сердца через 12–24 часа после обильного диуреза вследствие алкалоза и дефицита калия.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: средняя однократная доза — 0,5 мг/кг (т.е. пациенту весом 80 кг вводят 1% раствор 4 мл).

355

ДИУРЕТИКИ

356

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

В экстренных ситуациях препарат вводят внутривенно не быстрее чем 1 мл/мин.

Начало эффекта при внутривенном введении через 3–5 минут, максимальный эффект через 20–60 минут, продолжительность до 2 часов.

При лечении сердечной астмы или кардиогенного отека

легких фуросемид применяют из расчета 1 мг/кг веса, эту дозу вводят в два этапа (режим малых доз, который гаран-

тирует сочетание мочегонного эффекта и вазодилатацию). Например, больному весом 80 кг 1% раствор 8 мл вводят внутривенно по 4 мл с интервалом 20 минут.

AN! Важно помнить: если сердечная астма и отек легких развились на фоне ИМ, то основу лечения составляют морфин, нитропрепараты (нитроглицерин, изосорбида динитрат), антикоагулянты (гепарин, эноксапарин натрия), кислород. Внутривенное введение фуросемида используют только при недостаточном эффекте от проводимой терапии, так как фуросемид вызывает гипокалиемию, что при ИМ нежелательно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: вследствие усиленного диуреза — снижение АД до коллапса, головокружение, мышечная слабость, жажда, сонливость, депрессия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипокалиемия, острый гломерулонефрит, анурия (при острой почечная недостаточности или терминальной стадии ХПН), печеночная кома, лактация, беременность (при гестозах, несмотря на наличие выраженного отечного синдрома, введение диуретиков противопоказано).

Инфузионные средства

Инфузионные средства (от лат. infusion — вливание, therapeia — лечение) — лекарственные препараты, применяемые для инфузионной терапии.

Проведение инфузионной терапии преследует семь основных целей:

—восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии;

—дезинтоксикация;

—ликвидация нарушений обмена веществ;

—восстановление КЩР и водно-электролитного баланса;

—улучшение микроциркуляции и перфузии тканей;

—улучшение реологических и коагуляционных свойств

крови;

—обеспечение доставки лекарственных средств к патологическому очагу.

NB! Оптимально, чтобы раствор во время проведения инфузии имел температуру 36–38°С.

Классификация инфузионных средств, применяемых на этапе СМП

I. Кристаллоиды (регуляторы водно-солевого и кислот- но-щелочного состояния).

В сухом виде эти вещества имеют кристаллическую структуру: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера (и его модификации), ацесоль, реамберин.

II. Коллоиды (гемодинамические кровезаменители):

—декстраны: декстран-60 (полиглюкин), декстран-40 (реополиглюкин);

—растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): рефортан, инфукол и др.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы позволяют восполнять дефицит воды и электролитов в организме, корректировать КЩР. Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидных, быстро покидают сосудистое русло.

357

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

358

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

Для правильного понимания показаний применения всего многообразия кристаллоидных растворов удобна классификация немецкого профессора Вольфганга Хартига, предложенная им в 1982 году. Согласно этой классификации все кристаллоидные растворы делят на две группы: базисные и корригирующие.

Базисные — растворы, используемые для восполнения жидкости и электролитов (ацесоль, раствор Рингера и его модификации, реамберин). Базисные растворы можно применять на этапе СМП и раннем госпитальном этапе «вслепую», т.е. без предварительного определения комплекса показателей КЩР и водно-электролитного баланса.

Корригирующие — растворы, используемые для целенаправленной коррекции грубых нарушений КЩР и водноэлектролитного баланса (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор калия и магния аспарагината).

NB! Лучшими из базисных кристаллоидных растворов являются многокомпонентные растворы с добавлением ощелачивающих сред (которые в процессе метаболизма образуют гидрокарбонат, пополняя буферную емкость крови: раствор Рингера-лактат cодержит лактат, раствор Рингера-ацетат содержит ацетат) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (реамберин, стерофундин, мафусол).

НАТРИЯ ХЛОРИД

Форма выпуска: 0,9% раствор во флаконах по 200 и 400 мл. НЕДОСТАТКИ:

—быстро покидает сосудистое русло (через 1 час после введения в сосудах остается менее 50% введенного раствора), для восполнения 1 объема крови требуется до 5 объемов 0,9% раствора натрия хлорида;

—0,9% раствор натрия хлорида не является «физиологическим», так как содержит только ионы натрия и хлора, концентрация которых к тому же несколько превышает физиологические;