4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

С целью внутривенного введения клонидин разводят в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят не быстрее, чем за 10 минут. При внутривенном введении начало эффекта через 3–5 минут, максимальный эффект через 15–20 минут, продолжительность действия до 4–8 часов.

При внутримышечном введении начало эффекта через 10–30 минут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: ортостатическая гипотония (для ее профилактики — соблюдение постельного режима в течение двух часов после введения препарата), брадикардия,

головокружение, сухость во рту, запоры, депрессия (депрессия является противопоказанием к систематическому при-

менению клонидина).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность, тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, СССУ, алкогольное опьянение (клонидин усиливает угнетающее действие алкоголя на ЦНС).

МОКСОНИДИН

Коммерческие названия: моксонитекс, физиотенз. Форма выпуска: таблетки по 0,0004 (0,4 мг). Гипотензивный препарат центрального действия, селек-

тивный стимулятор имидазолиновых рецепторов, подавляет высвобождение норадреналина.

ДОСТОИНСТВА:

—не имеет выраженного седативного эффекта;

—не вызывает синдрома отмены;

—не имеет «эффекта первой дозы»;

—один из самых доступных, эффективных и безопасных гипотензивных препаратов;

—не противопоказан при сахарном диабете, ХОБЛ, заболеваниях почек;

—может комбинироваться с любыми гипотензивными препаратами, применяемыми на этапе СМП.

ПОКАЗАНИЯ: неосложненные гипертонические кризы.

339

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

340

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: сублингвально 1 табл. (0,4 мг) однократно.

Начало эффекта через 10–20 минут после сублингвального приема.

Продолжительность действия более 12 часов. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: вялость, сонливость, голово-

кружение, чувство жара, сухость во рту. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: отек Квинке в анамнезе, СССУ,

выраженная брадикардия, ОКС, тяжелая ХСН, депрессия, глаукома, беременность, лактация, возраст до 16 лет.

Глюкокортикостероиды

Терапия — это не пуля, поражающая мишень, терапия — это осколочный снаряд, бьющий по площади.

Е.М. Тареев

Гормоны — химические вещества, выделяемые эндокринными железами непосредственно в кровь и оказывающие сложное и многогранное влияние либо на организм в целом, либо на определенные органы и ткани-мишени.

Первым эффективным гормональным препаратом был экстракт щитовидной железы овцы, примененный в 1891 году английским врачом Г. Марри для лечения микседемы.

Термин «гормон» (от греч. hormao — побуждать, приводить в движение) стали использовать английские физиологи Уильям Бейлис (1860–1924) и Эрнест Старлинг (1866–1927) с 1902 года (после открытия ими вещества «секретин», участвующего в регуляции деятельности поджелудочной железы) для обозначения веществ, управляющих функциями других органов.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) — группа стероидных гормонов коры надпочечников. Термин «глюкокортикостероид» подчеркивает способность этих гормонов стимулировать отложение гликогена в печени и глюконеогенез.

AN! В 1937 году швейцарский химик Тадеуш Рейхштейн (1897–1996) выделил из надпочечников гидрокортизон. В 1948 году из желчных кислот был получен кортизон. Впервые впечатляющий эффект ГКС был отмечен в 1948 году при лечении кортизоном больных ревматоидным артритом. В 1950 году Тадеуш Рейхштейн, американский врач Филипп Хенч и американский биохимик Эдвард Кендалл получили Нобелевскую премию «За открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».

Одним из первых, кто получал лечение кортизоном, был известный французский живописец Рауль Дюфи (1877–1953). К тому времени он был инвалидом в связи с полиартритом и не мог держать в руках кисть. Однако после лечения кортизоном он смог снова взять в руку кисть. В знак благодарности одну из своих картин, на которой изображены цветы, Дюфи назвал «La Cortizone».

1.Широкий физиологический спектр системных ГКС, участие во всех видах обмена и множестве физиологических процессов делает эти препараты универсальными средствами

исегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе ГКС не были бы показаны.

2.ГКС-терапия чаще всего является симптоматической, в лучшем случае патогенетической и никогда этиотропной.

3.Гидрокортизон — наиболее активный естественный ГКС. Важно, что биологической активностью обладают только гормоны, которые не связаны с белками плазмы. Синтетические ГКС связываются с белками плазмы на 60% (естественные на 94%), поэтому синтетические ГКС обладают большей активностью и вместе с тем более высоким риском нежелательных эффектов.

4.Все желаемые эффекты ГКС достигаются дозами, значительно превышающими физиологические (например, физиологическая доза преднизолона составляет 10–15 мг).

5.При использовании ГКС проявляются все присущие им эффекты, многие из которых являются побочными и формируют осложнения.

341

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

342

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

6.ГКС-терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения.

7.Терапевтическая эффективность ГКС возрастает при увеличении дозы препарата, но при этом в равной степени возрастает частота и выраженность осложнений.

8.Эффекты ГКС обусловлены изменением синтеза белков в клетках-мишенях, поэтому рассчитывать на немедленный эффект ГКС нельзя.

9.ГКС на этапе СМП должны применяться только по жизненным показаниям, когда они удлиняют или спасают жизнь пациента.

ПОКАЗАНИЯ:

1.Шок. В первую очередь травматический и анафилактический.

При гиповолемических (геморрагический, ожоговый) и перераспределительных (септический) шоках ГКС применяют только в тех случаях, когда не удается стабилизировать АД инфузионной терапией.

Возможно применение ГКС при кардиогенном шоке на фоне миокардита. При кардиогенном шоке на фоне ИМ ГКС не показаны, современные методы лечения кардиогенного шока на фоне ИМ более безопасны.

Применение ГКС при дегидратационном шоке не обосновано.

AN! Введение ГКС при КШ применялось в 60-70-х годах ХХ века. Это применение основывалось на положительных результатах ГКС терапии при других видов шока, а также кардиогенного шока в эксперименте. Однако опыт лечения больных ИМ с КШ не подтвердил эти результаты.

2. Тяжелый бронхообструктивный синдром: обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от бронхолитиков короткого действия), онкологические заболевания легких, тяжелая пневмония.

3.Тяжелые аллергические реакции: генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм, синдром Лайелла, синдром Сти- венса-Джонса.

4.Ожоги дыхательных путей раздражающими и прижигающими веществами.

5.Отек-набухание головного мозга при различных патологических состояниях.

6.Отек спинного мозга при травмах позвоночника.

7.Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность.

8.Тиреотоксический криз.

9.Отравления ядом змей.

10.Острый респираторный дистресс-синдром.

AN! Применение ГКС для коррекции артериальной гипотензии ошибочно, так как ГКС не имеют избирательного действия. Нередко можно видеть пациентов, например, с бронхиальной астмой, у которых введение ГКС вызывает быстрое и выраженное улучшение. Это можно объяснить тем, что 30% всех людей являются плацебо-реакторами — они готовы получить облегчение. Факт оказания медицинской помощи, поведение и личность врача оказывают мощное психотерапевтическое воздействие, эффективность которого достигает 50–80% по сравнению с настоящими лекарствами. Нередко такая психотерапия оказывается важнейшей1!

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ (для всех ГКС): клинически значимые и неизбежные побочные и токсические эффекты ГКС развиваются при использовании высших доз препарата более 1 недели: бессонница, эмоциональная лабильность, повышенный аппетит и/или прибавка в весе, артериальная

1 Джанашия П.Х. Неотложная кардиология / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, С.В. Олишевко. М.: Издательство БИНОМ, 2006. 296 с.

343

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

344

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

гипертензия, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (для всех ГКС): обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; язвенное гастро-дуоденальное кровотечение; сахарный диабет; беременность; тяжелый инфекционный процесс, «не прикрытый» антибиотиками (в первую очередь — туберкулез, пиелонефрит); генерализованные микозы, герпетические заболевания; тромбофлебит, психические заболевания.

АБСОЛЮТНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: повышенная чувствительность к препарату. Других абсолютных противопоказаний к ГКС в случае их кратковременного применения по жизненным показаниям нет!

В условиях СМП используют три препарата этой группы, при этом каждый препарат имеет свои фармакологические особенности и определенные показания к применению.

ГИДРОКОРТИЗОН

Форма выпуска: порошок для инъекционных растворов во флаконах по 125 мг.

ДОСТОИНСТВА:

—быстродействующий водорастворимый ГКС;

—гидрокортизон является метаболитом естественного глюкокортикостероида кортизола (все остальные препараты являются полусинтетическими);

—гидрокортизон является единственным ГКС, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам для постоянной заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточностью;

—сохраняет свою активность в условиях ацидоза, который всегда развивается при шоках и тяжелой гипоксии.

НЕДОСТАТКИ:

—среди всех ГКС гидрокортизон обладает самой низкой активностью;

—соотношение «эффективность/безопасность» является худшим;

—противопоказан больным аспириновой бронхиальной астмой.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Септический шок: 300 мг/сут внутривенно в 4 приема.

2.Острая надпочечниковая недостаточность, надпочечниковый криз (острая надпочечниковая недостаточность на фоне хронической).

3.Гипотиреоидная кома (в комплексной терапии).

4.Тиреотоксический криз: 125–250 мг внутривенно.

5.Острый респираторный дистресс-синдром (из расчета 300 мг/сут).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: внутривенно со скоростью 100 мг за 30 секунд.

При внутривенном введении начало эффекта через 30 минут, продолжительность действия 2–3 часа.

ПРЕДНИЗОЛОН

Форма выпуска: 2,5% или 3% раствор в ампулах по 1 мл (25 мг/мл или 30 мг/мл).

Преднизолон чаще всего применяется в клинической практике и рассматривается как эталонный препарат, дозы других ГКС используют в пересчете на преднизолон.

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1.Обострение бронхиальной астмы: среднетяжелое — 60 мг внутривенно, тяжелое — 90 мг внутривенно, жизнеугрожающее — 300 мг внутривенно.

2.Бронхообструктивный синдром при пневмонии или онкологических заболеваниях легких: 60–90 мг внутривенно.

3.Тяжелые аллергические реакции: при генерализованной крапивнице или отеке Квинке 60–90 мг внутривенно, при анафилактическом шоке 120 мг внутривенно.

4.Травматический или геморрагический шок: шок 2 или 3 стадии — внутривенно не менее 300 мг, шок 4 стадии — внутривенно из расчета до 30 мг/кг веса больного.

345

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1.Отек-набухание головного мозга при бактериальном менингите (16 мг внутривенно; дексаметазон вводят перед или одновременно с первой дозой антибактериального препарата).

2.Отек-набухание головного мозга при тепловом ударе (до 100 мг внутривенно).

3.Профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии у онкологических больных (20 мг внутривенно в сочетании с соответствующими дозами метоклопрамида; механизм противорвотного действия дексаметазона неизвестен).

4.Тиреотоксический криз (4 мг внутривенно; дексаметазон имеет преимущества перед остальными ГКС, так как достоверно уменьшает превращение Т4 в Т3 на периферии).

AN! Ранее дексаметазон применялся для лечения отека головного мозга при опухолях, ЧМТ, лучевой терапии. Но в настоящее время при этих состояниях дексаметазон рутинно не применяется. Не доказано, что дексаметазон проникает через гематоэнцефалический барьер. Положительный эффект дексаметазона при ЧМТ в том, что препарат может уменьшить ликворообразование на 50%. В связи выраженностью побочных эффектов дексаметазон не применяется для лечения приступов бронхиальной астмы.

Дексаметазон менее эффективен, чем другие ГКС, в лечении аллергических заболеваний, так как обладает меньшей иммуносупрессивной активностью.

Максимальный эффект после внутривенного введения обычно через 6–24 часа, у отдельных лиц через 12–48 часов и более. Продолжительность действия до 3 суток.

Дезинтоксикационные средства

и антидоты

АЦЕТИЛЦИСТЕИН

Коммерческое название: флуимуцил.

Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 3 мл (100 мг/амп).

347

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА И АНТИДОТЫ

348

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

Ацетилцистеин рассматривается как один из наиболее часто применяемых дезинтоксикационных препаратов. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клеток, где активирует синтез глютатиона. Глютатион — мощный антиоксидант и цитопротектор, участвующий в окислительно-восстанови- тельных процессах клеток, связывающий свободные радикалы и токсины. Кроме того, ацетилцистеин — высокоэффективный муколитик с антиоксидантными и антитоксическими свойствами. Ацетилцистеин разжижает мокроту, увеличивает ее объем и облегчает отделение.

ДОСТОИНСТВО: высокая безопасность (препарат является производным природной аминокислоты цистеина).

ПОКАЗАНИЯ:

1.Отравления гепатотоксичными веществами (парацетамол, дихлорэтан, бледная поганка и др.).

2.Заболевания легких с нарушением отхождения мокроты (бронхиты, пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, ХОБЛ и др.)

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ:

При острых отравлениях 900 мг (9 мл 10% раствора) ацетилцистеина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно в течение 15 минут.

При нарушениях отхождения мокроты 300 мг (3 мл 10% раствора) для взрослых или 150 мг (1,5 мл 10% раствора) для детей от 6 до 14 лет вводят внутривенно в течение 5 минут или внутримышечно (важно помнить, что муколитические свойства ацетилцистеина проявляются через 1–2 суток от начала применения).

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: аллергические реакции, бронхоспазм (у лиц, страдающих бронхиальной астмой), при быстром внутривенном введении — тошнота, рвота, головная боль.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиперчувствительность, варикозное расширение вен пищевода, легочное кровотечение,